肋骨內(nèi)固定聯(lián)合機械通氣對創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷患者呼吸功能及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的影響

陳穎，李先華，錢涵泓

南京中醫(yī)藥大學附屬無錫醫(yī)院胸外科，江蘇無錫 214000

創(chuàng)傷性連枷胸屬于胸外科常見的胸部創(chuàng)傷疾病，約占閉合性胸外傷的30%~75%，嚴重者常合并有呼吸及循環(huán)功能障礙，甚至可導致患者死亡[1-2]。穩(wěn)定固定連枷胸及消除反常呼吸是治療創(chuàng)傷性連枷胸的關鍵，臨床方法主要有肋骨牽引、加壓包扎等外固定及肋骨內(nèi)固定，但對合并肺挫傷的創(chuàng)傷性連枷胸患者采用何種治療方法目前無統(tǒng)一意見[3-4]。該研究選取2014年7月—2020年9月在該院接受治療的60例患者為研究對象，旨在探討肋骨內(nèi)固定聯(lián)合機械通氣在創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷患者中的應用效果以及對患者呼吸功能及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院接受治療的創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷患者60例，所有患者經(jīng)臨床檢查及胸部CT檢查確診。納入標準：胸部創(chuàng)傷者（閉合性）；一側和（或）兩側多根多處肋骨骨折者,且存在反常呼吸及呼吸困難者,同時經(jīng)保守治療無明顯改善者；患者及其家屬對該次研究內(nèi)容及過程知情同意者。排除標準：合并有不宜手術的肺部疾病者；主要臟器病變及嚴重感染者等手術禁忌證者等。

依據(jù)治療方案將患者分為研究組（n=45）及對照組（n=15），兩組患者性別、年齡、合并外傷情況、肋骨骨折情況及損傷嚴重程度計分（ISS）等主要基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。該組研究經(jīng)過該院倫理委員會討論研究通過。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information of patients in the two groups

1.2 方法

兩組患者入院后根據(jù)病情進行包括鎮(zhèn)痛、晶膠體液輸注、預防性抗生素治療及胸腔閉式引流等，休克患者進行積極擴容治療，研究組患者采用肋骨內(nèi)固定及機械通氣治療，采用雙腔氣管插管全麻，健側臥位，以固定的肋骨處為中心切口，逐層切開皮膚及軟組織，暴露骨折部位斷端，分離清除軟組織，切開肋骨斷端上下部肋間肌，肋骨用鉗夾解剖復位，使用適合型號鎳鈦記憶合金肋骨接骨板，將骨折斷端牢固固定。根據(jù)術前檢查，對于需要進胸探查的患者，選擇合適的手術切口行肺葉部分切除、肺修補、膈疝修補等手術，對于不需要進胸探查的患者手術在胸膜外進行。對照組采用衡水景康醫(yī)療器械有限公司（GD-028）多頭胸帶外固定,方法：將胸帶重疊次序逐一將帶腳緊貼肋骨骨折胸壁包裹，帶腳互相交錯壓住，以不影響呼吸為度，同時聯(lián)合機械通氣治療。兩組均采用Drager EvitaⅣ型呼吸機予以機械通氣治療，選擇SIMV+PSV+PEEP模式，潮氣量為5～9 mL/kg，PEEP為4～16 cmH2O，PSV為10～28 cmH2O，自主呼吸穩(wěn)定后即拔除氣管插管，自主呼吸。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者機械通氣時間及ICU治療時間、總住院時間；②兩組治療前及研究組手術后、對照組對應治療后1 d、3 d PaO2、PaCO2及SaO2；③兩組患者治療后呼吸系統(tǒng)相關并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療情況對比

研究組機械通氣時間及ICU治療時間、總住院時間均較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療情況對比[（±s）,d]Table 2 Comparative of the treatment status of the two groups of patients[（±s）,d]

表2 兩組患者治療情況對比[（±s）,d]Table 2 Comparative of the treatment status of the two groups of patients[（±s）,d]

注：與對照組比較，**P＜0.01

組別 機械通氣時間ICU治療時間 總住院時間研究組（n=45）對照組（n=15）t值P值（2.9±1.5）**10.6±3.8 11.334<0.05（3.8±2.4）**15.2±2.9 15.115<0.05（12.6±2.8）**22.4±5.2 9.307<0.05

2.2 兩組患者治療前后呼吸功能指標比較

治療后3 d后兩組患者PaO2、SaO2逐步升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），研究組患者PaCO2逐漸降低差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；治療后1 d、3 d研究組PaO2、SaO2高于對照組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），治療后3 d Pa-CO2低于對照組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者治療前后血氣分析指標比較（±s）Table 3 Comparison of blood gas analysis indexes before and after treatment in the two groups（±s）

表3 兩組患者治療前后血氣分析指標比較（±s）Table 3 Comparison of blood gas analysis indexes before and after treatment in the two groups（±s）

注：與治療前相比，ΔP＜0.05，ΔΔP＜0.01；與對照組比較，**P＜0.01

組別 時間 PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg) SaO2(%)研究組（n=45）對照組（n=15）入院時治療后1 d治療后3 d治療前治療后1 d治療后3 d 49.8±12.5（80.6±11.5）ΔΔ**（85.9±8.6）ΔΔ**52.6±12.6（69.4±8.5）ΔΔ（72.1±6.3）ΔΔ 42.1±11.6（36.8±7.4）ΔΔ（37.4±5.2）ΔΔ**40.3±10.8 35.9±10.3 44.5±7.2 83.6±9.4（92.4±4.5）ΔΔ**（95.2±4.6）ΔΔ**86.5±7.4 88.4±5.2（90.8±5.4）Δ

2.3 兩組患者治療后呼吸系統(tǒng)相關并發(fā)癥發(fā)生情況

治療后研究組呼吸系統(tǒng)相關并發(fā)癥發(fā)生率15.6%低于對照組的53.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。研究組和對照組均未有死亡病例。

表4 兩組患者治療后呼吸系統(tǒng)相關并發(fā)癥發(fā)生情況對比Table 4 Comparison of respiratory system-related complications after treatment between the two groups

3 討論

創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷的患者由于導致縱隔擺動、反常呼吸易出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能衰竭[5-6]。既往臨床常規(guī)使用加壓包扎、肋骨牽引、疊形膠布外固定治療肋骨骨折易出現(xiàn)肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。該報道中發(fā)現(xiàn)對照組多頭胸帶外固定無法有效減輕連枷胸反常呼吸運動,患者呼吸功能逐漸衰竭,雖然經(jīng)機械通氣后能逐步恢復呼吸功能,但由于未能使肋骨斷端恢復解剖復位,患者疼痛感明顯,不利于有效咳嗽咳痰,從而導致患者械通氣時間、ICU治療時間及總住院時間長,同時呼吸功能并發(fā)癥多[7-8]。

肋骨內(nèi)固定可以有效地固定創(chuàng)傷性連枷胸肋骨骨折斷端，盡可能恢復肋骨及胸廓的完整性[9-13]。另外，術中還可以對可見的膈肌、肺組織等損傷進行修復,術后機械通氣支持使肺泡和毛細血管損傷、間質及肺泡為血液滲出減少，通氣和換氣功能改善,同時由于修復損傷的膈肌功能,利于患者呼吸功能的恢復。該研究結果顯示，治療后1 d、3 d研究組PaO2、SaO2高于對照組，治療后3 d PaCO2低于對照組，提示肋骨內(nèi)固定聯(lián)合機械通氣治療創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷能夠更有效地糾正低氧血癥，改善肺通氣功能，進而促進患者肺功能的有效恢復，結果與文獻報道一致[14-16]。連枷胸合并肺挫傷患者出現(xiàn)呼吸衰竭，肺不張、肺水腫及肺部感染等均為常見并發(fā)癥，不僅影響患者預后功能恢復，也增加了死亡的發(fā)生風險，該研究結果中,治療后研究組呼吸系統(tǒng)相關并發(fā)癥發(fā)生率15.6%低于對照組53.3%（P＜0.05）,與王作培等[17]學者在相關研究中得出，肋骨內(nèi)固定聯(lián)合機械通氣治療后的相關并發(fā)癥發(fā)生率為13.18%低于胸帶外固定聯(lián)合機械通氣治療，與該文所得結果相近。分析其原因為，肋骨內(nèi)固定后可使患者胸部不能自由活動，鎮(zhèn)痛效果更好，患者在咳嗽及深呼吸時能及時地將痰咳出，降低肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率,同時兩組均未有死亡病例出現(xiàn),考慮重癥患者行機械輔助通氣能改善患者氧合,度過急性期,為進一步支持治療提供條件.

綜上所述，肋骨內(nèi)固定聯(lián)合機械通氣可顯著改善創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷患者呼吸功能，降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，且縮短患者住院時間，安全可靠，但該研究未進行遠期隨訪觀察，尚需進一步研究確定其療效。