SBAR溝通模式聯(lián)合模擬臨床演練評估在消化內(nèi)科護(hù)理教學(xué)工作中的應(yīng)用效果評價

陳玉英，周水英

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西桂林541002

隨著我國護(hù)理水平逐步與國際接軌，國內(nèi)護(hù)理學(xué)界對護(hù)理本科生的教育提出了更高的要求，著重強調(diào)護(hù)理人員多維度能力培養(yǎng)的要求。通過了解臨床患者一般情況，制訂下一階段護(hù)理計劃。除客觀體征觀察外，溝通是獲取患者臨床情況有效手段[1]。SBAR溝通模式是WHO推薦的臨床用溝通工具，以病癥本身為中心，注重信息交流的結(jié)構(gòu)化與基礎(chǔ)化，可提升師生、護(hù)患間的信息交互水平[2]。其中信息交流結(jié)構(gòu)化表現(xiàn)為S（現(xiàn)狀，situation）、B（背景，background）、A（評估，assessment）、R（建議，recommendation）四大方面[3]。以溝通為手段，結(jié)合患者治療一般情況，對現(xiàn)狀予以評估，提出有效的護(hù)理建議；迷你臨床演練評估（Mini-CEX）是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會創(chuàng)設(shè)并推薦適配于醫(yī)療人員使用的考核工具，通過模擬臨床病例情景，鍛煉醫(yī)療人員面對多種情況時的應(yīng)對水平，被廣泛用于各地醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理人員、醫(yī)療人員的臨床實習(xí)教學(xué)培訓(xùn)工作[4]?，F(xiàn)該研究筆者選取該院2017年11月—2020年11月消化內(nèi)科護(hù)理本科實習(xí)生78名為研究對象，將上述兩類模式融入臨床帶教中，驗證其是否能對教學(xué)起到增益效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該院消化內(nèi)科護(hù)理本科實習(xí)生78名，依紅藍(lán)雙色球分布法分設(shè)兩組。對照組（n=39）男女分布2/37，年齡21～23歲，均值（21.97±0.34）歲；入消化內(nèi)科時理論成績（75.12±13.18）分、操作成績（77.23±9.24）分。研究組（n=39），男女分布3/36，年齡21～23歲，均值（21.98±0.33）歲；入消化內(nèi)科時理論成績（75.36±13.19）分、操作成績（77.24±9.21）分。兩組本科護(hù)生基本資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②非實習(xí)首科；③實習(xí)時間≥4月；④均知情同意并參加成績考核。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出實習(xí)者。該研究經(jīng)學(xué)生就讀學(xué)校及該院醫(yī)學(xué)護(hù)理部審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 借助SBAR溝通模式教學(xué)模式指引。S：帶教教師明確所負(fù)責(zé)學(xué)生在該實習(xí)階段護(hù)理核心能力應(yīng)注重提升方面，針對護(hù)理技能與理論知識掌握現(xiàn)狀，擇取符合學(xué)生學(xué)習(xí)實際的病例個案，輔助學(xué)生臨床學(xué)習(xí)；B:帶教教師引導(dǎo)學(xué)生編制護(hù)理方案，通過搜集消化內(nèi)科患者護(hù)理電子病歷對患者入院后病情變化、已接受治療、病史、入院診斷、患者主訴進(jìn)行分析，總結(jié)出患者因何原因出現(xiàn)上述護(hù)理問題；A：在帶教教師指導(dǎo)下，引導(dǎo)學(xué)生自主實施護(hù)理技術(shù)操作，使用儀器收集患者生命體征相關(guān)數(shù)據(jù)，針對患者住院過程中所出現(xiàn)的異常指標(biāo)，分析問題產(chǎn)生本源。此過程中，需充分發(fā)揮溝通效能，借助護(hù)患溝通的形式，了解患者病情變化，機體疼痛水平，明確異常指標(biāo)誘發(fā)原因；評估患者用藥后癥狀轉(zhuǎn)歸情況，確定患者護(hù)理問題出現(xiàn)在哪一環(huán)節(jié)，并總結(jié)出潛在護(hù)理問題，作為下一階段護(hù)理重點。帶教老師與學(xué)生溝通評估結(jié)果，并予以點評，對臨床數(shù)據(jù)收集過程中正向行為予以持續(xù)強化，指出尚存在不足的護(hù)理評估點，指導(dǎo)學(xué)生持續(xù)改進(jìn)；R:綜合患者背景信息、疾病診療現(xiàn)狀、評估數(shù)據(jù)，提出相應(yīng)護(hù)理應(yīng)對措施，促進(jìn)患者病癥快速轉(zhuǎn)歸。

1.2.2 研究組 研究組應(yīng)用SBAR聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)模式，具體如下。

（1）S聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)模式。帶教老師系統(tǒng)評估護(hù)生護(hù)理技能及理論知識掌握水平，制訂個性化教學(xué)方案。根據(jù)學(xué)生護(hù)理技能的掌握現(xiàn)狀，指定一位患者由護(hù)生持續(xù)護(hù)理，輔助學(xué)生臨床學(xué)習(xí)，并將其作為臨床學(xué)習(xí)指導(dǎo)有效案例。便于后續(xù)進(jìn)行Mini-CEX教學(xué)模式護(hù)理情景模擬。

（2）B聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)模式。使學(xué)生明確所擇取新入院患者的一般情況（背景），在教師指導(dǎo)下架構(gòu)初始護(hù)理框架，讓護(hù)生可更直觀體會新入院患者的入院現(xiàn)狀，以便為患者制訂個性化的護(hù)理方案。以護(hù)理理論知識傳授為重點，選取科室內(nèi)具備帶教資格的護(hù)士對護(hù)生進(jìn)行集體授課：如SBAR理論基礎(chǔ)知識及在臨床中的應(yīng)用，讓學(xué)生可理解應(yīng)用本模式與患者溝通中的技巧點，并對理念基礎(chǔ)意義、內(nèi)涵、基本概念予以理解，當(dāng)教師評定學(xué)生上述能力均達(dá)標(biāo)后，可引導(dǎo)患者主動接診新患者，以訓(xùn)練護(hù)理人員的臨床護(hù)理核心能力。具體實施方案如下：以消化內(nèi)科新護(hù)士進(jìn)行入院評估訓(xùn)練為例，某新入院患者新入院，取得家屬及患者知情同意后，由護(hù)生主導(dǎo)入院評估進(jìn)程。詳細(xì)為：一般信息采集、既往病史收集、護(hù)理體檢、用藥禁忌、患者社會、家庭、心理狀況、壓瘡、跌倒風(fēng)險評估等內(nèi)容[3]。按照Mini-CEX評分機制，教師分別從整體評價、組織效能、人文關(guān)懷、健康教育、臨床判斷、身體檢查、護(hù)理面談等維度評估患者臨床護(hù)理核心能力。在考核過程中，教師也需立即給予學(xué)生反饋，對不足之處現(xiàn)場指正。如在“護(hù)理體檢”模塊，需指導(dǎo)護(hù)生適時提問與引導(dǎo)，由患者及患者家屬一同提供有效信息；此環(huán)節(jié)需充分融入SBAR教學(xué)模式中的“背景”環(huán)節(jié)。通過了解患者既往病史，以便制定更具針對性的護(hù)理計劃。實習(xí)護(hù)生在采集某位胃潰瘍合并糖尿病患者（伴有腿腳行動不便）的一般情況時，僅對常規(guī)信息予以收集，遺漏了患者近期血糖控制信息收集。

（3）A聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)模式。在健康宣教環(huán)節(jié)如。跌倒風(fēng)險評估與防跌倒宣教方面，多數(shù)護(hù)生僅提出了要求并未對解決方式予以教育，在患者下床活動方面只字未提。帶教教師考核時，需于完成即可糾正護(hù)生錯誤執(zhí)行方式，并對上述兩項內(nèi)容予以分別扣分；帶教老師隨后以親切的態(tài)度，詢問患者既往血糖控制情況，在信息收集完全后，現(xiàn)場指導(dǎo)患者正確下床方式。即：“仰臥位30 s”“坐臥位30 s”“床旁穩(wěn)定站立30 s”[5]。在患者站立的30 s之內(nèi)，可通過交談拉近護(hù)患距離，詢問患者生活方式、飲食情況等，評估患者血糖控制的科學(xué)性，并針對其飲食方案，予以針對指導(dǎo)。為保證訓(xùn)練內(nèi)容的充實性以及健康內(nèi)容宣教的多元性；護(hù)理后，同樣按照Mini-CEX評分標(biāo)準(zhǔn)，評估護(hù)生護(hù)理能力，并為下一階段提出建議奠定基礎(chǔ)。

（4）R聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)模式。結(jié)合護(hù)生對所負(fù)責(zé)患者前期護(hù)理工作的開展成果，設(shè)置現(xiàn)場考核方式與以病例為基礎(chǔ)的情景考核方式，使護(hù)生能借助有限的臨床教學(xué)案例，學(xué)習(xí)多維度、多情況下的護(hù)理知識。能對自身的每一項護(hù)理操作準(zhǔn)確性及合理性都能有效認(rèn)知。以消化內(nèi)科皮試操作為例，帶教老師與護(hù)生爭取患者同意后，由護(hù)生進(jìn)行操作。帶教教師重點觀察護(hù)生在患者一般狀態(tài)評估、皮膚狀態(tài)評估、物品準(zhǔn)備、操作開展、后續(xù)處理等流程干預(yù)。按照Mini-CEX評分標(biāo)準(zhǔn)，評估護(hù)生臨床操作技能評分。在本院實訓(xùn)樓內(nèi)，進(jìn)行模擬演練，選取同一病例，由教師提出護(hù)理問題，模擬情景，如：“患者若皮試實驗結(jié)果過敏，你是怎么觀察而來的，后續(xù)你會怎么處理”。由帶教老師模擬病人角色，護(hù)生為護(hù)士角色，通過角色扮演掌握SBAR溝通模式；結(jié)合既往臨床帶教經(jīng)驗，多數(shù)護(hù)生在“有效溝通”方面有所欠缺。在未經(jīng)指導(dǎo)時，多數(shù)護(hù)生仍遵循傳統(tǒng)操作模式。部分新護(hù)生在為患者穿刺時，表現(xiàn)出了顯著焦慮，甚至影響正常穿刺操作；但卻忽視了患者的焦慮情緒，導(dǎo)致遲遲難以穿刺?？己私處熈⒓吹浆F(xiàn)場對患者予以了語言安撫，多數(shù)患者表示理解，通過及時反饋，有效指導(dǎo)，學(xué)生可更為全面地掌握穿刺技術(shù)與患者有效溝通技術(shù)，提升自身的多維度護(hù)理素質(zhì)。

在學(xué)生出科前一周，應(yīng)用Mini-CEX評分標(biāo)準(zhǔn)，對護(hù)生在消化內(nèi)科實習(xí)水平進(jìn)行全方位評估。選取護(hù)生前2周所重點研究的患者為對象，以真實病例作為教學(xué)案例，作為每周一次“護(hù)生學(xué)習(xí)技能考核”中的先導(dǎo)內(nèi)容?？己藢W(xué)生在以8大環(huán)節(jié)技能掌握情況。①護(hù)理首診：患者入院后往往對醫(yī)院環(huán)境自感陌生，孤獨。此時護(hù)理教師應(yīng)觀察學(xué)生能否利用語言溝通技巧，在進(jìn)行信息收集時，能對后續(xù)階段護(hù)理必備內(nèi)容予以宣教。護(hù)生能否在收集一般信息時，也能貫徹人文關(guān)懷的護(hù)理理念，在降低患者恐懼感、陌生感的同時，收集到信息也能拉近護(hù)患間的距離；患者能否在宣教結(jié)束后，主動完成輔助檢查并取回檢查報告等。②護(hù)理查體：護(hù)生查體時是否全面，側(cè)重點明確，能否對患者的疼痛感受與不安情緒進(jìn)行有效安撫；能否在查體前做好充足預(yù)備，在了解患者在院病情變化情況后，能充分借助大學(xué)階段“護(hù)理評估”中所提及的護(hù)理技巧對患者機體情況進(jìn)行針對性檢查，并利用正確手法，評估患者消化功能。是否能主動對患者不適癥狀提出有效意見并落實好護(hù)理措施，緩解不適癥狀。③護(hù)理共情:在日常溝通交流及護(hù)理過程中，與患者建立良性且相互協(xié)作的同伴關(guān)系，旨在為患者提供有溫度且身心舒適的醫(yī)療服務(wù)；考察護(hù)生是否對大學(xué)階段《護(hù)理心理學(xué)》患者心理狀態(tài)予以了解，能否及時察覺每句話，每一動作中的含義，做到想患者所想，急患者所急，在快速了解患者護(hù)理需求后，能否主動制定護(hù)理方案，以起到臨床治療效果提升作用。④護(hù)理診斷：護(hù)生能否以辯證性思維權(quán)衡現(xiàn)有診斷下施以何種護(hù)理措施效果最佳。⑤護(hù)理專業(yè)水平：評價護(hù)生能否護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)解釋護(hù)理操作的治療原因，滿足患者對護(hù)理相關(guān)專業(yè)信息的要求。護(hù)生能否對自身所說的每一句話負(fù)責(zé)，并確保其準(zhǔn)確性。涉及到醫(yī)生解答相關(guān)問題，能否做到巧妙解答等。⑥溝通技巧：評估學(xué)生能否在不引起患者反感的情況下，短時間且詳細(xì)地向患者宣教臨床涉及檢查及護(hù)理治療原因，能否將其引申為對患者疾病轉(zhuǎn)歸有好處，患者能否表示認(rèn)同等。⑦組織效能：針對患者住院過程中所出現(xiàn)的病情變化做一整體分析，能否可針對突發(fā)狀況、緊急情況按照應(yīng)急事件護(hù)理路徑有序組織處理?？疾熳o(hù)生在護(hù)理應(yīng)急預(yù)案方面能否掌握好優(yōu)先級機制的落實；能否在接到急診科轉(zhuǎn)入患者電話后，快速做好相關(guān)處置工作，使患者能在入科后第一時間接受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。⑧整體評量：根據(jù)護(hù)生各項護(hù)理操作在推動護(hù)理有效性的程度不同，客觀準(zhǔn)確地評價護(hù)生的整體表現(xiàn)。此環(huán)節(jié)需充分融入SBAR教學(xué)模式中的“建議”環(huán)節(jié)。結(jié)合最終模擬臨床演練評估分值，指出護(hù)生在臨床護(hù)理中仍存在的不足，并傳授其正確護(hù)理方式；及時修正護(hù)生對自己所負(fù)責(zé)患者的護(hù)理計劃，促進(jìn)患者機體快速轉(zhuǎn)歸。

1.3 觀察指標(biāo)

①教學(xué)后兩組護(hù)生臨床溝通技能：借助臨床護(hù)生溝通能力量表予以評估，涉及維度詳細(xì)為驗證感受、有效信息傳遞、一同參與、明確認(rèn)患者問題、仔細(xì)傾聽、護(hù)患關(guān)系和諧。包含反向評分項，根據(jù)行為發(fā)生頻次賦分:0分（從不）-3分（總是）。量表Cronbach’s信效度為0.84[6]，評估可靠性高；護(hù)生溝通能力與總值評分呈正比；②借助Mini-CEX評估量表，分別統(tǒng)計對照組與研究組臨床演練分值；各維度滿分為臨床護(hù)理核心能力訓(xùn)練（9分）、臨床操作能力訓(xùn)練（9分）。量表Cronbach’s信效度為0.81，評估可靠性高[7]。訓(xùn)練水平與分值呈正比關(guān)系；③教學(xué)后兩組護(hù)生課內(nèi)考核分?jǐn)?shù)、護(hù)理部考核分?jǐn)?shù)：由該院護(hù)理部資深成員設(shè)計一套考試試題，分為理論考核與操作考核，兩科滿分均為100分；分值越高代表帶教成果越佳。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)后兩組護(hù)生臨床溝通技能對比

與對照組相比，研究組的各種臨床溝通技能明顯更好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 教學(xué)后兩組護(hù)生臨床溝通技能對比[（±s），分]

表1 教學(xué)后兩組護(hù)生臨床溝通技能對比[（±s），分]

臨床溝通技能對照組（n=39）研究組（n=39）驗證感受有效信息傳遞一同參與明確認(rèn)患者問題仔細(xì)傾聽護(hù)患關(guān)系和諧總值15.84±2.15 8.47±1.76 8.49±2.64 16.28±2.35 16.12±2.54 17.34±2.21 82.54±7.15 17.82±2.02 9.44±1.52 10.95±3.34 18.36±1.87 17.98±2.33 19.39±2.05 93.34±6.52 4.191 2.605 3.608 4.325 3.370 4.247 6.970 t值 P值＜0.001 0.011＜0.001＜0.001 0.001＜0.001＜0.001

2.2 教學(xué)后兩組護(hù)生臨床演練評估分值對比

與對照組相比，研究組的臨床護(hù)理核心能力訓(xùn)練、臨床操作能力訓(xùn)練相對更強，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 教學(xué)后兩組護(hù)生臨床演練評估分值對比[（±s），分]

表2 教學(xué)后兩組護(hù)生臨床演練評估分值對比[（±s），分]

組別臨床護(hù)理核心能力訓(xùn)練 臨床操作能力訓(xùn)練對照組（n=39）研究組（n=39）t值P值3.94±0.85 6.23±0.45 14.870＜0.001 3.44±0.59 6.71±1.09 16.476＜0.001

2.3 教學(xué)后兩組護(hù)生科內(nèi)考核分?jǐn)?shù)、護(hù)理部考核分?jǐn)?shù)對比

研究組的科內(nèi)考核分?jǐn)?shù)與護(hù)理部考核分?jǐn)?shù)的理論、操作成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 教學(xué)后兩組護(hù)生科內(nèi)考核分?jǐn)?shù)、護(hù)理部考核分?jǐn)?shù)對比[（±s），分]

表3 教學(xué)后兩組護(hù)生科內(nèi)考核分?jǐn)?shù)、護(hù)理部考核分?jǐn)?shù)對比[（±s），分]

組別科內(nèi)考核分?jǐn)?shù) 護(hù)理部考核分?jǐn)?shù)理論成績操作成績對照組（n=39）研究組（n=39）t值P值82.36±14.13 90.14±7.65 3.024 0.003 85.25±10.21 92.97±6.23 4.031＜0.001 83.24±13.25 91.36±5.27 3.556＜0.001理論成績 操作成績86.95±12.23 94.36±4.89 3.513＜0.001

3 討論

以病例為基礎(chǔ)，持續(xù)關(guān)注患者診療全過程是SBAR溝通模式與Mini-CEX教學(xué)模式的基礎(chǔ)[8]。其中SBAR溝通模式中，針對每一環(huán)節(jié)都有著相對應(yīng)的教學(xué)任務(wù)，對護(hù)生多維度能力的提升，尤其是溝通能力的提升效果顯著[9]。但在Mini-CEX教學(xué)模式中，則融合了對患者可能出現(xiàn)的各類護(hù)理問題的全面設(shè)想，這要求護(hù)生必須以整體化視角，批判性的臨床思維審視患者當(dāng)前的護(hù)理情況，需要以更為詳細(xì)的表達(dá)方式，設(shè)問方式，才能獲得更為多元的信息，解決在不同情況下所面臨的護(hù)理問題[10-11]。“臨床護(hù)理”是考核護(hù)士工作能力的核心指標(biāo)。有調(diào)查顯示：“接觸臨床時間過短的護(hù)士，臨床護(hù)理能力處于較低水平”[12]。因此，針對尚處于學(xué)習(xí)階段的護(hù)士，需借助系統(tǒng)化的訓(xùn)練，需提升護(hù)理日常工作中的基礎(chǔ)護(hù)理核心環(huán)節(jié)。帶教教師指定一位新入院患者讓新護(hù)生予以評估，旨在幫助護(hù)生對基礎(chǔ)臨床技能打下堅實基礎(chǔ)，熟悉臨床操作流程，通過有效收集患者入院信息，從而保證臨床護(hù)理的安全與質(zhì)量[13]。單一應(yīng)用SBAR溝通模式雖能保證溝通的有效性，但若護(hù)生無足夠的臨床知識儲備，會導(dǎo)致患者既往信息收集出現(xiàn)遺漏。通過融入聯(lián)合模擬臨床演練方式，帶教教師將每一次的護(hù)理工作都作為一次考核，出現(xiàn)問題及時指出，相較于單一應(yīng)用SBAR溝通模式，Mini-CEX教學(xué)模式可有效提升護(hù)生分析與解決臨床問題能力[14-15]。護(hù)生以患者病情為基礎(chǔ)，與帶教教師進(jìn)行溝通交流，也可保證雙方信息交互的有效性與準(zhǔn)確性，兩者形成了一種彼此相依的關(guān)系[16]。以患者為橋梁，帶教教師教授護(hù)理技能也能更加清晰；一對一式的教學(xué)方式，也能使護(hù)生體會到被關(guān)注之感，提升自身實習(xí)與學(xué)習(xí)的動力，認(rèn)真完成帶教教師分配的每一項任務(wù)。主觀能動性提升，從而提升了最終護(hù)生科內(nèi)與院內(nèi)的理論知識考核成績[17]。雖單一應(yīng)用SBAR溝通模式，在溝通能力提升方面效果顯著，但護(hù)生無法獨立自主的對單一病例，用批判性思維自主分析所制定的護(hù)理框架是否科學(xué)，無法在不同護(hù)理方案間擇取最適合患者條目[18]。故表現(xiàn)對護(hù)理理論知識，操作技能方面，采用融合教學(xué)方式的學(xué)生得分更高。這與該研究結(jié)果相互驗證：與對照組比對，研究組臨床溝通技能、模擬演練分值、考核成績更高（P＜0.05）。

綜上所述，消化內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用SBAR溝通模式聯(lián)合模擬臨床演練評估對護(hù)生護(hù)溝通技能、理論操作成績提升顯著。