實驗診斷學的教學改革與實踐

龔 杰,李豐偉,馬 平,謝明水

湖北醫藥學院附屬隨州醫院：1.檢驗科；2.心血管內科，湖北隨州 441300

診斷學是高等院校臨床醫學專業學生的必修課之一，實驗診斷學是其中的重要組成部分。傳統的實驗診斷學以實驗項目分類授課，難以將理論和臨床診斷的邏輯關系緊密結合，忽略了對臨床知識的系統整合和串聯回顧，導致學生應用知識的能力和實踐能力難以提高[1]。因此，推進現有教學模式改革，讓教師有策略地教，讓學生更高效地學，是適應新形勢教學創新的要求。根據“醫師能力要求”和“以勝任力為導向”的醫學理念，醫學生在學習基礎知識和基本操作技能的同時，更重要的是掌握醫學診斷思維以提高崗位勝任力[2]。本教研組引入以器官系統為中心的教學法和以問題為導向的教學法(PBL)相結合的多元教學模式，在教學方式、教學結構等方面進行轉型升級，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取湖北醫藥學院2018級五年制臨床醫學專業78例本科生作為研究對象，分為試驗組(42例，采用多元教學模式)和對照組(36例，采用傳統教學模式)。兩組學生的性別、年齡、學習成績等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組學生均采用人民衛生出版社出版的《診斷學》(第9版)為教材，由同一位教師授課。

1.2方法 試驗組采用以器官系統為中心的教學法與PBL相結合的多元教學模式，教師對照本學科教學內容和重難點，制訂一套新的教學方案。以器官系統為中心的教學法是指按照人體器官系統疾病為中心，整合基礎醫學和臨床醫學，更加注重醫學知識的完整性、連貫性和系統性[3]。改革之后的實驗診斷學將原有的臨床血液學和體液檢測、血栓與止血實驗室檢測、腎臟功能實驗室檢測、肝臟病實驗室檢測、常用生化檢測及免疫與病原體檢測整合為血液系統、泌尿系統、消化系統、循環系統、感染性系統疾病的臨床診斷路徑相關章節，圍繞器官系統疾病重點講授臨床實驗室診斷思路，將疾病的病理生理變化、患者的癥狀體征與檢驗項目的變化趨勢相結合，培養學生的綜合分析能力。例如，感染性系統疾病以常見肝炎的診治為切入點，實驗診斷學知識點涵蓋“臨床血液與體液檢測”中的血液和尿液檢測，“血栓與止血實驗室檢測”中的凝血功能檢測，“肝臟病常用實驗室檢測”及“免疫學檢測”中的病毒性肝炎血清標志物和自身抗體檢測。PBL是以問題為導向的教學法，在教學中通過對臨床案例的討論，引導學生發現問題，激發學生興趣，從而提高學生對理論知識的認知，以及分析、解決問題的能力[4]。每個系統疾病應選擇合適的病例。例如：血液系統疾病選擇貧血的診斷與鑒別診斷，感染性系統疾病選擇不同病原體的鑒別診斷。對照組采用傳統教學模式，教師根據診斷學教學大綱，按照課本編排順序，依次講述實驗室檢測項目的臨床應用和選擇原則。教師在授課過程中觀察兩組學生的積極性和主動性，對學生的提出問題和解決問題的能力進行評估。

1.3評價指標 (1)教學效果：采用理論考試(80分)和病例分析(20分)分別對兩組教學效果進行量化評分；(2)滿意度調查：向兩組學生發放匿名調查表，選項包括滿意、基本滿意和不滿意，對授課教師和教學模式進行滿意度測評。滿意度=(滿意例數+基本滿意例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1兩組學生教學效果比較 本研究中，試驗組和對照組理論考試成績差異無統計學意義(P>0.05)，試驗組病例分析成績高于對照組，總成績高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組學生教學效果比較分)

2.2兩組學生滿意度調查結果比較 課程結束后，向兩組學生發放調查問卷，有效問卷回收率為100%。結果顯示，試驗組對激發興趣、思維培養、實踐能力、知識鞏固4個方面的滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學生滿意度調查結果比較[n(%)]

3 討 論

課程改革一直是醫學教育改革的重點和難點。以學科為中心的教育模式在提高醫學生綜合素質和臨床實踐能力方面的弊端日益明顯，因此，推進多學科之間的交叉和融合，已成為醫學教育改革的趨勢。以器官系統為中心的教學法起源于20世紀中期歐美發達國家，現階段南方醫科大學、同濟大學等高校已相繼建立相關學科以器官系統為中心的教學模式[5-6]。以器官系統為中心的教學法是指以人體器官系統疾病為中心，構建“結構—功能—臨床疾病”的學習模式，即從微觀到宏觀，從結構到功能，從生理到病理生理多學科交互式學習。PBL是以問題為導向的教學方式，它能最大限度彌補理論教學的不足，加深對理論的實踐運用。

建立以器官系統為中心的教學法和PBL多元融合的教學模式，相對應的師資力量就顯得尤為重要。由于實驗診斷學是一門面對臨床醫學專業醫學生、前導后續的連接課程，要求授課教師既要有臨床檢驗相關知識，又要具有參與臨床診治的經驗[7]?；诖耍窘萄薪M在已有教師隊伍中選取了3名有臨床醫學背景的檢驗專業醫師授課，他們不僅已完成了檢驗科各亞組的輪轉，熟悉并掌握檢驗科常見檢驗項目的原理、方法，而且定期參加臨床會診及教學查房，了解臨床診療規范。在正式授課前，本教研組教師通過集體備課、試講、高年資教師和臨床科主任指導，進一步提高了課程質量，保證教學水平。

建立臨床病例資源庫是豐富教學內容的重要渠道[8]。這些病例可通過臨床?？圃\療、檢驗醫師會診、醫技溝通總結等多渠道收集，既有助于臨床工作，又豐富了教學內容。臨床案例的選擇應遵循3個基本原則：(1)突出教學重點；(2)難度適中；(3)資料完整，有代表性、啟發性，顯示疾病的發生、發展及轉歸過程。在備課過程中，教師需精心設計教學案例；課堂上，教師先通過提問，了解學生對該章節內容的掌握情況，再根據教學計劃引出本次教學目標，引導學生選擇實驗室檢測項目，為診斷、鑒別診斷和預后判斷提供依據；課后給學生布置思考題和病例討論，要求學生課后查閱資料。這樣既可以在討論中加深理解和記憶，又可以拓展相關的知識體系，提高學生的思維能力。

以感染性系統疾病為例，具體步驟如下：在感染性疾病臨床診斷中，需進行免疫學檢測、分子生物學檢測、臨床常見病原體檢測。在授課前導入本次課程常見的感染性疾病社區獲得性肺炎。第一階段，教師介紹患者的病史，主要的陽性體征及實驗室檢查結果。教師引導學生進行分析，通過患者血液檢查結果，提出初步診斷及為明確診斷需進行的下一步實驗室檢查。第二階段，教師介紹患者入院后病情的發展變化及輔助檢查結果。根據痰培養結果和抗感染治療效果，擬行支氣管鏡檢查，將支氣管肺泡灌洗液進行細菌培養。引導學生思考：痰培養和灌洗液培養的區別，細菌培養正確留取方式，如何對癥下藥。第三階段，教師提供明確診斷的檢查結果，總結病情轉歸。學生在課堂上針對病原學檢查在抗感染中的臨床應用進行小結。以上三階段根據疾病的發生、發展和轉歸在課堂展開討論，教師從疾病的臨床診斷路徑入手，抽絲剝繭引導學生從知其然到知其所以然，有效地提高了他們的臨床思維能力。

本研究結果顯示，經教學效果量化評分及滿意度問卷調查，試驗組病例分析成績、總成績與滿意度均高于對照組(P<0.05)，但理論知識成績在兩組間的差異無統計學意義(P>0.05)，可能與傳統教學模式保留了經典的基礎知識授課形式有關，也可能與考題設置難度偏低有關，這與夏起東等[9]報道結果一致。

綜上所述，以器官系統為中心的教學法和PBL相融合的多元教學模式，有助于改善教學質量，培養學生的臨床實踐思維。通過教學實踐和反饋，后期還將從以下兩方面繼續充實該教學模式：(1)加強教師隊伍建設。通過“引進來，走出去”，以實驗診斷學教學改革為契機，帶動其他專業學科教學能力建設。(2)積極搭建網絡資源平臺。虛擬的在線學習平臺可以豐富課堂資源，對于臨床醫學生可以直觀地了解診斷學的前沿技術及應用，如基因診斷和流式細胞術等，為臨床和科研相結合打下基礎[10]。