CRRT治療重癥急性胰腺炎的時機選擇及對病情轉歸的影響*

卓輝武，李海云，林日日，劉宗貴

中信惠州醫院有限公司中信惠州醫院重癥醫學科，廣東惠州 516006

急性胰腺炎(AP)是臨床常見的危重疾病，臨床病理特征為局部炎性反應激活、其他臟器功能障礙等，病情呈進行性發展，有15.0%～25.0%的患者可發展為重癥急性胰腺炎(SAP)[1]。SAP患者臨床表現復雜，治療棘手，病死率極高。臨床通常將AP按病程分為早、中、晚3個時期，早期是病程2周內，屬第1個死亡高峰期，以多器官衰竭、全身炎癥反應綜合征為主要表現；中期是病程第2～4周，此時以胰周的液體聚集和壞死性的液體聚集為主要表現，并可能合并感染；晚期是發病4周后，合并深部真菌、全身細菌感染以及消化道瘺等嚴重并發癥[2-3]。因此，對SAP患者，需要盡早治療、阻斷疾病進展，降低病死率。連續性腎臟替代療法(CRRT)是搶救危急重癥患者以及保護重要臟器功能的主要手段，通過對流、吸附等手段，有效清除血液內炎性物質與代謝物質，維持體內穩定的內環境，阻止病情進展，緩解局部或全身炎性反應[4-5]。目前普遍認為CRRT早期治療可改善危急重癥患者的預后，而CRRT開始治療的時機直接影響著病情轉歸，但缺乏嚴謹的醫學證據以及指南。鑒于此，本文回顧75例SAP患者在不同治療時機采用CRRT治療的效果，旨在為臨床治療時機的選擇提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2019年1月至2020年12月收治的75例SAP患者，按CRRT不同治療時機分為A、B兩組。A組42例患者在確診為SAP后立即采用CRRT治療，其中男24例，女18例；年齡25～72歲，平均(54.92±7.48)歲；急性生理與慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分8～18分，平均(13.02±2.48)分；疾病誘因：膽源性胰腺炎23例，高脂血癥或暴飲暴食14例，其他5例。B組33例患者在出現急性腎損傷后采用CRRT治療，其中男20例，女13例；年齡25～73歲，平均(55.01±7.52)歲；APACHEⅡ評分8～18分，平均(12.95±2.45)分；疾病誘因：膽源性胰腺炎18例，高脂血癥或暴飲暴食12例，其他3例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)符合《中國急性胰腺炎診治指南》中SAP的診斷標準[6]。(2)治療前未進行CRRT治療。排除標準：(1)已在其他醫院接受間歇性血液透析、CRRT等治療；(2)伴有慢性腎病、惡性腫瘤等疾病；(3)接受器官移植；(4)研究期間主動退出。急性腎損傷標準：發病48 h內血清肌酐≥26.5 μmol/L；血清肌酐在1周內升高程度超過基線水平的1.5倍；每小時尿量低于0.5 mL/kg，連續6 h。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法 兩組患者入院后予以禁食、胃腸減壓、抗感染、抑制胰酶分泌等對癥處理，A組在入院確診后立即采用CRRT治療，B組在出現腎損傷后再采用CRRT治療。采用CRRT治療儀(multiFiltrate，德國費森尤斯)、聚砜膜濾器(AV600S型，德國費森尤斯)進行治療，建立股或頸內靜脈通路，連續性血液濾過，以碳酸氫鹽液作為置換液，血流量150～200 mL/min。按照患者容量負荷調整超濾量(80～300 mL/h)，每天1次，治療8～16 h。根據患者病情緩解情況停止CRRT。

1.3觀察指標 (1)治療情況：比較兩組患者CRRT治療時間、機械通氣時間、重癥監護室(ICU)住院時間與總住院時間；(2)實驗室指標：治療前及治療72 h后的腹內壓、C反應蛋白(CRP)、血淀粉酶水平及氧合指數(P/F)；(3)記錄患者入院時、治療72 h后的APACHEⅡ評分、序貫器官衰竭(SOFA)評分；(4)28 d病死率。

2 結 果

2.1兩組患者治療情況比較 A組患者機械通氣時間、CRRT治療時間、ICU住院時間以及總住院時間短于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療情況比較

2.2兩組患者治療前后相關實驗室指標比較 治療前，兩組患者的血淀粉酶、腹內壓、CRP水平以及P/F比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療72 h后，兩組患者的血淀粉酶、腹內壓、CRP水平較治療前下降，P/F升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；治療72 h后，A組患者的血淀粉酶、腹內壓、CRP水平低于B組，P/F高于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的相關實驗室指標比較

2.3兩組患者治療前后APACHEⅡ評分、SOFA評分比較 治療前，兩組患者的APACHEⅡ評分、SOFA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療72 h后，兩組患者的APACHEⅡ評分、SOFA評分降低，且A組的評分低于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分、SOFA評分比較分)

2.4兩組患者28 d病死率比較 A組患者28 d病死率為2.38%(1/42)，低于B組的18.18%(6/33)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

SAP病理表現復雜、病死率高，需要及時治療。CRRT是一種體外血液凈化技術，能替代受損腎臟進行持續凈化，已逐漸成為危重癥患者的有效治療方法[7]。CRRT具有連續、緩慢的特點，可等滲性清除體內毒素，克服間歇性血液透析的“非生理性”劣勢，能維持血流動力學指標穩定，提高對血液內溶質及水分的清除能力，糾正水電解質、酸堿失衡[8-9]。同時CRRT可利用彌散、對流與吸附作用，清除血液內存在的炎性物質以及內毒素分子，減輕機體炎性反應及糾正臟器功能異常，調節機體免疫能力，提高患者生存率[10]。此外，該技術無須限制輸液，可以輸入全能營養液，為機體提供必需的營養支持[11]。鄭堅江等[12]證實CRRT治療有效率為92.86%，高于常規治療的85.71%，且恢復時間短于常規治療(P<0.05)。

既往多根據患者腎功能損害情況，即出現尿素氮水平≥35.7 mmol/L，伴高鉀血癥、酸中毒、肺水腫等時開始CRRT治療，而對危重患者來說，血肌酐、尿素氮等指標容易受體質量、藥物等因素影響，導致各指標檢測值受到影響[13]。而早期接受CRRT治療能降低患者病死率，改善預后。但對于CRRT治療時機的把握，臨床缺乏相關定論。本研究結果顯示，A組患者28 d病死率為2.38%，低于B組患者的18.18%，治療72 h后APACHEⅡ評分、SOFA評分低于B組，CRRT治療時間、ICU住院時間、機械通氣時間以及總住院時間短于B組(P<0.05)，說明在患者確診為SAP后立即采用CRRT治療，可改善患者預后，挽救其生命，縮短患者的恢復時間。在吳相偉等[14]的報道中，對急性腎損傷1、2期患者采用早期CRRT治療，對3期患者采用晚期CRRT治療，結果顯示，早期治療可縮短患者CRRT持續治療時間，但對病死率、腎功能恢復的影響與晚期CRRT治療差異無統計學意義(P>0.05)，故無法確定其最佳的治療時機。而朱長亮等[15]證實早期CRRT治療可改善膿毒癥患者的預后，延長生存時間。其原因可能是在確診SAP后立即采用CRRT治療，可在早期清除血液內的炎癥因子、內毒素分子等有害物質，有效控制病情進展。而當患者出現腎損害后再采用CRRT治療，病情已進入難以逆轉的階段，單純靠CRRT已無法在短時間內糾正體內酸堿失衡，故會影響患者預后。但也有研究指出早期干預對患者的預后并無明顯影響[16]，因此還需要更多前瞻性及大樣本量的臨床研究，為CRRT開展時機的選擇提供科學依據。

SAP的加重機制是炎癥水平顯著升高及全身炎癥過度激活。CRP是反映炎癥程度的重要因子，在組織創傷、手術損傷、急慢性炎癥等的判斷方面具有靈敏度、特異度高的特點，一般在病情好轉時，CRP水平下降，而在病情加重及癥狀剛發作時，CRP水平升高[16]。通常在SAP發病早期，因炎性反應過度激活，血管內液體外滲，會導致血容量不足、血壓下降、心率增加等休克癥狀的出現。此時患者若接受液體復蘇治療，會引起全身組織水腫，腹內壓明顯升高，導致腹腔間隙綜合征甚至死亡。患者腹內壓增加、出現胸腔積液以及呼吸減弱等情況會降低患者P/F，影響預后。本研究中，A組患者治療72 h后血淀粉酶、腹內壓、CRP水平低于B組，P/F高于B組(P<0.05)，說明早期予以CRRT治療，能降低機體炎性反應程度，改善患者呼吸功能。原因是盡早采用CRRT可在病情未持續進展時，清除患者體內炎性物質及毒素，在早期維持理想的內環境，并能減輕機體氧化應激以及炎性反應，更好地平衡體內液體，改善血管內皮通透性，以此降低腹內壓水平，改善患者氧合功能。

綜上所述，早期采用CRRT治療SAP有明顯效果，能阻止病情進展，改善患者預后。但本研究也有一定的局限性，如本研究為小樣本量的回顧性分析，且研究并未隨訪患者的腎功能情況，此時需要擴大研究樣本量，完善隨訪跟蹤以及關注患者腎功能情況，為CRRT治療時機的選擇提供依據。