心痛寧顆粒聯合常規治療對氣虛痰瘀型穩定性心絞痛患者的臨床療效

張 超， 關敬樹*， 姚成增， 李曉惠， 周 云， 繆志靜， 高山鐘， 陳 佳，陸 偉， 李 悅

(1.上海市寶山區中西醫結合醫院心內科，上海 201999；2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院心內科，上海 200021)

冠心病是目前世界范圍內危害最大的心臟病，也是目前我國成人心臟病住院及死亡的第一位原因，其發病率、死亡率呈上升趨勢，醫療費用迅速增加，已成為我國最重要的公共衛生問題之一[1-2]。盡管在冠心病的藥物、血運重建上取得了重大進展和確切療效，高危患者生存率得到提高，但其癥狀控制率及長期生存率并不令人滿意，生活質量低下的問題依然沒有解決。中醫藥可進一步改善心肌缺血，緩解患者臨床癥狀，提高其臨床療效和生活質量，在冠心病治療中有著廣闊的應用前景。本研究考察心痛寧顆粒聯合常規治療對氣虛痰瘀型穩定性心絞痛患者的臨床療效及對其生活質量、左室射血分數(LVEF)的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年5月就診于寶山區中西醫結合醫院的100例氣虛痰瘀型穩定性心絞痛患者，通過SPSS 26.0軟件產生1～100隨機分組序號，隨機分為對照組和觀察組，每組50例，其中5例(對照組3例，觀察組2例)因入組后未接受藥物治療，而且無任何隨訪數據，故予以剔除，最終完成隨訪95例(對照組47例，觀察組48例)。2組性別、年齡、體質量指數、收縮壓、舒張壓、心率、冠心病病程、心絞痛分級、心絞痛分度、PCI/CABG史、合并癥及藥物治療史比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，具體見表1。研究經寶山區中西醫結合醫院醫學倫理委員會批準實施(編號2019-cs-03)。

表1 2組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 穩定性心絞痛 參照中華醫學會心血管病學分會、中華心血管病雜志編輯委員會2018年制定的《穩定性冠心病診斷與治療指南》[3]，其嚴重程度分級標準參照加拿大心血管病學分會(CCS)相關要求[4]。

1.2.2 胸痹、氣虛痰瘀證診斷及心絞痛癥狀分度參照《中藥、天然藥物治療冠心病心絞痛臨床研究指導原則》[5]、《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]和《基于臨床流行病學調查的冠心病心絞痛中醫證候診斷建議》[7]，氣虛痰瘀證主癥胸痛、胸悶，次癥心悸氣短、神倦乏力、口唇紫暗、身體困重，舌暗淡或伴瘀點、瘀斑，舌下絡脈瘀滯，苔膩，脈滑，具有胸痛、胸悶主癥之一，次癥具有2項及舌脈支持，通過3位中醫主治醫師共同評判，判定為氣虛痰瘀證。

1.3 納入標準 (1)年齡30～80歲；(2)符合“1.2”項下診斷標準；(3)患者對研究內容知情，自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)合并急性ST段抬高型心肌梗死(發病1個月內)、其他心臟疾病、重度神經官能癥、更年期癥候群、甲亢、頸椎病、胃及食管返流等所致胸痛；(2)CCS心絞痛嚴重程度分級為Ⅳ級；(3)合并重度高血壓、重度心肺功能不全、嚴重心律失常；(4)合并肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病及精神病；(5)最近1個月內參加過其他干預性臨床試驗或正在進行其他中醫藥治療；(6)妊娠或哺乳期婦女；(7)過敏體質，或對多種藥物過敏。

1.5 剔除標準 (1)不配合隨機入組，隨機化后未接受治療；(2)違反納入/排除病例標準；(3)未按規定用藥而影響藥物療效判斷；(4)資料不全而影響療效和安全性判斷。

1.6 治療手段 按照我國2018年發布的《穩定性冠心病診斷與治療指南》，給予對照組常規治療，包括腸溶阿司匹林/氯吡格雷、他汀類、β受體阻滯劑、ACEI等藥物，以及符合治療標準的血運重建；觀察組在對照組基礎上給予心痛寧免煎顆粒劑，購自江陰天江藥業有限公司(國家食品藥品監督管理局確定的配方顆粒劑生產企業)，組方藥材黃芪、丹參、蔻仁、半夏、降香、三七等，沖泡200 mL后分2次服用。2組療程均為12周，每4周隨訪1次。

1.7 療效評價

1.7.1 主要療效指標及判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]制定，包括心絞痛療效、心絞痛癥狀評分、硝酸甘油減停率，記錄心絞痛發作程度、發作頻率、持續時間、硝酸甘油用量，其中心絞痛療效、硝酸甘油減停率于治療第0、12周各評定1次，心絞痛癥狀評分于治療第0、4、8、12周各評定1次(輕度2分，中度4分，重度6分)。判定標準為①心絞痛療效，顯效為癥狀消失或基本消失，有效為疼痛發作次數、程度、持續時間明顯減輕，無效為癥狀基本與治療前相同，加重為疼痛發作次數、程度、持續時間有所加重，總有效率=[(顯效例數+有效例數)/總例數]×100%；②硝酸甘油減停率，停藥為治療后完全不用含服硝酸甘油；減量為治療后較治療前每天硝酸甘油用量減少50%以上，不變為治療后較治療前每天硝酸甘油用量減少不足50%或增加，硝酸甘油減停率=[(停藥例數+減量例數)/總例數]×100%。

1.7.2 次要療效指標及判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]制定，①中醫證候療效，主要癥狀為胸痛、胸悶，按輕(2分)、中(4分)、重(6分)計分；次要癥狀為心悸、氣短、神倦乏力、身體困重、自汗及不寐，按輕(1分)、中(2分)、重(3分)計分，于治療第0、4、8、12周各評定1次；②心電圖療效，記錄12導聯心電圖ST段、T波變化，于治療第0、12周各評定1次。判定標準為①中醫證候療效，顯效為臨床癥狀、體征明顯改善，證候評分減少≥70%；有效為臨床癥狀、體征有所改善，證候評分減少≥30%但<70%；無效為臨床癥狀、體征無明顯改善，證候評分減少<30%；加重為臨床癥狀、體征均加重，證候評分減少<0；②心電圖療效，顯效為心電圖恢復至正常；有效為ST段于治療后回升0.05 mV以上，但未達到正常，T波倒置變淺大于25%；無效為心電圖基本與治療前相同；加重為ST段較治療前降低0.05 mV以上，T波倒置加深大于25%，出現異位心律或者房室傳導阻滯等，總有效率=[(顯效例數+有效例數)/總例數]×100%。

1.8 生活質量評價 采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)對患者軀體活動受限程度、心絞痛穩定狀態、心絞痛發作情況、治療滿意程度、疾病認知程度進行評分[8]，分為5大項19個條目，包括軀體活動受限程度(PL，問題1)、心絞痛穩定狀態(AS，問題2)、心絞痛發作情況(AF，問題3～4)、治療滿意程度(TS，問題5～8)、疾病認知程度(DP，問題9～11)，對其進行逐項評分，再轉化成標準積分，公式為標準積分=[(實際得分-該方面最低得分)/(該方面最高分-該方面最低分)]×100，評分越高，生活質量及機體功能狀態越好，于治療第0、4、8、12周各評定1次。

1.9 左室射血分數(LVEF) 采用GE Vivid7型彩色多普勒超聲心動圖檢測儀，探頭頻率2.0～4.0 MHz，雙平面Simpson法測量LVEF，于治療第0、12周各評定1次。

1.10 安全性指標 于治療第0、12周檢測肝功能、腎功能、血常規、尿常規、凝血功能等指標。臨床觀察不良反應，要求詳細記錄、及時處理。

1.11 主要終點事件記錄 包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、急診冠狀動脈血運重建。

2 結果

2.1 心絞痛癥狀評分及療效 治療后，2組心絞痛癥狀評分降低(P<0.01)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 2組心絞痛癥狀評分比較

治療前后，觀察組無心絞痛0/9例，輕度9/28例，中度29/9例，重度10/2例；對照組無心絞痛0/4例，輕度11/21例，中度29/18例，重度7/4例，觀察組總有效率高于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 2組心絞痛療效比較[例(%)]

2.2 硝酸甘油減停率 觀察組硝酸甘油減停率高于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 2組硝酸甘油減停率比較[例(%)]

2.3 中醫證候評分及療效 治療后，2組中醫證候評分降低(P<0.01)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見表5。觀察組總有效率高于對照組(P<0.01)，見表6。

表5 2組中醫證候評分比較

表6 2組中醫證候療效比較[例(%)]

2.4 心電圖療效比較 2組總有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組顯示了更理想的趨勢，見表7。

表7 2組心電圖療效比較[例(%)]

2.5 SAQ評分 治療后，2組SAQ評分升高(P<0.05，P<0.01)，以觀察組更明顯(P<0.05，P<0.01)，見表8。另外，2組SAQ評分Cronbach’s α介于0.745～0.838之間，可認為本研究評價生活質量的可靠性較高。

表8 2組SAQ評分比較

2.6 LVEF 治療后，觀察組LVEF升高(P<0.01)，也高于對照組(P<0.05)，見表9。

表9 2組LVEF比較

2.7 主要終點事件、安全性指標 2組各有1例患者行急診冠狀動脈血運重建，同時對照組、觀察組分別有3、2例出現惡心，但均未發生腦出血、消化道出血等嚴重不良反應，并且治療前后血常規、尿常規、肝腎功能等安全性指標也無明顯異常。2組主要終點事件、不良反應發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

穩定性心絞痛是最常見的心絞痛類型，它并不一定是良性疾病，這主要取決于冠狀動脈病變是否引起心肌缺血，研究表明，在缺血心肌面積≥10%的患者中，1.9年隨訪期內的死亡率高達5.4%[9]，故需對穩定性心絞痛患者進行嚴密管理，使其免于經歷急性冠脈綜合征等急性缺血事件。如今，穩定性心絞痛的治療目標為控制和緩解癥狀以改善生活質量，預防心肌梗死和降低死亡風險以改善預后。我國內地慢性穩定性心絞痛藥物治療現狀的第2次調查指出，82.9%的患者仍有勞力性心絞痛發作；1項隨訪長達10年的研究提示，無論接受何種治療，患者10年死亡風險均超過30%[10]。

穩定性心絞痛屬于中醫“胸痹”“心痛”范疇，乃本虛標實之證，本虛者，以氣虛、陰虛、陽虛者為多見；標實者，為痰濁、血瘀、氣滯交互為患。研究顯示，血瘀、氣虛、痰濁是冠心病最常見的證候要素，氣虛痰瘀證為常見類型[7,11]，冠心病多支病變、病變較重者以痰瘀互結證多見[12-15]，故治療當補益心氣治本，祛瘀化痰治標。

心痛寧顆粒為上海中醫藥大學附屬曙光醫院蔣梅先教授治療氣虛痰瘀型穩定性心絞痛的經驗方，方中生黃芪、丹參益氣活血，為君藥；三七祛瘀通絡，為臣藥；半夏等化痰散結寬胸，為佐藥；降香、蔻仁行氣活血，并引藥入血、入胸，為使藥，諸藥合用，共奏益氣活血、化痰軟堅之功效。本研究發現，治療12周后，心痛寧顆粒聯合常規治療可降低氣虛痰瘀型穩定性心絞痛患者心絞痛癥狀、中醫證候評分，提高心絞痛療效、硝酸甘油減停率、中醫證候療效、西雅圖心絞痛量表評分、LVEF，并且上述指標改善程度均優于單用常規治療。心電圖療效趨勢向好，同時，治療過程中2組均未發生明顯不良反應。

綜上所述，心痛寧顆粒聯合常規治療可提高氣虛痰瘀型穩定性心絞痛患者的心絞痛療效、硝酸甘油減停率、中醫證候療效，改善心功能，提高生活質量，安全性較高，有望在相關臨床治療中推廣應用。