加味金平飲及其改良方、清補化痰散結1號方對腺樣體肥大患者的臨床療效

鞠旭東， 游 毅， 陳懿榕， 尹賢哲， 秦志仁*

(1.上海中醫藥大學附屬市中醫醫院，上海 200071；2.上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院，上海 200082；3.同濟大學附屬上海市第十人民醫院，上海 200072)

腺樣體肥大主要由兒童期呼吸道反復感染所致，是兒童睡眠呼吸暫停綜合征的常見原因，若長期發作會影響患兒正常發育，甚至造成其多器官功能損害[1]。西醫以手術切除腺樣體、扁桃體為最主要的腺樣體肥大治療方法[2-3]，但存在術后并發癥多、部分患兒術后復發而面臨二次手術等問題[4-5]；保守治療方法以鼻用糖皮質激素、口服孟魯司特鈉為主，但也面臨鼻出血、疼痛等問題[6]，并且孟魯司特鈉長期服用對神經系統、心外血管可產生不良影響[7]；在二線治療中，有代表性的是鼻腔持續正壓通氣(NCPAP)和口腔矯治器，但前者可能導致鼻腔充血、出血、氣胸等氣壓性創傷，而后者可能造成顳下頜關節紊亂或永久咬合性改變[8]。因此，積極探索中醫藥療法對相關治療具有重要意義。

課題組根據7年多的臨證經驗，發現腺樣體肥大的病因病機為肺脾兩虛、痰熱壅喉，確立清補肺脾、化痰散結治則，并總結了一整套治療方法，先后運用加味金平飲、加味金平飲改良方、清補化痰散結1號方治療本病，對其認識從痰熱壅喉(咽)之實證到肺脾兩虛、痰熱壅喉(咽)之本虛標實證，臨床上取得了良好的療效，為相關治療提供了新的思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2020年10月就診于上海市中醫醫院秦志仁專家特需門診的414例腺樣體肥大患者，其中男性275例，女性139例；年齡3～12歲；病程1～9年，按照服用方劑不同隨機分為加味金平飲組(65例)、加味金平飲改良方組(56例)、清補化痰散結1號方組(293例)，一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標準 (1)鼻塞、張口呼吸或(和)睡眠時打鼾；(2)電子喉鏡檢查或側位軟組織X線片符合腺樣體增生表現。

1.3 納入標準 (1)符合腺樣體肥大診斷標準；(2)年齡12歲以下，男女不限；(3)患者家屬了解本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)合并其他嚴重的心、肝、腎等疾病；(2)合并嚴重的鼻息肉、鼻中隔偏曲、咽喉或氣管疾患導致的呼吸不暢。

1.5 治療手段 對所有患者家屬進行健康宣教，囑治療期間患者減少劇烈運動，均衡飲食，預防外感。

1.5.1 加味金平飲方組 組方藥材炙麻黃6 g、杏仁6 g、炙甘草6 g、前胡9 g、荊芥6 g、炙枇杷葉9 g、葶藶子7.5 g、黃芩9 g、連翹9 g、秦皮9 g、七葉一枝花7.5 g、陳皮6 g、半夏6 g、茯苓9 g、石菖蒲6 g、廣郁金6 g、炮山甲6 g，每天1劑，水煎400 mL，分早晚2次溫服，治療8周。

1.5.2 加味金平飲改良方組 組方藥材炙麻黃6 g、杏仁6 g、炙甘草6 g、黃芩9 g、連翹9 g、秦皮9 g、陳皮6 g、半夏6 g、茯苓9 g、石菖蒲6 g、廣郁金6 g、鮮荸薺30 g，每天1劑，水煎400 mL，分早晚2次溫服，治療8周。

1.5.3 清補化痰散結1號方組 組方藥材黃芪12 g、炒白術9 g、防風6 g、太子參12 g、山藥9 g、茯苓9 g、陳皮6 g、秦皮9 g、連翹9 g、黃芩9 g、半夏6 g、石菖蒲6 g、廣郁金6 g、煅瓦楞子9 g、貓爪草7.5 g、鮮荸薺30 g，每天1劑，水煎400 mL，分早晚2次溫服，治療8周。

1.6 指標檢測

1.6.1 癥狀評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]，對鼻塞、張口呼吸、打鼾、睡眠呼吸暫停這4個主要癥狀按照無、輕、中、重，分別評為0、1、2、3分，各項癥狀評分總和為總評分。

1.6.2 腺樣體增生程度 扁桃體腫大為腺樣體肥大患者重點關注的體征之一，對本病敏感度高，可準確反映。(1)重度，扁桃體度Ⅲ腫大，計3分；(2)中度，扁桃體度Ⅱ腫大，計2分；(3)輕度，扁桃體Ⅰ度腫大，計1分；(4)正常，計0分。

1.7 療效評價

1.7.1 臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》，(1)痊愈，癥狀基本消失；(2)顯效，癥狀明顯減輕，因外感會偶爾出現；(3)有效，癥狀好轉，打鼾、睡眠呼吸暫停因外感會間斷發作；(4)無效，癥狀未改善或改善不明顯，或加重，或未復診/電話失訪。

1.7.2 腺樣體肥大療效 (1)痊愈，扁桃體恢復正常(治療前正常除外)；(2)顯效，扁桃體Ⅲ度腫大縮小至Ⅰ度腫大；(3)有效，扁桃體Ⅱ度腫大縮小至Ⅰ度腫大；(4)無效，扁桃體未縮小或縮小不明顯，或增大，或未復診/電話失訪。

2 結果

2.1 癥狀評分 治療后，3組癥狀評分降低(P<0.05)，以加味金平飲改良方組、清補化痰散結1號方組更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 3組癥狀評分比較

2.2 癥狀緩解程度 加味金平飲改良方組、清補化痰散結1號方組鼻塞、張口呼吸、打鼾、呼吸暫停、腺樣體增生改善總有效率高于加味金平飲組(P<0.05)，見表3～7。

表3 3組鼻塞改善情況比較

表4 3組張口呼吸改善情況比較

表5 3組打鼾改善情況比較

表6 3組呼吸暫停改善情況比較

表7 3組腺樣體增生改善情況比較

3 討論

3.1 病因病機和治則的豐富完善 2015年以前，秦志仁醫師認為，腺樣體肥大以痰熱壅喉(咽)為主要病因病機，以實證為主，大多采用加味金平飲(改良)方，專于攻邪，主要癥狀能迅速解除，但病情易反復。隨著臨證經驗增加，發現多數患兒除打鼾、睡眠呼吸暫停2個主證外，兼有反復感冒、納差自汗，即存在肺脾兩虛證候，為肺衛外無權，脾胃之運化不及、固攝無力所致，表明該病為本虛標實之證。根據病機和“急則治其標，緩則治其本”的原則，確定腺樣體肥大臨床治療的短期目標為迅速控制打鼾、睡眠呼吸暫停，遠期目標為治未病、抗復發。

3.2 方藥精準改良 本研究根據臨床經驗及藥物發展形勢，去除了加味金平飲方中6味藥材，組成了加味金平飲改良方。再根據肺脾兩虛、痰熱壅喉(咽)的病機，制定了清補化痰散結1號方，按功效可分為(1)益肺健脾，黃芪、炒白術、防風、太子參、茯苓、山藥；(2)清金化痰，炙麻黃、杏仁、陳皮、半夏、茯苓、黃芩、秦皮、連翹；(3)芳香開竅，石菖蒲、郁金；(4)軟堅散結，煅瓦楞子、貓爪草、荸薺，其中第1組為扶正藥物，后3組為祛邪藥物。全方取材自玉屏風散、參苓白術散、三拗湯、二陳湯、菖蒲郁金湯等，并進行加減，其中玉屏風散被古代醫家用于治療“自汗”[10]，契合腺樣體肥大癥狀及病機；現代研究顯示，玉屏風散可提高小兒機體免疫力，預防疾病發生及反復發作，長期療效穩定確切[11]。

在臨床治療中發現，在治療期間(8周內)，減少劇烈運動有助于疾病康復。門診上通常囑患兒不上幼兒園或體育課(中小學生)，以減少劇烈運動，防止汗出當風導致外感，引起病情反復。遵囑的患兒癥情轉歸較快，打鼾、睡眠呼吸暫停的解除時間為3～10 d。再改用提高免疫、增強體質的玉屏風散加參苓白術散和軟堅散結藥加減，通常2個月即可結束治療，符合“陰平陽秘，精神乃治”“正氣存內，邪不可干”的中醫理論[12]。

4 結論

加味金平飲改良方、清補化痰散結1號方治療腺樣體肥大療效確切，為廣大患兒和家庭帶來了希望，有一定的社會效益。但本研究樣本量偏少，今后需繼續擴大數量，同時對其具體作用機制也應進行考察。