淚小管塞栓結合人工淚液、普拉洛芬滴眼液治療中度及以上干眼患者主客觀癥狀評分的影響

宋麗娜，蔡永強，呂偉

中國人民解放軍第八十集團軍醫院眼科，山東濰坊 261021

干眼癥即指由于淚液蒸發過度、自身免疫疾病、年齡增長、體內激素改變、激光手術刺激、病毒感染等多種因素影響形成的主要以眼部不適為主要癥狀的淚液及眼球疾病[1]。隨著網絡技術的廣泛運用及工作方式的改變，人們用眼負擔明顯增加，干眼癥發生率也隨之顯著增高[2]。因淚液反應異常，干眼癥患者會出現淚膜不穩定、眼表組織病變等問題，隨著病情的發展，可演變為角膜混濁甚至失明[3]。人工淚液是干眼癥常用局部治療藥物，可有效緩解患者臨床癥狀，但停藥后，易出現病情復發，難以達到治愈效果[4]。普拉洛芬滴眼液是一種新型非甾體抗炎藥物，具有良好抗過敏及抗炎作用，可促進患者淚液內炎癥因子排出，減輕角膜損傷[5-6]。淚小管塞栓術是治療干眼癥常用方式之一，通過對局部淚液排出通道的封閉，提高眼表面自然淚液孫潤滑作用，從而減輕干眼癥狀[7]。為驗證于中度及以上干眼癥治療中淚小管塞栓聯合人工淚液和普拉洛芬滴眼液的運用價值，現對該院2019年9月—2020年9月收治的106例中度及以上干眼癥患者展開探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的106例中度及以上干眼癥患者為研究對象，依照電腦產生隨機分組法分成對照組、觀察兩組，各53例。對照組女29例（58眼），男24例（48眼）；年齡25～60歲，平均（39.47±3.62）歲；病程5～24個月，平均（16.31±2.39）個月。觀察組女28例（56眼），男25例（50眼）；年齡26～60歲，平均（39.49±3.64）歲；病程5～24月，平均（16.34±2.41）月。兩組以上數據比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究已經醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：①滿足干眼癥臨床診斷標準[8]，且為中度及以上干眼；②年齡18～74歲；精神正常，能良好配合研究；③患者和家屬了解且知情研究內容，自愿加入研究。排除標準：①淚點結構顯著異常、瞼外翻、淚囊炎、淚道阻塞、瞼緣炎等其他眼部疾病者；②研究前1周使用其他治療方案者；③合并全身感染、急性心腦血管疾病、器質性病變等與該研究無關研究疾病者；④對研究藥物過敏者；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥認知障礙或精神疾病者。

1.2 方法

對照組施以人工淚液與普拉洛芬滴眼液治療：人工淚液（國藥準字H20046681）1滴/次，4次/d；普拉洛芬滴眼液（注冊證號H20130682）1滴/次，3次/d。

觀察組予以淚小管塞栓配以人工淚液和普拉洛芬滴眼液治療：首先行淚小管塞栓治療：沖洗患者淚道，確保淚道通常，并在術前給予抗生素滴眼液及碘伏消毒。應用鹽酸奧布卡因滴眼液（國藥準字J20160094）進行表面麻醉，提醒患者朝顳側注射，以無菌棉簽輕壓其眼瞼，充分顯露淚小點；利用顯微鏡手術鑷夾取淚小管塞栓（500型R）一端，而后把另一端置入淚點，運用棉簽對眼瞼皮膚進行橫向牽拉，促使淚小管水平部與垂直部成為直線。以鑷子對栓子進行輕推，促使其抵達淚小管水平位置至端頭消失。瞬目正常條件下，3/4左右的淚液會經過下淚小管流出，故而在開展淚點栓塞時，應選取把下淚小點栓塞。兩組療效評估時間均為治療后3個月。

1.3 觀察指標

觀察兩組術后主觀癥狀評分、客觀指標、療效、淚液炎癥因子水平。①主觀癥狀評分[9]：詢問患者是否存在眼痛、干澀、異物感、畏光與流淚，按照4級評分法實施自我評分，其中0分為無，1分為輕微，2分為中度，3分為重度。②客觀指標：淚膜破裂時間（BUT）：囑咐患者擺正頭部，雙眼平視前方，常規瞬目待中位點與瞳孔對準后，提醒患者瞬目兩次，而后囑咐其維持睜眼動作一直到系統記錄出淚膜第1次破裂時間和位點。閉眼1 min后，再次進行測量，共測量3次，計算并留取平均值。角膜熒光素染色（FL）：把角膜劃分成4個象限，每象限分值范圍均為0～3分，0分為無染色，1分為≤30個點狀著色，2分為＞30個點狀著色但部分染色融合欠佳；3分發生角膜點狀著色融合、潰瘍與絲狀物等。淚液分泌試驗（Sit）：選用淚液濾紙，于首段約5 mm部位反折，之后放于患者下眼瞼中外段1/3交界眼瞼結膜處，囑其閉眼5 min左右，而后取出濾紙，觀察并記錄浸潤長度。眼紅指數：以眼表綜合分析儀，攝取外眼像，通過R-scan軟件分析，用黑白色區觀測血管及剩余結膜區百分比。③收集兩組治療前后淚液標本，以酶聯免疫吸附法，檢測淚液內白介素-18（IL-18）及白介素-1β（IL-1β）水平。④療效判定標準：經治療3個月后，主觀癥狀消退，Sit增加超過2 mm，BUT延長高于2 s為顯效；癥狀減輕，Sit增加1 mm，BUT延長1 mm為好轉；主觀癥狀、Sit、BUT較為治療前未發生較大改變或有惡化趨勢。治療總有效率=顯效占比率+好轉占比率。

1.4 統計方法

采用SPSS 24.0統計學軟件處理數據，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者主觀癥狀評分對比

兩組患者治療后眼痛、干澀、異物感、畏光、流淚等癥狀評分均低于治療前。兩組治療前眼痛、干澀、異物感、畏光、流淚癥狀評分比，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療后以上評分比，觀察組均較低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者主觀癥狀評分對比[（±s）,分]Table 1 Comparison of subjective symptom scores between the two groups of patients[（±s）,points]

表1 兩組患者主觀癥狀評分對比[（±s）,分]Table 1 Comparison of subjective symptom scores between the two groups of patients[（±s）,points]

注：與治療前對比，*P＜0.05；與對照組對比，#P＜0.05

組別對照組（n=53）觀察組（n=53）t值P值眼痛治療前 治療后干澀治療前 治療后1.98±0.45 2.03±0.49 0.547 0.585（0.96±0.28）*（0.84±0.15）*#2.750 0.007 2.38±0.43 2.41±0.47 0.343 0.732（1.12±0.25）*（0.97±0.23）*#3.215 0.002異物感治療前 治療后畏光治療前 治療后流淚治療前 治療后2.42±0.56 2.45±0.59 0.268 0.789（1.27±0.36）*（1.05±0.32）*#3.325 0.001 2.37±0.24 2.39±0.26 0.411 0.682（1.24±0.37）*（1.02±0.36）*#3.103 0.002 2.36±0.28 2.37±0.24 0.197 0.844（1.19±0.23）*（1.06±0.21）*#3.039 0.003

2.2 兩組患者客觀指標對比

兩組治療后BUT長于治療前，FL評分、眼紅指數低于治療前，Sit高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療前，兩組BUT、FL、Sit、眼紅指數比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組上述指標比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者客觀指標對比（±s）Table 2 Comparison of objective indicators between the two groups(±s)

表2 兩組患者客觀指標對比（±s）Table 2 Comparison of objective indicators between the two groups(±s)

注：與治療前對比，*P＜0.05；與對照組對比，#P＜0.05

組別BUT（s）治療前 治療后FL（分）治療前 治療后Sit（mm/5 min）治療前 治療后對照組（n=53）觀察組（n=53）t值P值3.15±0.53 3.12±0.49 0.303 0.763（8.25±1.73）*（9.52±2.19）*#3.313 0.001 8.03±2.16 8.01±2.14 0.048 0.962（6.18±1.39）*（5.37±1.24）*#3.166 0.002 3.18±1.02 3.15±1.03 0.151 0.881（5.75±1.34）*（6.58±1.49）*#3.015 0.003眼紅指數治療前 治療后2.04±0.58 2.01±0.54 0.276 0.783（1.38±0.37）*（1.19±0.28）*#2.981 0.004

2.3 兩組患者淚液炎性因子水平對比

兩組治療后IL-18、IL-1β水平均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療前，兩組以上指標水平比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組上述指標水平比，觀察組均較低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者淚液炎性因子水平對比[（±s）,ng/L]Table 3 Comparison of the levels of tear inflammatory factors between the two groups of patients[（±s）,ng/L]

表3 兩組患者淚液炎性因子水平對比[（±s）,ng/L]Table 3 Comparison of the levels of tear inflammatory factors between the two groups of patients[（±s）,ng/L]

注：與治療前對比，*P＜0.05；與對照組對比，#P＜0.05

組別IL-18治療前 治療后IL-1β治療前 治療后對照組（n=53）觀察組（n=53）t值P值154.89±22.35 154.93±22.37 0.009 0.993（44.52±14.57）*（37.31±10.25）*#2.946 0.004 172.16±45.87 172.23±45.93 0.008 0.994（39.75±8.23）*（34.82±8.96）*#2.950 0.004

2.4 兩組患者療效對比

較之對照組，觀察組治療總有效率較高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者療效對比[n(%)]Table 4 Comparison of the curative effect between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

干眼癥是在多種因素作用下造成淚液反應異常，形成眼表組織病變及淚膜欠穩定的眼球疾病[10]。長時間淚液蒸發過多或分泌量較少及排除系統障礙，體內淚液體積降低并滲透壓不斷增高，淚液生理環境隨之出現改變，促分裂原活化蛋白激酶長期在此種環境中，受到具有高滲透性的淚膜刺激，生成對干眼癥患者結膜上皮細胞及淚液具有刺激性核轉錄因子與其他激酶，此類分泌物促使炎性趨化因子與致炎因子的生成，從而導致患者出現燒灼、干熱、畏光等眼球與淚液疾病[11-12]。

目前，臨床尚無治療干眼癥的有效措施，多從抗炎、消除誘因及淚液成分替代療法等方面著手實施治療[13]。人工淚液是臨床常用的淚液成分替代療法之一，其主要由羥丙甲纖維素2910及右旋糖酐70等組成，具有保濕、潤滑作用，并能緩解干澀、燒熱及刺痛等眼部不適。但經實踐發現，基于干眼癥患者而言，人工淚液療程較長，且一些產品內存在防腐劑，長時間應用可對角膜上皮細胞產生影響，這導致其在臨床上應用存在一定限制。普拉洛芬屬于非甾體抗炎類藥物，通過阻止緩激肽生成、白細胞聚集，來避免血小板聚集，減輕局部炎癥，緩解疼痛及瘙癢，促進眼部微循環改善[14-15]。除此之外，該藥還可抑制組胺、腫瘤壞死因子、蛋白激酶等物質生成及釋放，發揮良好抗炎作用，在實驗性過敏性結膜炎及急性結膜水腫治療中均可獲取理想效用。但單獨運用該藥治療干眼癥，所達到效果有限，難以獲取理想效用。

淚道塞栓術最終是在1935年被臨床提出，其作用功能在于增加淚液停留時間方面；1975年，該種技術通過淚點栓的運用，促使BUT時間得到延長，淚膜穩定性也有所增加[16]。一些患者長期使用人工淚液后，導致淚膜自身構成出現改變，從而造成干眼癥癥狀加重。故而，此種療法不建議長期應用。降低淚液排除不論是在蒸發過強型干眼還是淚液分泌缺乏治療中均為一種有效療法。因此，從理論上而言，淚點塞栓不失為治療干眼癥的一種有效方法。由于上下淚小管所排出淚液量具有一定差異，通常3/4左右淚液均是由下淚小管排出，故而在開展淚點栓塞時應選取下淚小管實施堵塞。淚道塞栓術同構局部封閉淚液排出管道，來優化眼表面自然淚液的潤滑作用，此種療法可長期改善肝炎癥狀[17]。對大多數人而言，該種療法不僅可減少或避免人工淚液的使用，還可顯著增加自然淚液于眼表面停留時間，十分適用于中重度干眼治療中。淚小管塞栓設計較為簡單，淚小點塞栓置入較為簡單，取出也較為方便，不易滑入淚道或丟失，也不受溫度干擾，且療效較短，可有效減輕患者痛苦，提升其治療依從性。為促進患者臨床癥狀有效緩解，便于淚液成分內炎癥因子有效排出，該研究在實施淚道塞栓術后，給予患者人工淚液及普拉洛芬滴眼液進行共同治療。結果顯示：觀察組治療后眼痛、干澀、異物感、畏光、流淚癥狀評分與對照組比，顯著較低（P＜0.05）。首先通過淚道塞栓術，可有效保存患者本身生成的自然淚液，促使其于眼球表面停留時間增加，提高眼球潤滑程度，從而減輕其臨床癥狀及體征；與此同時，人工淚液可刺激角膜上皮細胞移行及增殖，加快角膜上皮生長速度，從而緩解角膜上皮損傷，且該藥物還可增加眼球濕潤程度，減輕眼部干澀、不適等癥狀。而普拉洛芬滴眼液則可抑制十二四烯酸衍生物生成，阻止環氧化酶被激活，進而阻止前列腺生成，減輕眼部刺痛、瘙癢等癥狀，且其還可減輕角膜損傷，增加淚膜穩定性。以上3種療法聯合作用下，則可從多種途徑，增加臨床作用效果，促使患者臨床癥狀較快消失。該研究結果還顯示：治療后，觀察組BUT長于對照組，FL評分、眼紅指數低于對照組，Sit大于對照組（P＜0.05）。淚小管塞栓聯合人工淚液與普拉洛芬滴眼液療法，可顯著增加自然淚液及人工淚液于眼部停留時間，從而延長BUT時間。同時，上述聯合療法還可減輕患者眼膜損傷，降低相關炎癥因子水平，促使其角膜早期恢復正常。干眼癥患者流淚及結膜紅腫主要與高盛透析淚膜及炎癥因子刺激有關，而以上療法則可改善淚液生理環境，減少炎癥介質，從而減輕患者流淚及眼紅等癥狀。

該研究中，觀察組治療后IL-18（37.31±10.25）ng/L、IL-1β（34.82±8.96）ng/L水平和對照組比（44.52±14.57）、（39.75±8.23）ng/L，顯著較低（P＜0.05），提示淚小管塞栓協同人工淚液、普拉洛芬滴眼液可促進患者眼部炎癥反應的改善。觀察組治療有效率為98.11%，對照組為83.02%，兩組相比觀察組顯著較高（P＜0.05），表明上療法治療干眼癥的效果較為理想。在劉芳[18]的研究中，將人工淚液、普拉洛芬滴眼液聯合用于淚小管栓塞治療的干眼癥患者中，研究組采用聯合用，對照組給予人工淚液。結果顯示，治療后研究組的臨床總有效率為50（96.15%），對照組為44（84.61%），研究組有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。該研究與劉芳的研究結果相比，具有高度一致性，說明該次研究結果具有較高可信度。

分析患者癥狀明顯改善的原因：干眼癥發病機制較為復雜，與炎性反應、細胞凋亡、激素、免疫等存在密切關系，而淚液組織炎性反應被臨床認為在該病發生過程中起著關鍵作用。IL-18屬于淚腺炎癥反應的主要炎癥因子之一，可由多組織細胞生成，可引導Th1細胞合成細胞因子，協助T細胞增殖。IL-1β由自然殺傷細胞、B細胞、樹突細胞、單核細胞、嗜中粒細胞、上皮細胞分泌，具有觸發2型磷脂酶A與環加氧酶2生成及表達，并能促進新生血管生成，參與腫瘤轉移。雖然該研究已經初步得出在中度及以上干眼治療中淚小管塞栓配以人工淚液、普拉洛芬滴眼液療法的運用具有較高價值。但在進行淚小管塞栓前，應詳細詢問患者疾病史，明確其是否符合淚小管賽栓適應證；在實施手術治療時，應確保操作熟練，合理控制淚小管塞栓置入力度；于淚小管塞置入后，不宜對淚道實施直接沖洗，以避免將淚小管塞沖洗掉。

綜上所述，在干眼患者中淚小管塞栓配以人工淚液和普拉洛芬滴眼液的運用，可促進患者客觀評分及主觀指標的改善，減輕淚液炎癥反應，優化臨床治療效果，具有較好實踐價值。