心血管內(nèi)科護(hù)理帶教中采用案例教學(xué)法對(duì)于護(hù)生綜合評(píng)分的影響探討

葛新玲

山東良莊礦業(yè)有限公司醫(yī)院內(nèi)科，山東新泰271200

心血管內(nèi)科是臨床重要科室，多收治病情復(fù)雜、發(fā)病急且治愈難度較大的患者，臨床護(hù)理工作具有專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)性高等特點(diǎn)[1]。為此，該科室是臨床帶教中的難點(diǎn)科室，通過(guò)傳統(tǒng)帶教法無(wú)法使護(hù)生全方位了解操作技能，且難以調(diào)動(dòng)護(hù)生興趣，需積極引入新型帶教法。CBL可將教學(xué)內(nèi)容以特定情境形式體現(xiàn)出來(lái)，符合該科室的實(shí)踐教學(xué)思想[2]。將典型個(gè)案作為教學(xué)案例，帶教老師引導(dǎo)護(hù)生對(duì)案例進(jìn)行分析，進(jìn)而提出護(hù)理方案，可提高護(hù)生的實(shí)踐能力。教學(xué)期間，CBL可高效整合教學(xué)內(nèi)容和案例情景，演化與分析理論知識(shí)，進(jìn)而調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)興趣，提升綜合能力，盡快適應(yīng)臨床護(hù)理工作[3]。基于以上理論，該研究選取2018年10月—2020年10月間于心血管內(nèi)科輪轉(zhuǎn)畢業(yè)的護(hù)生共計(jì)112名，對(duì)比分析CBL與傳統(tǒng)帶教法的教學(xué)效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究為112名心血管內(nèi)科輪轉(zhuǎn)畢業(yè)護(hù)生。根據(jù)隨機(jī)法分組后，A組護(hù)生共57名，男比女?dāng)?shù)值為32:25；年齡19～25歲，平均（21.26±1.55）歲。B組護(hù)生共55名，男比女?dāng)?shù)值為33:22；年齡18～24歲，平均（21.17±1.52）歲。兩組護(hù)生資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

B組予以傳統(tǒng)帶教法，在進(jìn)科前引導(dǎo)護(hù)生全面了解該科室的護(hù)理知識(shí)與要點(diǎn)，帶教老師以集體授課形式向護(hù)生講解護(hù)理知識(shí)，并于課程結(jié)束后進(jìn)行校內(nèi)體驗(yàn)，護(hù)生可隨時(shí)提出問(wèn)題。帶教6周后評(píng)估其考核成績(jī)等指標(biāo)。

A組予以CBL帶教，具體如下：①案例設(shè)計(jì)：護(hù)生進(jìn)科前由帶教老師（高年資護(hù)士）統(tǒng)一指導(dǎo)學(xué)習(xí)心血管內(nèi)科護(hù)理知識(shí)，講明注意事項(xiàng)。結(jié)合心血管內(nèi)科的教學(xué)大綱，每周由帶教老師選擇典型案例。每周一將典型案例資料下發(fā)給護(hù)生，且每個(gè)案例的病種不同或臨床特點(diǎn)不同，確保其具有分析價(jià)值。②分組討論：帶教老師為學(xué)生進(jìn)行分組，每組為1個(gè)案例，講解相關(guān)資料收集的途徑和方法，組織護(hù)生在課上進(jìn)行分組討論，提出該組案例的護(hù)理診斷，并擬定護(hù)理計(jì)劃，將護(hù)理診斷書(shū)和護(hù)理計(jì)劃于周三統(tǒng)一上交給帶教老師。帶教老師于周五結(jié)合案例特點(diǎn)和護(hù)生的診斷書(shū)、護(hù)理計(jì)劃提出問(wèn)題，表?yè)P(yáng)優(yōu)秀小組，組織護(hù)生進(jìn)行集體交流，深度分析典型案例的護(hù)理要點(diǎn)，并實(shí)時(shí)解答護(hù)生問(wèn)題。③情景教學(xué)：采取案例或床邊教學(xué)法，根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行情景教學(xué)，可由護(hù)生進(jìn)行角色扮演，演示心電監(jiān)護(hù)儀的參數(shù)設(shè)置操作等護(hù)理操作事項(xiàng)，每位護(hù)生均上手實(shí)踐。若遇到護(hù)生無(wú)法解決的護(hù)理難題，則由帶教老師進(jìn)行適度引導(dǎo)和示范，使其掌握護(hù)理方法。每日巡房時(shí)帶領(lǐng)1組護(hù)生，現(xiàn)場(chǎng)示范護(hù)理操作事項(xiàng)，叮囑其記錄護(hù)理問(wèn)題。④教學(xué)總結(jié)：每周日由帶教老師總結(jié)案例護(hù)理方法，講解案例所涉及的理論知識(shí)，鼓勵(lì)護(hù)生提出教學(xué)問(wèn)題或是建議，并安排下周案例，要求護(hù)生自主書(shū)寫(xiě)案例心得，于下周三統(tǒng)一上交。

1.3 觀察指標(biāo)

教學(xué)6周后評(píng)估考核成績(jī):①理論考試：考試范圍是心血管內(nèi)科相關(guān)性護(hù)理知識(shí)，總分100分；②科室評(píng)分：根據(jù)護(hù)生的實(shí)習(xí)表現(xiàn)評(píng)分，主要為緊急情況應(yīng)對(duì)能力、環(huán)境管理能力、風(fēng)險(xiǎn)鑒別能力等，總分100分；③技能考核：含專(zhuān)科操作和基礎(chǔ)護(hù)理能力，總分100分；④綜合評(píng)分：理論成績(jī)（40%）+科室評(píng)分（20%）+技能考核（40%）。

教學(xué)滿(mǎn)意度：教學(xué)6周后向護(hù)生發(fā)放自制調(diào)查問(wèn)卷，測(cè)評(píng)其對(duì)教學(xué)方式、教學(xué)內(nèi)容及帶教老師的滿(mǎn)意程度，每項(xiàng)均為100分，十分滿(mǎn)意計(jì)為75分以上；滿(mǎn)意計(jì)為50～75分；不滿(mǎn)意計(jì)為50分以下。

評(píng)判性思維：加利福利亞評(píng)判性思維傾向問(wèn)卷（CCTDI）的維度共7個(gè)，①開(kāi)放思想；②尋求真相；③批判思維自信心；④求知欲；⑤分析能力；⑥認(rèn)知成熟度；⑦系統(tǒng)化能力，單領(lǐng)域評(píng)分均是10～60分，匯總分?jǐn)?shù)后為70～420分，≥280分判定為有正性評(píng)判性思維，簡(jiǎn)言之評(píng)判性思維傾向和分?jǐn)?shù)之間的關(guān)系是正相關(guān)性[3]。

利用他評(píng)式護(hù)患溝通能力評(píng)價(jià)表測(cè)評(píng)護(hù)生的護(hù)患溝通能力，含43條，前42條共6個(gè)維度，即計(jì)劃與準(zhǔn)備溝通（6道題）、啟動(dòng)護(hù)患溝通（7道題）、信息收集（11道題）、給予信息（6道題）、獲得且理解患者觀點(diǎn)（6道題）、護(hù)患溝通結(jié)束（6道題），每道題賦值1～5分，非常不同意計(jì)1分，非常同意計(jì)5分，共42～210分，溝通能力與分?jǐn)?shù)正相關(guān)。第43題為總體評(píng)定題，賦值1～5分，差計(jì)1分，好計(jì)5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生考核成績(jī)對(duì)比

A組除理論考試成績(jī)外，其他各項(xiàng)考核成績(jī)均高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)生考核成績(jī)對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組護(hù)生考核成績(jī)對(duì)比[（±s），分]

組別理論考試綜合評(píng)分A組（n=57）B組（n=55）t值P值85.52±4.98 84.22±4.79 1.407 0.162 92.16±6.48 85.56±8.16 4.749<0.001科室評(píng)分 技能考核87.49±6.21 79.58±6.15 6.771<0.001 88.19±5.95 83.12±5.61 4.636<0.001

2.2 兩組護(hù)生教學(xué)滿(mǎn)意度對(duì)比

A組對(duì)于教學(xué)方式、教學(xué)內(nèi)容及帶教老師的滿(mǎn)意度均高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)生教學(xué)滿(mǎn)意度對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組護(hù)生評(píng)判性思維評(píng)分對(duì)比

A組的各項(xiàng)評(píng)判性思維評(píng)分均顯著性高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)生評(píng)判性思維評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表3 兩組護(hù)生評(píng)判性思維評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別A組（n=57）B組（n=55）t值P值開(kāi)放思想52.15±5.32 43.62±5.29 8.506<0.001尋求真相批判思維自信心求知欲分析能力51.65±6.12 44.85±6.61 5.652<0.001 50.95±6.08 43.95±6.01 6.126<0.001 54.85±5.34 44.95±5.29 9.854<0.001 55.79±5.82 45.16±5.08 10.283<0.001認(rèn)知成熟度 系統(tǒng)化能力53.16±4.18 43.18±4.17 12.647<0.001 53.95±4.76 43.11±4.27 12.671<0.001

2.4 兩組護(hù)生護(hù)患溝通能力評(píng)分對(duì)比

A組的各項(xiàng)護(hù)患溝通能力評(píng)分均顯著性高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)生護(hù)患溝通能力評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表4 兩組護(hù)生護(hù)患溝通能力評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別A組（n=57）B組（n=55）t值P值計(jì)劃與準(zhǔn)備溝通25.69±2.75 22.01±2.53 7.363<0.001啟動(dòng)護(hù)患溝通信息收集給予信息獲得且理解患者觀點(diǎn)28.98±3.44 25.16±3.27 6.019<0.001 46.88±2.39 42.17±2.31 10.599<0.001 27.58±3.11 22.34±3.09 8.942<0.001 27.29±1.98 22.42±1.58 14.356<0.001護(hù)患溝通結(jié)束 總體評(píng)定23.65±1.67 20.16±1.65 11.122<0.001 4.59±0.48 3.14±0.41 17.162<0.001

3 討論

心血管內(nèi)科患者的病情危重，發(fā)病急，具有較高的護(hù)理難度。心血管內(nèi)科的帶教目標(biāo)是提升護(hù)生的臨床操作技能，使其掌握心血管內(nèi)科疾病的特點(diǎn)、護(hù)理要點(diǎn)、轉(zhuǎn)歸情況，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常表現(xiàn)，予以正確應(yīng)對(duì)處理。在醫(yī)院各大科室中，心血管內(nèi)科疾病的種類(lèi)繁多，且患者年齡普遍偏大，常伴有失落和抑郁情緒，難以順利實(shí)施護(hù)理方案。傳統(tǒng)化的教學(xué)方法過(guò)于關(guān)注護(hù)生的理論知識(shí)講解，未重視培養(yǎng)其臨床能力，因此護(hù)生的學(xué)習(xí)熱情低，對(duì)于操作技能的掌握度差，無(wú)法盡快適應(yīng)臨床護(hù)理工作[4-5]。CBL帶教是對(duì)傳統(tǒng)帶教法的優(yōu)化和延伸，借助特定案例完成教學(xué)目標(biāo)，生動(dòng)性和趣味性更強(qiáng)。CBL將案例作為教學(xué)過(guò)程的假設(shè)前提，能引導(dǎo)護(hù)生在教學(xué)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行研究，激發(fā)其相關(guān)知識(shí)與技能的整合能力，可以培養(yǎng)護(hù)生的高級(jí)智力技能，使其了解到護(hù)理過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。要求學(xué)習(xí)環(huán)境的有序性和輕松性，能為案例準(zhǔn)備與討論提供良好氛圍，鼓勵(lì)護(hù)生明確立場(chǎng)，積極表達(dá)自己觀點(diǎn)。其優(yōu)勢(shì)有：①提升學(xué)習(xí)興趣：CBL可針對(duì)特定案例引導(dǎo)護(hù)生探索疾病規(guī)律和特點(diǎn)，每日對(duì)護(hù)生進(jìn)行追蹤該觀察可發(fā)現(xiàn)護(hù)生的主要問(wèn)題，有教學(xué)針對(duì)性[6]。此外，CBL充分發(fā)揮護(hù)生的主觀能動(dòng)性，可提升其自尊心，擴(kuò)展其護(hù)理思維，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情[7-8]。②培養(yǎng)評(píng)判性思維：帶教老師通過(guò)總結(jié)和匯總典型案例的護(hù)理難點(diǎn)和患者特點(diǎn)，指導(dǎo)護(hù)生進(jìn)行相關(guān)資料的查詢(xún)和分析，可提升獨(dú)立思考能力，辨證看待臨床護(hù)理知識(shí)，提出自我見(jiàn)解，有效結(jié)合于理論知識(shí)，可實(shí)現(xiàn)自我突破，具備評(píng)判性思維能力[9]。③培養(yǎng)工作素養(yǎng)：CBL可動(dòng)態(tài)化跟蹤案例，使護(hù)生根據(jù)實(shí)際工作調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)而提升其自我價(jià)值感，打破自我約束力，提升工作素養(yǎng)。該教學(xué)法更多關(guān)注的是護(hù)生的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，可將真實(shí)案例引入到教學(xué)實(shí)踐中，保證帶教的高效率[10]。在帶教工作中積極探索和總結(jié)問(wèn)題，進(jìn)而培養(yǎng)綜合人才。但不可忽視的是，CBL存在帶教問(wèn)題，如案例編寫(xiě)及設(shè)計(jì)上存在局限，難以完全考慮臨床情況，與教學(xué)內(nèi)容的契合度不高[11-12]。主要原因是帶教老師不是專(zhuān)業(yè)的案例編寫(xiě)人員，其編寫(xiě)能力欠佳，對(duì)于護(hù)理知識(shí)的掌握度缺乏全面性，編寫(xiě)有不規(guī)范情況，這會(huì)使護(hù)生在臨床資料的查詢(xún)和收集過(guò)程中存在出入[13]。此外，護(hù)理工作相對(duì)復(fù)雜，帶教老師的工作任務(wù)量大，無(wú)法全身心投入到案例編寫(xiě)工作中，使CBL的開(kāi)展難度增加。基于以上問(wèn)題，需要規(guī)范案例編寫(xiě)流程，適度減少其工作量，或發(fā)揮低年資護(hù)士的功能，使其積極參與到案例編寫(xiě)工作中，盡量降低帶教老師的工作強(qiáng)度[14]。

該次研究結(jié)果中，A組的理論考試（85.52±4.98）分接近于B組（84.22±4.79）分（P＞0.05）。A組的科室評(píng)分（92.16±6.48）分 高 于B組（85.56±8.16）分；技 能 考 核（87.49±6.21）分 高 于B組（79.58±6.15）分；綜 合 評(píng) 分（88.19±5.95）分高于B組（83.12±5.61）分（P＜0.05）。結(jié)果與徐淼[15]研究[研究組的理論考試分?jǐn)?shù)（85.2±5.6）分，對(duì)照組（84.9±4.8）分；技能考試分?jǐn)?shù)（87.3±6.2）分，對(duì)照組（79.2±5.2）分；科室評(píng)分（92.1±7.6）分，對(duì)照組（85.5±8.7）分；綜合評(píng)分（88.2±5.7）分，對(duì)照組（83.1±6.8）分（P＜0.05）]基本一致。說(shuō)明該研究的可信度較高，可指導(dǎo)臨床帶教工作。A組對(duì)于教學(xué)方式、教學(xué)內(nèi)容、帶教老師的滿(mǎn)意度分別為96.49%、94.74%和96.49%，高于B組的81.82%、81.82%和83.64%（P＜0.05）。A組的評(píng)判性思維評(píng)分均較B組高（P＜0.05）。A組的護(hù)患溝通能力的總體評(píng)定分?jǐn)?shù)為（4.59±0.48）分，高于B組（3.14±0.41）分（P＜0.05）。說(shuō)明CBL能改善護(hù)生對(duì)于教學(xué)內(nèi)容、方式及帶教老師的滿(mǎn)意度，可鍛煉其評(píng)判性思維，原因是該教學(xué)法將課堂主體交還給護(hù)生，護(hù)生通過(guò)翻閱案例資料，收集相關(guān)資料和分析案例后能夠全面掌握案例特點(diǎn)，主動(dòng)探索護(hù)理措施，進(jìn)而整合理論知識(shí)，深入掌握教學(xué)知識(shí)，提升其綜合能力。評(píng)判性思維是指利用特定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)生思維進(jìn)行評(píng)價(jià)，以改善護(hù)生思維，使其具備反思性和合理性思維，屬于一種思維技能。CBL的案例編寫(xiě)以教學(xué)大綱為框架，能使護(hù)生聯(lián)系所學(xué)知識(shí)，深層次掌握理論知識(shí)概念，貫穿多個(gè)課程知識(shí)[16]。CBL教學(xué)期間帶教老師能引導(dǎo)護(hù)生對(duì)案例進(jìn)行分析和思考，啟發(fā)護(hù)生評(píng)判性思考案例的病因和臨床癥狀，提出延伸問(wèn)題，鼓勵(lì)護(hù)生自主查閱資料，進(jìn)行組內(nèi)討論，以修正錯(cuò)誤觀點(diǎn)。CBL教學(xué)過(guò)程中強(qiáng)調(diào)護(hù)生對(duì)臨床實(shí)踐的回顧性分析，反思臨床實(shí)踐的不足之處，鼓勵(lì)其提出質(zhì)疑，使其聯(lián)系理論知識(shí)與推理模式，可擴(kuò)寬其思維角度，建立探究以及質(zhì)疑精神。不和諧的護(hù)患關(guān)系從根本上分析是護(hù)患之間存在信任危機(jī)，即護(hù)患雙方的溝通效率低[17-18]。CBL在案例分析過(guò)程中能間接培養(yǎng)護(hù)生的溝通能力，使其了解常用的溝通技巧，主動(dòng)了解患者需求。CBL采取互動(dòng)式教學(xué)模式，帶教老師的適當(dāng)引導(dǎo)可以把握課堂方向，而護(hù)生的踴躍發(fā)言可以提高表達(dá)熱情。案例分析過(guò)程中護(hù)生能較快建立護(hù)理人員角色，設(shè)身處地地分析可能出現(xiàn)的護(hù)患溝通問(wèn)題，使其主動(dòng)轉(zhuǎn)變溝通方式。CBL教學(xué)實(shí)施后的課堂匯報(bào)可提高護(hù)生的口頭表達(dá)技能，加強(qiáng)彼此間合作，進(jìn)而提升溝通能力。

綜上所述，為心血管內(nèi)科護(hù)生采取CBL帶教能優(yōu)化其綜合實(shí)力，具備臨床護(hù)理素質(zhì)，提升其評(píng)判性思維，且能使其對(duì)教學(xué)效果高度滿(mǎn)意，利于教學(xué)質(zhì)量的整體性提高。