紋帶棒狀桿菌致機會性感染的研究進展

葛燕梅 綜述，童華誠 審校

東南大學醫學院附屬南京同仁醫院醫學檢驗科，江蘇南京 211102

棒狀桿菌屬是一類菌體一端或兩端膨大呈棒狀的革蘭陽性桿菌，菌體染色不均勻，呈不規則柵欄狀排列。紋帶棒狀桿菌屬于棒狀桿菌屬，通常認為其是人皮膚和鼻咽部等黏膜的正常寄生菌。2000年之前，由于病原菌鑒定技術手段和條件的限制以及對此類細菌致病性認識的不足，大部分臨床實驗室通常難以將紋帶棒狀桿菌準確鑒定至種水平，往往一律視作污染菌處理，所以罕有紋帶棒狀桿菌引起的感染病例的報道。近年來，隨著抗菌藥物、免疫抑制劑和激素的廣泛使用以及侵入性操作的增加，紋帶棒狀桿菌引起醫院內感染的病例報道越來越多，逐漸成為重要的條件致病菌，常引起機會性感染，如肺部感染、心內膜炎、血流感染(BSI)和導管相關感染等，且多為重癥感染，甚至危及患者生命。本文將對國內外紋帶棒狀桿菌引起感染的研究現狀進行綜述，重點關注紋帶棒狀桿菌引起BSI的研究現狀。

1 紋帶棒狀桿菌的病原學特征

紋帶棒狀桿菌是需氧無芽孢類白喉棒狀桿菌屬細菌，是人類皮膚微生物的一部分，能夠在院內傳播或暴發。紋帶棒狀桿菌生長較緩慢，培養24 h后，菌落呈圓形凸起，表面濕潤光滑，呈奶油狀，不溶血，邊緣完整，直徑為1.0～1.5 mm[1]。革蘭染色表現為革蘭陽性桿菌，V形，柵欄狀，略微彎曲，側邊不平，末端略膨大，單個或成雙排列。菌落似小的凝固酶陰性的葡萄球菌，API Coryne系統可鑒定，但多數還需要附加試驗。紋帶棒狀桿菌觸酶試驗陽性，所有菌株都能水解酪氨酸，對O129試驗敏感。部分菌株CAMP反應陽性，但對CAMP的反應沒有其他菌種強。主要生化反應結果見表1。

表1 紋帶棒狀桿菌的主要生化反應結果

2 紋帶棒狀桿菌臨床分離株分子分型和耐藥性特征

目前，紋帶棒狀桿菌同源性分析中運用最廣泛的技術是脈沖場凝膠電泳(PFGE)，該技術被認為是病原微生物學細菌分子分型研究的“金標準”。林冬玲等[2]的研究中61株臨床分離的紋帶棒狀桿菌共分為34個型別;王雪冰等[3]的研究中197株臨床分離的紋帶棒狀桿菌共分為82個型別;ALIBI等[4]的研究中63株臨床分離的紋帶棒狀桿菌共分為22個型別;NAVAS等[5]的研究中64株臨床分離的紋帶棒狀桿菌共分為46個型別。綜合分析國內外這些研究結果，說明紋帶棒狀桿菌的基因呈多樣性，而且不同的地區和醫院會有不同的優勢型別菌株出現。這些優勢型別菌株的出現說明紋帶棒狀桿菌可在醫院內傳播。

細菌多重耐藥(MDR)是指一種細菌對3類或3類以上抗菌藥物同時耐藥。近年來，紋帶棒狀桿菌MDR菌株在不斷增加。有研究表明,紋帶棒狀桿菌能通過異體傳播，它的MDR菌株能引起醫院內感染暴發[6]。紋帶棒狀桿菌耐藥現象的發生導致臨床抗菌藥物治療失敗和病程遷延，從而增加臨床治療負擔。

相關研究報道，紋帶棒狀桿菌對萬古霉素和利福平等抗菌藥物表現出較好的敏感性，而對β-內酰胺類、大環內脂類、氨基糖苷類、四環素類抗菌藥物及克林霉素表現出較高水平的耐藥性[7-8]。王雪冰等[3]研究中197株紋帶棒狀桿菌分離株中99.5%的被測菌株至少對1種抗菌藥物表現耐藥，ALIBI等[4]的研究中93.7%的被測菌株表現出至少對1種抗菌藥物耐藥。

紋帶棒狀桿菌的耐藥機制尚不清楚，但很多學者對此進行了研究。GOMILA等[9]的研究表明，棒狀桿菌屬的氟喹諾酮耐藥機制是gyrA基因發生突變引起DNA螺旋酶結構異常，使結合藥物能力發生改變從而導致耐藥；ALIBI等[4]研究亦證實大多數對氟喹諾酮耐藥的紋帶棒狀桿菌菌株表現出gyrA基因的雙重突變;CAMPANILE等[10]的研究表明,紋帶棒狀桿菌菌株的質粒pTP10攜帶的耐藥基因erm(X)、tetA/B、cmxA/B、aphA1分別針對大環內酯類、四環素類、氯霉素類和氨基糖苷類抗菌藥物耐藥；國內學者曹俊敏等[11]亦發現,紋帶棒狀桿菌菌體編碼ermX基因、tetAB基因，從而導致紋帶棒狀桿菌對大環內酯類和四環素類抗菌藥物的耐藥性;GALIMAND等[12]研究發現，紋帶棒狀桿菌含有氨基糖苷類3-N-乙酰轉移酶AAC(3)-XI，因而對氨基糖苷類抗菌藥物產生耐藥性。

3 紋帶棒狀桿菌引起的非BSI現狀

檢索國內外關于紋帶棒狀桿菌感染病例的報道，發現國外對于紋帶棒狀桿菌引起各種不同類型感染的病例報道較多。在下呼吸道感染患者的痰液或氣管抽吸物中培養出紋帶棒狀桿菌的病例報道最多見，包括肺部感染、胸腔積液、肺膿腫等[13-15]。其次是紋帶棒狀桿菌感染導致不同類型心內膜炎的病例報道[16-18]，其他關于紋帶棒狀桿菌感染引起的關節炎、腦膜炎等也有報道[19-21]。表2呈現了近10年來國外關于紋帶棒狀桿菌感染的具體病例情況[13-21]。分析紋帶棒狀桿菌感染病例的特點發現，大多數報道的患者均為老年男性，而且合并基礎疾病。因此，在該類患者微生物培養提示紋帶棒狀桿菌生長時，不能輕易判斷為污染菌，需結合其他感染指征綜合判斷，并根據藥敏結果及時進行干預。國內關于紋帶棒狀桿菌引起感染的單個病例報告較少，1994年孫波[22]報道了3例紋帶棒狀桿菌所致的腎小球腎炎病例，2001年有研究報道了紋帶棒狀桿菌引起的中耳炎病例，此后陸續有紋帶棒狀桿菌引起肺部感染、腹腔感染、腦膜炎、切口感染等的病例報告[23-29]。

表2 近10年國外紋帶棒狀桿菌引起的非BSI病例報告

4 紋帶棒狀桿菌引起BSI的病例報道

BSI是細菌、真菌等病原微生物侵入血液循環生長、繁殖并產生大量毒素和代謝產物而引起的嚴重的全身感染性疾病，可導致感染性休克、彌散性血管內凝血、急性呼吸窘迫綜合征以及多器官功能障礙綜合征等一系列并發癥，病死率高。隨著廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑的廣泛應用以及靜脈置管等侵入性操作的增加，BSI的發生率持續升高，造成嚴重危害。目前，國內將血培養分離出病原微生物作為BSI的病原學診斷依據，血培養被認為是診斷BSI的參考標準[30]。近年來，隨著病原學鑒定技術的發展，由紋帶棒狀桿菌引起BSI的病例報道也越來越多。1989年國外就有紋帶棒狀桿菌引起BSI的病例報道[31]，此后陸續有類似的病例報道，直到近10年紋帶棒狀桿菌引起BSI的相關病例報道才慢慢增多(表3)[32-38]。而國內關于紋帶棒狀桿菌引起BSI的病例報道較少，典型的BSI病例為2017年江鴻等[39]報道的導管相關性紋帶棒狀桿菌BSI 1例。分析目前關于紋帶棒狀桿菌引起的BSI研究現狀發現，由紋帶棒狀桿菌引起的BSI主要發生在有基礎疾病且進行過靜脈置管操作的患者，主要為導管相關BSI(CRBSI)。

表3 近10年紋帶棒狀桿菌引起的BSI的病例報道

CRBSI是指患者有BSI的臨床表現，如發熱、寒戰等，從導管和外周血培養中分離出相同的病原菌，且沒有其他感染源的侵入。如果中心靜脈置管的患者出現菌血癥癥狀，且外周靜脈血培養及導管尖端培養出同一種菌，即可考慮診斷CRBSI。一旦懷疑CRBSI，無論是否拔除導管，都應該立即進行血培養和經驗性治療。細菌可能會附著于導管內壁，于其表層形成一層生物膜，正常治療濃度的抗菌藥物很難殺滅生物膜內的細菌，因此懷疑CRBSI時宜采取導管抗菌藥物封閉療法和全身性抗菌藥物聯合治療，一旦明確病原菌后，應立即依據藥敏試驗結果調整抗菌藥物，使經驗治療盡快轉變為目標治療。近期筆者所在醫院報道了1例紋帶棒狀桿菌引起的CRBSI病例[38]，該病例與之前國外報道的紋帶棒狀桿菌引起的CRBSI病例具備多項相同特征：中老年患者、有多種基礎疾病史、長時間靜脈導管置入、免疫功能受損以及使用多種抗菌藥物等。因此，可以將這些特征視為紋帶棒狀桿菌引起CRBSI的高危因素。

筆者所在醫院分離的該株紋帶棒狀桿菌對萬古霉素敏感，對青霉素、環丙沙星、克林霉素和紅霉素均耐藥。根據之前的研究分析引起院內感染的紋帶棒狀桿菌多為MDR菌，但迄今未發現對萬古霉素耐藥菌株。因此，在臨床上對于具備高危因素的患者，應重視紋帶棒狀桿菌引起的感染，根據藥敏試驗結果，及時調整抗菌藥物的使用，做到有效干預。

5 小 結

隨著醫學科學和病原菌鑒定技術的發展，各種侵入性操作的增加，感染性疾病的病原菌譜也發生了顯著變化。以往被認為是非致病菌及一些“正常菌群”侵犯免疫力低下的宿主引起感染的情況越來越多見。作為環境和人體正常寄生菌之一的紋帶棒狀桿菌引起各種機會性感染病例的報道也逐漸增多，對紋帶棒狀桿菌引起的包括膿毒癥等嚴重感染的研究也有了新的進展。由于此類細菌不容易被準確鑒定和識別，且MDR的感染菌株多次檢出甚至引發醫院內感染，因此，臨床對于使用侵入性操作和免疫力低下的患者應予以充分的關注，對此類病原體引起的嚴重感染應給予適當、及時和有針對性的治療，進一步重視臨床微生物學在抗感染治療過程中的作用和地位。