3D腹腔鏡下頭側中間入路在保留左結腸動脈的全直腸系膜切除術中的可行性

孔令永，張明，丁闖，陳焰

南京鼓樓醫院集團宿遷醫院(徐州醫科大學附屬宿遷醫院)胃腸外科，江蘇宿遷 223800

直腸癌是乙狀結腸直腸交界處和齒狀線之間產生的消化道惡性腫瘤之一，其產生部位深入盆腔，存在多種轉移途徑。臨床上治療直腸癌通常是以手術切除為主，這也是目前最為有效的治療方式。在手術方式的選擇上依據“非觸碰”原則選擇頭側中間入路是最能夠有效保護患者的手術路徑，即便如此，手術切除根治直腸癌過程中具有較大的操作難度，患者術后產生復發的概率較高[1-2]。隨著腹腔鏡在臨床治療中的應用逐漸廣泛，在手術過程中臨床治療過程中對患者腫瘤的產生位置及狀態能夠進行較為明確的觀測，對手術治療效果和患者術后預后都起到了較大的改善作用。此外，腹腔鏡的應用也使得保留患者左結腸動脈(left colic artery,LCA)得以廣泛應用。全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)是臨床上應用較多的有效治療方式之一，能夠有效切除病灶和浸潤病灶并對患者的骨盆神經叢進行保護，避免腫瘤擴散[3-4]。該研究回顧性分析南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院于2016年6月—2019年6月收治的中低位直腸癌患者110例，旨在探究3D腹腔鏡下頭側中間入路在保留LCA的TME中的可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院行3D腹腔鏡下頭側中間入路保留LCA的TME（研究組，n=55）與行傳統保留LCA的TME（對照組，n=55）的中低位直腸癌患者。該研究經倫理委員會批準，其中研究組：男26例，年齡30~71歲，平均（46.62±5.13）歲；女29例，年齡31~72歲，平均（45.65±5.27）歲。對照組：男28例，年齡31~71歲，平均（46.53±4.62）歲；女27例，年齡35~70歲，平均（45.71±5.12）歲。入組患者術前腫瘤TNM分期結果為Ⅱ期62例，Ⅲ期48例；患者病理分型結果為高分化腺癌25例，中分化腺癌52例，低分化腺癌22例，黏液腺癌11例。兩組患者年齡、TNM分期、性別、病理分型差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

入組患者均符合《直腸癌規范化診療指南（試行）》中的診斷標準；患者預計存活時間≥6個月；患者無精神及意識障礙，可進行正常溝通；自愿參與研究[5]。

1.3 排除標準

合并嚴重心、腦、肝、腎功能障礙，腸梗阻或穿孔者；患者術前接受過化療或放療治療；患者存在手術禁忌證；患者合并糖尿病；患者病情嚴重中途死亡。

1.4 方法

對照組患者接受常規保留LCA的TME：將患者乙狀結腸向中線牽拉，自乙狀結腸膜和后腹膜交界處離斷，進入融合筋膜間隙并向內側進行游離（見圖1），在融合筋膜與腎筋膜之間向上側與外側進行游離操作。從腸系膜下動脈至骶骨胛水平范圍進行降結腸和乙狀結腸系膜游離。沿系腸膜邊緣使腸系膜下動脈裸化，向腸系膜根部進行解剖，同時對腸系膜下的動脈進行解剖并清掃周圍淋巴結。在脾靜脈和主動脈1 cm處結扎腸系膜下動靜脈，接著對左結腸和乙狀結腸周圍的淋巴結和脂肪組織進行清掃。可視環境下使用剪刀或電刀將左右腹下神經內側臟層筋膜、惡性腫瘤細胞與直腸周圍系膜從盆腔臟層和壁層筋膜之間進行游離。沿盆壁將直腸側韌帶進行銳性分離（見圖2），離斷腸系膜下靜脈，保留結腸邊緣血管弓，徹底切除腫瘤后重建消化道并放置引流管。

圖1 融合筋膜間隙游離Figure 1 Free fusion of fascial space

圖2 直腸側韌帶分離Figure 2 Separation of the rectal lateral ligament

研究組患者行3D腹腔鏡下頭側中間入路保留LCA的TME：患者取截石體位，抬高患者腿部使患者小腸向頭側移動，采用五孔法在臍上3 cm處作觀察孔，在右側鎖骨中線與兩髂前上級連線交點處作主操作孔，在兩側鎖骨中線平臍點及正中恥骨下3 cm處作輔助操作孔。在3D腹腔鏡的輔助下對屈氏韌帶處的空腸和小腸腸袢進行游離，將附著在空腸上筋膜和韌帶切斷使結腸膜與主動脈充分暴露，自頭側左結腸后間隙開始牽拉結腸系膜，裸化腸系膜下動脈，將乙狀結腸系膜打開，向尾側間隙拓展進行淋巴結清掃，切除病灶后對結腸直腸進行吻合術，放置引流管。

1.5 觀察指標

①對比兩組患者手術時間、淋巴結清掃時間、術中出血量、淋巴結清掃數量以及患者住院時間等指標差異。

②對比兩組患者手術前后丙二醛及超氧化物歧化酶（SOD）水平的差異，對患者氧化應激反應進行評價。

③對比兩組患者術后產生吻合口出血、腸梗阻、泌尿系感染和胰腺炎等不良反應的情況。

④采用QLQ-C30生活質量問卷評估兩組患者術前和術后隨訪1年的生活質量并進行對比。

1.6 統計方法

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標對比

研究組患者術中出血量和術中淋巴結清掃數量與對照組相比，差異無統計學意義（t=0.243、0.145，P＞0.05）；研究組患者手術所需時間較對照組長，淋巴清掃時間和患者住院時間比對照組少，差異有統計學意義（t=11.902、4.610、5.791，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術期相關指標比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative related indicators between the two groups of patients（±s）

表1 兩組患者圍術期相關指標比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative related indicators between the two groups of patients（±s）

組別研究組（n=55）對照組（n=55）t值P值手術時間（min）160.33±5.62 150.56±2.34 11.902 0.001術中出血量（mL）102.58±23.55 101.46±24.69 0.243 0.808淋巴結清掃時間（min）8.57±2.30 10.65±2.43 4.610 0.001淋巴結清掃數量（枚）住院時間（d）13.26±2.47 13.33±2.58 0.145 0.885 15.57±2.50 18.26±2.37 5.791 0.001

2.2 兩組患者氧化應激反應對比

術前兩組患者氧化應激指標相比，差異無統計學意義（t=0.217、0.065，P＞0.05）；術后研究組患者氧化應激指標水平低于對照組，差異有統計學意義（t=2.332、2.099，P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術前后氧化應激指標比較（±s）Table 2 Comparison of oxidative stress indicators before and after surgery between the two groups（±s）

表2 兩組患者手術前后氧化應激指標比較（±s）Table 2 Comparison of oxidative stress indicators before and after surgery between the two groups（±s）

組別手術前丙二醇（mmoL/L）SOD（U/mL）手術后丙二醇（mmoL/L）SOD（U/mL）研究組（n=55）對照組（n=55）t值P值5.78±2.01 5.69±2.33 0.217 0.829 95.42±4.69 95.48±5.04 0.065 0.949 5.99±3.25 7.46±3.36 2.332 0.022 95.89±4.61 97.48±3.21 2.099 0.038

2.3 兩組患者術后并發癥產生情況對比

研究組患者術后并發癥的概率20.00%（11/55）低于對照組38.18%（21/55），差異有統計學意義（χ2=4.407，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后產生并發癥的情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients[n(%)]

2.4 兩組患者手術前后生存質量差異對比

術前兩組患者生活質量評分對比，差異無統計學意義（t=0.185，P＞0.05），術后1年隨訪研究組患者生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義（t=13.849，P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術前后生存質量評分比較[（±s），分]Table 4 Comparison of the quality of life scores of the two groups of patients before and after surgery[（±s），points]

表4 兩組患者手術前后生存質量評分比較[（±s），分]Table 4 Comparison of the quality of life scores of the two groups of patients before and after surgery[（±s），points]

組別術前 術后1年研究組（n=55）對照組（n=55）t值P值56.72±4.33 56.88±4.72 0.185 0.853 78.64±3.26 69.79±3.44 13.849 0.001

3 討論

直腸癌是直腸細胞產生癌變形成的疾病，手術切除是目前治療該病最有效的方式[6]。但是由于腹腔內臟器與組織眾多，生理結構較為復雜，使得手術操作難度較大，術后患者存在一定復發風險[7-8]。隨著臨床微創技術的不斷發展，3D腹腔鏡手術過程中大大提升了操作者的可視范圍，有利于切除的徹底性，減少了手術中對患者的創傷，對患者預后恢復和減少復發概率具有積極意義[9-10]。傳統手術中通常選擇中間入路進行手術，這種路徑能夠較為有效避免對腫瘤組織的觸碰，但是影響施術者的操作視野，對淋巴結的清掃難以徹底[10-11]。頭側中間入路是根據中間入路進行改進的操作路徑，不僅能夠達到避免觸碰腫瘤組織的目的，還能開闊操作視野[11-12]。能夠使解剖結構更好地顯露，有效避免了視野不清對患者造成損傷和淋巴結清掃不徹底的情況[13-14]。

保留左結腸動脈在操作過程中相較于不保留左結腸動脈更加復雜一些，但是能夠更好地保障近端腸管血運，有利于患者早期恢復和長久生存質量的提升[15-16]。對提升患者遠期生存率和減少死亡具有重要作用[17]。王春喜等[18]對60例直腸癌患者行腔鏡下保留左結腸動脈腸系膜切除術，術后患者游離脾曲、吻合口瘺發生率為0.00%（0/60），而采用不保留左結腸動脈手術的60例患者游離脾曲、吻合口瘺發生率為10.00%（6/60），其指出在腔鏡下直腸癌前切除術中保留左結腸動脈可避免過多游離結腸，保障結腸吻合口近端血運,降低吻合口張力及吻合口漏發生率，減少預防性結腸造口或回腸末造瘺。說明保留左結腸動脈能夠有效減少患者機體損傷，是值得應用的手術方式。該研究結果顯示，研究組患者術中出血量和術中淋巴結清掃數量與對照組相比差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組患者手術所需時間較對照組長，淋巴清掃時間和患者住院時間比對照組少（P＜0.05）。這說明相較于傳統手術方式而言3D腹腔鏡下頭側中間入路聯合全直腸系膜切除所需的時間較長，淋巴清掃的效果差異不大，但是，在淋巴清掃是花費的時間更少，患者術后恢復更快。術后研究組患者氧化應激指標水平低于對照組（P＜0.05），表明3D腹腔鏡下頭側中間入路聯合全直腸系膜切除手術治療的患者產生應激反應更小。研究組患者產生術后并發癥的概率21.82%明顯低于對照組患者38.18%（P＜0.05）；術前兩組患者生活質量評分差異無統計學意義（P＞0.05），術后1年隨訪研究組患者生活質量評分明顯高于對照組患者。說明研究組患者預后效果更好，患者遠期生存質量更高。

綜上所述，3D腹腔鏡下頭側中間入路聯合全直腸系膜切除在保留左結腸動脈的直腸癌根治術能夠達到滿意的淋巴清掃效果，患者術后產生并發癥的概率更小，對提升患者生活質量和預后恢復效果具有積極意義，值得在臨床治療中廣泛應用。