PBL聯合CBL在臨床基礎檢驗形態學實習教學中的應用*

曹 科，羅小娟，肖偉偉，劉戀戀，李 飛，黎 兵，劉 景，毛曉寧，陳運生

廣東省深圳市兒童醫院檢驗科,廣東深圳 518038

臨床基礎檢驗形態學涵蓋血、尿、便、分泌物和各種體液檢查，其專業性、實踐性和綜合性均較高。學生在校接觸臨床真實案例和異常形態學標本較少，形態學教學比較抽象、枯燥。而傳統的實習帶教，以“小講課”知識灌輸和“手把手”操作示范帶教為主，對促進學生自主學習、有效應用已有的理論知識解決臨床實際問題的綜合能力等幫助甚微。如何改進臨床基礎檢驗形態學教學方法，提高教學效果和質量，是亟待解決的現實問題。以病例為基礎的教學法(CBL)和以問題為導向的教學法(PBL)已在不同的專業、學科取得良好成效[1-3]，但在臨床基礎檢驗形態學實習教學中鮮有報道。本研究將PBL與CBL聯合應用于本科生實習階段形態學教學，采用客觀考核和問卷調查的方式評價教學效果和滿意度，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2019年6月至2020年1月在本院檢驗科實習的7名檢驗專業本科學生作為對照組，以2020年6月至2021年1月在本院檢驗科實習的8名本科生作為研究組。對照組中男3例、女4例，年齡20～22歲、平均(21.4±0.6)歲；研究組中男3例、女5例，年齡20～22歲、平均(21.6±0.4)歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究組在崗前培訓時介紹PBL聯合CBL教學的概念、學習計劃和要求，經實習生知情同意后實施。

1.2方法 根據醫學院校統一制訂的實習大綱，研究組和對照組實習時間均為8周，由相同老師帶教。對照組采用傳統帶教模式，結合實習崗位進行日常帶教，采用“手把手”技能操作帶教，每周安排1次“小講課”等講授式教學方式。研究組在傳統教學基礎上，采用PBL聯合CBL進行帶教，每2周以1個真實的臨床病例開展PBL教學，具體如下：(1)8個實習生分成兩組，每組4人，組長由各組員輪流擔任。上課前，帶教老師利用微信平臺公布臨床案例，并提出病例相關的具體問題。(2)實習生以小組為單位，以問題為基礎，利用圖書館、教材、文獻數據庫和互聯網等多種途徑開展資料檢索、思考分析和交流討論，最后總結、歸納針對問題的答案，提出解決方案，由組長制作PPT。(3)課堂上，采用集中匯報討論的方式，引導實習生圍繞問題進行案例分析，由各組長進行PPT匯報，組內其他同學進行補充，并對其他組員的提問進行解答。匯報討論全程遵循以實習生為主體的原則，帶教老師緊扣教學目標和大綱，引導、鼓勵實習生發言，僅僅在討論偏離主題、出現意外情況或教學流程出現明顯錯誤時做出必要的指正和引導。(4)最后，帶教老師總結病例，對實習生存在的共性問題和疑難問題進行解答，并評價兩組同學回答/解決問題的準確性，分析問題是否周全，證據依據是否充分，現場講解和語言表達等課堂表現，表揚先進、鼓勵優點，提高實習生的積極性。實習結束時采用客觀考核和問卷調查的方法，觀察并比較兩組實習生的教學效果和滿意度。

1.3評價指標

1.3.1客觀考核指標 出科考試內容包括專業基礎知識(50分)、臨床病例分析(50分)、形態學識別能力(50分)和基本操作技能(50分)，分數越高，表示實習生掌握情況和教學效果越好。

1.3.2主觀評價指標 采用問卷調查(自制量表)的方式，收集實習生對PBL聯合CBL的總體教學效果評價和滿意度。內容包括：(1)對形態學的學習興趣提高，對其重要性的認識提高；(2)學習積極性提高，查閱文獻、利用數據庫和網絡資源自學能力提高，自主學習和終身學習的意識增強；(3)參與度和自信心提高，促進知識系統化，獲得感增強；(4)發現、分析和解決臨床實際問題的綜合能力提高；(5)團隊合作交流和醫技/醫患溝通能力提高，端正工作態度，提高責任意識；(6)邏輯分析、歸納總結、演講匯報等綜合素質提高，拓展了批判性思維、創造性思維，科研能力提高；(7)檢驗報告的規范性和全程質量控制能力提高；(8)形態學實習花費更多的時間和精力。每個評價項目按完全同意10分，比較同意8分，基本同意6分，不大同意4分，不同意2分進行賦值。滿意度按非常滿意10分，比較滿意8分，一般6分，不太滿意4分，不滿意2分，進行5個等級的賦值。

2 結 果

2.1兩組實習生出科考試成績比較 研究組臨床病例分析、形態學識別能力和基本操作技能成績均高于對照組(P<0.05)，但專業基礎知識評分在兩組之間的差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組實習生出科考試成績比較分)

2.2兩組實習生教學效果和滿意度比較 研究組對形態學的學習興趣、學習積極性、參與度和自信心、解決臨床實際問題的綜合能力、團隊合作能力、綜合素質評分明顯高于對照組(P<0.05)，研究組教學滿意度明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組實習生問卷調查結果比較分)

3 討 論

形態學手工鏡檢能準確識別骨髓和外周血細胞、脫落細胞中的異常細胞、寄生蟲、各類微生物和其他病原成分，是臨床診斷和鑒別診斷最客觀、直接、經濟的“金標準”，同時也是自動化儀器初篩異常結果復檢確認的最后一道防線，其重要性不言而喻[4]。但在臨床檢驗工作中，因形態學知識的匱乏導致的漏診、誤診，甚至醫療糾紛時有發生。實習生往往認為三大常規檢查技術含量低，工作條件和環境差，加上形態學學習枯燥、乏味，手工鏡檢耗時費力、鏡下形態識別難度較大等因素，導致其對形態學的學習興趣不大、效果不佳。本研究在臨床基礎檢驗形態學實習教學中，應用PBL聯合CBL，客觀考核和問卷調查結果顯示，PBL聯合CBL能提高實習生對形態學的認識高度，激發學習興趣，增進參與度和增強自信心，提高解決實際問題的能力等，同時提高實習生對教學的滿意度，具有一定的實際指導意義，值得推廣應用。

PBL是以問題為基礎/導向的教學法，強調“以問題為驅動，以學生為中心”，通過學生自主學習、分組討論和相互交流的方式，尋找問題的答案和解決方案。CBL是以病例為基礎的教學法，利用臨床真實典型病例為教學媒介/素材，學生親身體驗并融入真實情景學習，促進理論知識和臨床應用相結合。PBL和CBL兩種教學方法聯合使用，能充分調動學生的學習積極性和主動性，激發創造性和發散性思維，增強了形態學知識與臨床應用的聯系和銜接，使學生解決實際問題的能力得到提高。另一方面，具體問題的成功解決，可提高學生的自信心、價值感和成就感，正反饋性強化學習興趣、動機和參與度。同時，通過分組學習、組內分工、交流討論、總結歸納和PPT匯報等學習形式，促進了學生團隊合作、交流溝通等綜合能力提升。另外，PBL聯合CBL并未增加實習輪轉時間，問卷調查結果亦顯示并未花費更多的時間和精力(P>0.05)，可能與充分利用實習期間碎片化時間、學習效率提高有關。

本研究結果顯示，經客觀考核，研究組臨床病例分析、形態學識別能力和基本操作技能成績均明顯高于對照組(P<0.05)，與孫紅等[5]、周麗華等[6]研究結果一致。PBL聯合CBL雖未額外增加操作技能培訓，但基于真實病例的具體問題，能促使實習生主動思考并進行相關求證。如遇到血小板計數降低的患者，需要在觀察血球儀直方圖和散點圖基礎上，主動進行血小板手工計數和制作血涂片鏡檢，無形之中提高了實習生的基本操作技能。但專業基礎知識評分在兩組間的差異無統計學意義(P>0.05)，可能與傳統教學法保留了經典的“小講課”授課形式有關，也可能與專業基礎知識考題難度偏低有關。另外，PBL聯合CBL強調“病例為先導、以問題為基石、以學生為中心，以教師為主導”啟發式教學，并未重點關注分析前、中、后全程質量控制過程，而且提高全程質量控制能力對于實習生而言是難點，在短時間內難于得到明顯提升。

盡管PBL和CBL與傳統教學相比，存在諸多優點，但在實施過程中存在一定的挑戰和困難：(1)病例選擇要求高。好的病例以形態學特點為切入點，既要緊扣教學目標和培訓大綱，體現基礎知識和臨床實踐的銜接，又要能激發實習生的學習興趣、培養臨床思維和解決問題能力。因此，不斷積累優秀病例和完善病例庫非常重要。(2)對帶教老師的要求高。帶教老師不僅要掌握形態學知識技能，而且要熟悉臨床醫學知識，這對老師的教學能力、教學經驗、責任心和綜合素質提出了更高要求。因此，加強師資教學方法和能力培訓，建立教學激勵機制和加大教學補助很重要。(3)配套教學設施要求高。支持學生自主學習的網絡、數據庫等學習資源，比如24 h開放的圖書館，學生宿舍免費無線網絡覆蓋，醫院內網和工作系統可連接常用數據庫等。

綜上所述，PBL聯合CBL應用于臨床基礎檢驗形態學實習教學，初步顯現了較好的教學效果。但目前還處于探索起步階段，本研究樣本量偏小，結果代表性欠佳，尚需更多的實踐總結和持續改進。