口腔錐形束CT在下頜第二磨牙C形根管診治中的應(yīng)用

馬艷紅,魏景健,孔繁芝,姚淳

1.徐州市中心醫(yī)院，江蘇徐州 221009；2.鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江 212000

口腔錐形束CT（cone-beam computed tomo-graphy,CBCT）屬于臨床上新興出現(xiàn)的口腔三維數(shù)字成像技術(shù)，其可為臨床一共亞毫米分辨率的高質(zhì)量診斷影像，具有輻射劑量低，掃描速度快的優(yōu)勢[1]。其在臨床上的應(yīng)用超出10年，受到了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛關(guān)注。下頜第二磨牙多會(huì)出現(xiàn)C形根管，但這一根管系統(tǒng)的形態(tài)相對復(fù)雜，甚至存在根尖三角形、交通支、較多副根管等變異情況，極易導(dǎo)致根管充填三維不滿或是早產(chǎn)根管遺漏現(xiàn)象。所以，臨床需對下頜第二磨牙C形根管的形態(tài)進(jìn)行分析，明確其具體位置。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)得出，需明確根管解剖的形態(tài)，才能保證根管治療的成功率，對于C形根管了解不徹底會(huì)導(dǎo)致根管治療失敗[2]。相較于X線片，錐形束CT可多層面對C形根管進(jìn)行分析，從而彌補(bǔ)了X先檢測的不足。該研究選擇2019年6月—2021年6月院內(nèi)收入根管治療失敗的口腔疾病患者116例進(jìn)行分析，對存在下頜第二磨牙C形根管的患者采取口腔錐形束CT的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

樣本收錄該院116例下頜第二磨牙根管治療的患者，女性57例，男性59例；年齡20~50歲，平均（35.33±3.33）歲。主訴患牙曾做過根管治療，但術(shù)后出現(xiàn)了局部腫脹、咬合痛、自發(fā)痛或是冷熱刺激痛；臨床檢測后觸痛明顯，可出現(xiàn)竇道或是竇道未消失。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18歲以上；牙齒外形完整；有完整的基礎(chǔ)信息；簽訂參與研究同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：無雙側(cè)下頜第二磨牙者；伴有惡性腫瘤疾病者；與疾病評估標(biāo)準(zhǔn)不符者；凝血功能異常者；患有精神病癥狀者；中途退出研究者。

1.2 方法

利用卡瓦錐形束CT系統(tǒng)（KaVo 3D eXame,Im-aging Sciences International,德國）對患者進(jìn)行掃描，具體范圍：下頜牙列、上頜牙列，通過平板探測器得到影像學(xué)數(shù)據(jù)，設(shè)置參數(shù)為層厚0.30 mm，焦點(diǎn)為0.50 mm，隨后開展連續(xù)性掃描。通過CBCT平面重建技術(shù)對所有圖像進(jìn)行處理：中心點(diǎn)為下頜第二磨牙，對各個(gè)根管開展多層面圖像重建（MPR）獲得與根管長軸平行的斜矢狀面圖像及與根管長軸垂直的橫斷面圖像。以上述操作對下頜第二磨牙的方向、位置、形態(tài)等信息進(jìn)行評估，對根管充填質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)。

1.3 C形根管系統(tǒng)分類

C形根管的主要解剖特征是其存在一個(gè)連接近遠(yuǎn)中根管的轄區(qū)，促使根管口的整個(gè)橫斷面顯示為“C形”，參照Melton分類措施可將其分為3類[3]：C3型屬于有2個(gè)或是3個(gè)獨(dú)立的根管，可查看到各根管間相連并展示為弧形凹溝，采取影像學(xué)檢查顯示這些根管為“C形”；C2型屬于分號型，和舌根相近的根管與距離臉頰較近的根管相連，經(jīng)過觀察后顯示為扁長型，并使在臉頰近端的牙本質(zhì)與遠(yuǎn)中根管分開，觀察到遠(yuǎn)中根管的形態(tài)為圓形；C1型根管顯示為連續(xù)的C形，距離舌頭較近的根管形態(tài)是圓形，臉頰周邊的根管形態(tài)則是連續(xù)的條帶狀，二者相連，可觀察到C形外觀或是180°的弧形帶狀外觀。

2 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)C形根管發(fā)生率，通過錐形束CT掃描并三維重建數(shù)據(jù)庫顯示，116例患者（148顆牙齒）中出現(xiàn)了55顆C形根管，占比為37.2%,包括7顆C3型變異根管，占比12.7%，19顆C2型變異根管，占比34.5%，29顆C1型變異根管，占比52.7%；55顆患病牙齒中，1顆牙齒由于根管側(cè)穿無法進(jìn)行根管治療，剩余54顆患病牙齒采取熱牙膠充填與垂直加壓技術(shù)將軟化的牙膠填入不規(guī)則根管系統(tǒng)中，需完全充填根管，對患牙采取根管再治療后的成功率有54顆，占比98.2%，術(shù)后3月對患者復(fù)查無并發(fā)癥情況。見表1。

表1 C形根管檢出率[n（%）]Table 1 Detection rate of C-shaped root canals[n（%）]

3 討論

C形根管系統(tǒng)具有特殊性，其是指根管橫斷面顯示為“C形”的系統(tǒng)，患者的上頜磨牙或是下頜磨牙中均可出現(xiàn)[5]。臨床指出，發(fā)生率較高的是下頜第二恒磨牙。在牙齒胚胎發(fā)育期間，Hertwing上皮跟梢無法在壓根的舌側(cè)融合，使得壓根舌側(cè)出現(xiàn)冠根向縱溝，對根管造成擠壓，使得根管變形出現(xiàn)C形根管[6]。C形根管系統(tǒng)較為復(fù)雜，根管口變異情況較多，該組資料中，148顆牙齒中出現(xiàn)了55顆C形根管，占比為37.2%,包括7顆C3型變異根管，占比12.7%，19顆C2型變異根管，占比34.5%，29顆C1型變異根管，占比52.7%。

臨床對患牙采取影像學(xué)檢查具有重要意義，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中牙科最常用的檢查方式為根尖攝片，這一影像學(xué)檢查具有操作簡便、空間分辨率高、放射劑量低的優(yōu)勢，但依舊存在一定局限性，受到膠片處理不當(dāng)、透射角度等影響會(huì)導(dǎo)致X線片失真[7]。根尖攝片主要是患牙三維立體結(jié)果以二維平面圖像的形式展示出現(xiàn)，影響間有重疊情況，對于牙周、牙髓、牙體的三維結(jié)構(gòu)無法展示，尤其是不能分析近遠(yuǎn)中兩根的融合區(qū)[8]。

C形根管會(huì)伴有2個(gè)及以上的根管變異情況，尤其是在縱溝側(cè)附近的近中舌側(cè)壁最薄，極易出現(xiàn)帶狀穿孔[9]。所以，利用CBCT高清晰圖像及計(jì)算機(jī)軟件輔助數(shù)據(jù)重建，可對牙體的三維圖像進(jìn)行展示，包括橫斷面、冠狀面以及矢狀面的影像，具有較高的對比度以及分辨率[11]。

3.1 錐形束CT在C形根管臨床診斷中的應(yīng)用

在患者下頜第二磨牙中，C形根管具有較高的發(fā)病率，部分患者根管治療前沒有進(jìn)行三維檢查，導(dǎo)致根管治療失敗，術(shù)后出現(xiàn)了明顯的局部腫脹、自主疼痛、冷刺激痛、熱刺激痛或是咬合痛等癥狀[12]。相較于根尖片，C形根管可以充分顯示根管解剖形態(tài)，對于遺漏、可疑的根管進(jìn)行觀察，特別是橫斷面觀察髓室底根管口的形態(tài)，可充分明確C形根管的定位和走向、變異分型等內(nèi)容。

3.2 錐形束原理及與其他攝片方式對比

錐形束CT第一次在口腔臨床上應(yīng)用起源于20世紀(jì)90年代，隨著CBCT技術(shù)的不斷進(jìn)步，口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)τ贑BCT的關(guān)注更加廣泛，同時(shí)。CT技術(shù)相關(guān)人員也更加重視CBCT在臨床上的應(yīng)用效果[14]。總結(jié)CBCT的原理為：應(yīng)用錐形束X射線源、面陣探測器對所有患者患牙采取旋轉(zhuǎn)掃描，圍繞患牙各個(gè)角度進(jìn)行掃描，通過對患牙的觀察明確二維圖像，以此作為依據(jù)計(jì)算出三維數(shù)據(jù)。CBCT在口腔臨床上的應(yīng)用適用于牙齒種植前的評估，對患者鼻竇、神經(jīng)管以及牙槽骨的實(shí)際情況進(jìn)行分析、定位。現(xiàn)階段，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，CBCT在臨床上的應(yīng)用逐漸增多[15]。CBCT利用二維面狀探測器替CT體層線狀探測器，對二維圖形重建后可獲得三維數(shù)據(jù)，從而明確各個(gè)角度的患牙情況，對根管數(shù)量、位置、走向、形態(tài)、牙髓腔的解剖結(jié)構(gòu)以及牙根形態(tài)等具有積極作用。MPR能單獨(dú)對各個(gè)根管進(jìn)行分析觀察，從而避免了圖像重疊引起的誤差數(shù)據(jù)，使得醫(yī)師可更精準(zhǔn)的觀察到患牙的實(shí)際充填情況[16]。常規(guī)的X線根尖片主要是依據(jù)平行透照技術(shù)，將三維的物體以二維圖像顯示處理，影像具有重疊性，對于患牙內(nèi)的根管、髓腔等具體情況難以分辨[17]。CBCT則能一次性對患牙的冠狀位、橫斷面、矢狀位進(jìn)行掃描，對不同角度、不同層面分析患牙的實(shí)際情況，從而減少了周邊牙根、牙槽骨對數(shù)據(jù)結(jié)果的影響，臨床掃描具有較高的準(zhǔn)確率，能有效為臨床醫(yī)師提供診療依據(jù)[18]。

3.3 根管治療中使用錐形束CT的價(jià)值

根管治療術(shù)是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)常用的口腔疾病治療方式，對于根尖周病變、牙髓炎等疾病的應(yīng)用效果顯著。C形根管治療成功的前提是明確其具體的形態(tài)、走向、位置等基礎(chǔ)信息，單從牙冠觀察無法明確C形根管是否存在[19]。C形根管系統(tǒng)的牙橫斷面可從而根管口的變化分析，但在臨床上醫(yī)師的評估診斷具有一定難度。CBCT具有較高的圖像分辨率，同時(shí)能概括檢查物體的大量數(shù)據(jù)，從各個(gè)角度、各個(gè)封面顯示C形根管的具體狀態(tài)[20]。CBCT橫斷面能顯示出C形根管的數(shù)量、根管口狀態(tài)、轄區(qū)異常情況，包括根管充填狀態(tài)等，對所有層面的信息和具體結(jié)構(gòu)進(jìn)行展示，使得患者更加了解的患牙的情況，對C形根管口的解剖形態(tài)、根管充填質(zhì)量進(jìn)行評估[21]。此外，CBCT在臨床上的應(yīng)用可對于最小根管壁厚度進(jìn)行分析，對根管的預(yù)防穿孔風(fēng)險(xiǎn)性、根管抗折性進(jìn)行評估，為臨床醫(yī)師的疾病診療提供了有力依據(jù)[22]。

4 總結(jié)

下頜第二磨牙出現(xiàn)C形根管的情況較多，且根管數(shù)量不明確，形態(tài)各異，C形變異根管的出現(xiàn)導(dǎo)致患牙的治療效果下降，對于根管的充填效果、沖洗情況分析不到位，影響了患者的預(yù)后質(zhì)量。CBCT在臨床上的應(yīng)用具有較高的準(zhǔn)確度，圖像的分辨率較高，清晰度較好，能對于患牙根管的位置進(jìn)行確定，包括根管的變異形態(tài)進(jìn)行分型，從而減少遺漏根管的事件發(fā)生，充分提升了患牙根管治療的成功率。此外，CBCT在臨床上的輻射劑量較低，與螺旋CT相比較，僅屬于螺旋CT輻射量的1/40，臨床檢測費(fèi)用較低，屬于傳統(tǒng)螺旋CT檢測的1/3，所以，CBCT的應(yīng)用價(jià)格低廉，多數(shù)患者具有較高的接受度。

綜上所述，對于根管治療中的變異根管、疑難根管可采取CBCT進(jìn)行診斷評估，能充分顯示第二磨牙下根管的實(shí)際情況，包括根管的數(shù)量、形態(tài)、位置、走向等，通過計(jì)算機(jī)技術(shù)展示為三維數(shù)據(jù)，保證了患者的診療效果，為臨床口腔醫(yī)師的疾病診斷評估、治療提供了有力依據(jù)。