新醫改下河南腦病專科聯盟建設的探索與思考

潘媛媛，孫永康，李明遠，王新志

1.河南中醫藥大學第一臨床醫學院，河南鄭州450000；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院腦病一區，河南鄭州450000

2016年，國家衛生計生委發布關于開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見（國辦發[2017]32號），提出開展醫療聯合體，整合區域內醫療資源，提升基層醫療服務質量，推動建立合理有序的分級診療模式。此后，公立醫院通過不斷改革，醫聯體重要形式之一的跨區域專科聯盟應運而生[1]。我國醫療聯合體建設成效初顯,雙向轉診有效落實,服務效率增幅明顯[2]。為積極響應國家醫改號召，河南中醫藥大學第一附屬醫院（以下簡稱河南中醫一附院）根據黨中央政策要求，在醫院醫療集團開展的對基層醫院“專科共建”成功實踐和思路指引下，充分發揮國家重點專科、學科的優勢引領指導作用，成立河南腦病專科聯盟。該聯盟自2017年成立以來在中醫腦病領域發揮重要作用。為充分了解醫務人員對聯盟運行模式的認知與改進，于2020年9—12月以抽樣調查形式收集有效問卷114份，分析腦病專科聯盟實施現狀，以探索中醫腦病規范化防治技術成效和重點專科建設同質化管理發展模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

通過前期專家論證與預調查后，利用問卷星系統于2020年9月—2020年12月發放調查問卷，共收回有效問卷114份。其中，省級醫療單位12份，占10.53%；市級醫療單位45份，占39.47%；縣級醫療單位55份，占48.25%；鄉鎮級醫療單位2份，占1.75%。初級職稱6人，占5.26%；中級職稱31人，占27.19%；副高級職稱57人，占50.00%；正高級職稱20人，占17.55%。

1.2 研究工具

首先進行文獻研究，以“醫聯體”“專科聯盟”“調查問卷”“模式評價”等為關鍵詞，在萬方、CNKI、PUBMED等數據庫中進行檢索，在此基礎上設計問卷，開展預調查、進行專家論證，確定調查問卷。主要調查聯盟內醫療單位與聯盟的聯系、醫聯體實施后對聯盟內醫務人員的影響、醫務人員對聯盟運行模式的看法與未來期望。

1.3 調查方式

在河南省中醫腦病專科聯盟132家醫院進行方便抽樣，每市至少抽取1家醫院，每醫院至少抽取3名具有代表性的醫務人員，如聯盟科室人員、科主任、醫院行政管理人員（除外實習生、規培生、醫技人員、麻醉師）。通過電話、微信等途徑，進行網上問卷填寫，最終篩選出114份有效問卷。

1.4 統計方法

用Epidata3.1進行數據錄入，為控制質量采取雙錄入的方式，用描述性統計的方法對問卷指標進行描述，利用Excel進行數據統計及圖表制作。

2 結果

①對聯盟了解程度結果，占據前三位的分別是比較了解、一般了解、了解一點。見圖1。

圖1 聯盟醫務人員對運行模式的了解程度

②對醫務人員專業的影響，占據前三位的分別是有所提高、不明顯、明顯提高。見圖2。

圖2 聯盟實施后對醫務人員專業的影響

③對工作滿意度評價情況，占據前三位的分別是一般滿意、比較滿意、非常滿意。見圖3。

圖3 聯盟實施后醫務人員對工作滿意度評價

④對社區醫院帶來的益處調查，認為占據前四位的益處分別是得到培訓和技術指導、遠程會診、優先安排轉診患者、上級醫院派專家坐診及信息共享。見圖4。

圖4 聯盟建設后對社區醫院帶來的益處分析

⑤對工作人員不利影響評價方面，占據前三位的分別是無影響、工作量增加、浪費時間。見圖5。

圖5 聯盟建設對醫務人員的不利影響評價

⑥建設中存在的主要問題，占據前四位的分別是信息共享平臺問題、醫聯體成員的利益平衡問題、管理制度不夠完善、醫保報銷問題。見圖6。

圖6 聯盟建設方面存在的主要問題

⑦對聯盟發揮有利影響的訴求中，占據前四位的分別是臨床、人才建設、醫院管理、雙向轉診。見圖7。

圖7 希望聯盟發揮有利影響的領域

3 討論

響應黨的政策，國內開展了各種專科醫聯體探索類型，聯盟是推進分級診療的重要載體[3]。通過相關調查，基層醫療衛生機構數量和診療人次增速均低于醫院，醫療服務倒置現象較嚴重，分級診療模式仍未達到預期效果[4]。河南腦病專科聯盟成立以來，在醫療、教育、科研、管理、中醫腦病專科方面取得了長足發展。但仍存在相對不成熟的地方，分析如下。

3.1 河南省腦病專科聯盟建設主要成效

3.1.1 政策體系逐漸完善 政府在聯盟建設中起著主導作用，專科聯盟內部有序的機制建設也直接影響運行規范的形成，政策扶持與聯盟內部建設相輔相成[5]。在近三年的聯盟發展中，河南省中醫管理局等相關衛生管理部門根據中央健康中國“2030”發展目標制定中醫腦病專科聯盟發展規劃，印發相關文件，督促條例切實落地，聯盟政策逐漸完善。

3.1.2 醫聯體運行模式宣傳到位 聯盟整合河南區域內中西醫醫療資源，優化醫療資源結構，以進一步提高基層醫療機構的服務能力。據調查，超過半成醫務人員了解并熟悉聯盟的運行模式，醫聯體并未流于形式，各種幫扶政策能夠落地生根，醫務工作者通過醫聯體其他成員醫院交流學習，提高自己的專業水平，提升工作滿意度。

3.1.3 基層就診工作更加便利 落實基層首診和雙向轉診是分級診療的重要方式，也是專科聯盟建設的重要任務[6]。在對基層醫院受到的益處分析中，45.61%的工作人員認為醫聯體內分工協作能力突出，基層醫院可以通過遠程會診、優先轉診及上級醫院派駐專家坐診等方式，促進基層醫院提高醫療水平，優化腦病診療方案，提高腦病就診人數與復診率，危重患者轉診便利，分級診療制度落到了實處。

3.1.4 醫療單位內人才培養落到實處 通過調查分析，超過半數醫務人員認可牽頭醫院及核心醫院在下級醫院掛職等方式，一方面進行理論培訓、操作培訓、教學查房、門診坐診等，另一方面積極接納下級醫院醫務人員進修學習，建立起了系統、規范的人才培育計劃，促進科研與臨床的良性發展。

3.1.5 信息化醫療平臺建設取得一定進展 醫聯體信息化平臺的核心在于收集患者電子病歷及健康檔案，是醫聯體內部信息資源互聯互通的媒介[7]。分析可發現，現已開展牽頭醫院主導，協助其他成員醫院進行智慧醫療平臺建設，開展遠程會診模式，高效率人員培訓教學，手術直播觀摩，上下級醫院檢查結果相互確認。充分利用大數據及人工智能進行專科病例數據挖掘分析，探索疾病的發展規律，有效提高疾病的明確診斷率與治療有效率。

3.2 專科聯盟建設過程中的主要問題

3.2.1 腦病精準醫學學科設置尚未完備 各成員單位中有腦病科或神經內科科室設置，但大多數醫院設備、技術等尚不能完全滿足區域內居民對嚴重腦血管診療及后期康復治療的實際需求，區域內大部分縣級醫療單位缺乏高精準度醫療檢查設備及診療技術，造成非必要上轉，使省級醫療單位門診及病房工作量增加，也加劇了醫療保障壓力。

3.2.2 聯盟內信息互聯互通不夠完善 聯盟內部各醫療機構采用的信息化標準并不統一，信息系統多互不兼容甚至自成體系，難以實現各醫療機構之間的信息共享[8]。通過調查研究，下級醫療單位訴求集中在能夠得到培訓和技術指導、遠程會診及上級醫院派專家坐診方面，院與院之間需要醫學診療技術及檢驗技術的交流，實現數據實時傳輸、共享和互聯互通，真正做到區域內患者就診路徑監管和診治效果監控[9]。

3.2.3 缺乏全面有效的約束機制與激勵機制 通過調查，聯盟建設一方面缺乏有效的約束機制，導致醫聯體內資源調配難度高、效率低下，合作關系不夠穩定[10]；另一方面在于缺乏有效的激勵機制及共同利益訴求，每家醫院實際情況不同，省市縣級醫療單位在臨床、科研方面的訴求亦有不同，使得整體腦病聯盟的發展出現不均衡現象。

3.3 建議

3.3.1 完善聯盟內管理機制 醫改背景下，政府部門應加大對聯盟的政策支持，堅持導向，形成合理的就診秩序[11]。聯盟內部切實踐行政府政策，完善現有的分級診療方法，明確省級市級單位與基層單位的區域分工，建設醫聯體的激勵相容模式[12]。內部管理要將監督權下放到全社會；完善激勵機制與約束機制；大力倡導“幫扶基層，合作交流”的理念，選派優秀管理專家及臨床專家在基層醫療單位掛職，提高下級醫院管理與業務能力的提升，加強各成員單位間凝聚力。

3.3.2 加強宣傳力度 該研究發現聯盟內部醫務人員對聯盟的認識還不夠深入，總體上超過90%的醫務人員贊同專科聯盟建設，認為對能力提升有幫助，但也有小部分人員有“使工作量增加”“浪費時間”等觀點存在[13]。因此必須重視提高醫務人員積極性，通過制定提高薪酬、輔助科研、增加學術交流機會等針對性、多元化、可實施的手段來提高人員參與率與參與的程度深度，強化激勵機制及考核機制。打破區域限制，突出專科特色，形成橫向協同、縱向支持的專科聯盟[3]。

3.3.3 充分利用互聯網信息技術 聯盟內各單位需要進一步借助互聯網技術，以自由聯盟、共享共贏的方式實現區域內醫療資源的整合與共享[14]，申請建立區域內大數據平臺，與上級醫院實現實時數據傳輸與共享；發展遠程會診中心建設，共同研究罕見病疑難病，優化診療方案；整合醫療資源，建立相關網站，分析各醫療單位的服務質量與治療費用評價、醫院綜合實力以及腦病專科能力區域排名,就患者合理就醫給予精確指導。

3.3.4 加強知識與人才的共享與培養 相比上級醫院，下級醫療單位整體水平有所欠缺，醫務人員缺少條件與實踐機會來提高臨床與科研水平。牽頭醫院要繼續為各成員醫院提供臨床、科研、管理、專科建設、遠程會診等方面的支持，切實下派衛生技術人員、接收下級醫院進修培訓人員、適時開展學術思想培訓班、腦病專科疾病論壇等繼續教育項目。

4 小結

順應“健康中國2030”及供給側結構改革要求，要達到醫療一體化這一目標，就需要發展醫療聯合體，實現區域內的互幫互助、互聯互通。以河南中醫一附院為牽頭醫院，聯合省級三甲醫院，協同各市級醫院，幫扶基層中醫院，河南腦病專科聯盟完善區域分診制度，發揮各成員單位自身優勢和學科特色，從而促進河南省內腦病學科的長足發展。但是聯盟發展仍在路上，需不斷完善，探索出更加符合河南區域發展的新路子。