問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)結(jié)合模擬教學(xué)在重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用分析

滕琰

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，陜西西安710061

重癥醫(yī)學(xué)科室收治的患者不僅病情危重，而且疾病進(jìn)展快速，病死率較高，所以該科室的診療活動(dòng)與患者的生命安全息息相關(guān)。而患者家屬維權(quán)意識(shí)不斷提高，對(duì)低年資醫(yī)生的信任度降低[1]，給重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師與護(hù)士提出了挑戰(zhàn)，如何才能提高處理危重癥患者的能力，成為重癥醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)。重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)中傳統(tǒng)教學(xué)以帶教老師講課、查房為主[2]，但過(guò)于單一的教學(xué)模式難以滿足新時(shí)期的需求。問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)（PBL）模式在醫(yī)學(xué)院及其他領(lǐng)域均有廣泛的應(yīng)用[3]，但在重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)中的報(bào)道相對(duì)少見(jiàn)。該次就2016年1月—2020年12月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、外科ICU、西安交大一附院長(zhǎng)安區(qū)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師40名作為研究對(duì)象，進(jìn)行了比較研究，旨在探究PBL結(jié)合模擬教學(xué)的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師40名為研究對(duì)象，納入醫(yī)師自愿配合研究，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組20名。對(duì)照組：男性7名、女性13名；年齡24～49歲，平均（34.48±2.54）歲；本科或碩士8名、博士研究生12名。觀察組：男性6名、女性14名；年齡23～49歲，平均（34.37±2.44）歲；本科或碩士9名、博士研究生11名。兩組醫(yī)師性別與年齡及學(xué)歷上對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組選擇傳統(tǒng)教學(xué)法結(jié)合模擬教學(xué)，觀察組選擇PBL結(jié)合模擬教學(xué)，具體如下：①PBL教學(xué)：帶教老師將教學(xué)大綱相關(guān)要求作為藍(lán)本，結(jié)合典型的病房案例，提前將PBL案例準(zhǔn)備妥當(dāng)，所有帶教老師在課前開(kāi)展備課與討論。比如將休克與急性呼吸衰竭作為PBL典型案例，可將其分為3個(gè)部分，在第1次PBL時(shí)將案例發(fā)給輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，并要求他們自行分組，3～4名/組，要求他們對(duì)案例提出診斷相關(guān)問(wèn)題，交由專人對(duì)問(wèn)題分配。通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)的查閱，要求他們?cè)诘?次PBL教學(xué)時(shí)，討論問(wèn)題，并進(jìn)行解答。同時(shí)提出治療相關(guān)問(wèn)題，而第3次PBL教學(xué)時(shí)，完成上次相關(guān)問(wèn)題的解答與案例總結(jié)；在討論階段，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師將自己查詢的信息分享給大家，經(jīng)補(bǔ)充討論得到問(wèn)題答案；討論結(jié)束，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對(duì)討論結(jié)果進(jìn)一步整理與總結(jié)，而帶教老師則對(duì)關(guān)鍵問(wèn)題、知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。②模擬教學(xué)：醫(yī)師對(duì)PBL案例學(xué)習(xí)結(jié)束后，間隔1周后在該院開(kāi)展類似病例的模擬演練，比如病情危重程度的快速診斷與處理、鑒別診斷、醫(yī)患溝通及團(tuán)隊(duì)協(xié)作等方面的內(nèi)容。③總結(jié)與評(píng)價(jià)：帶教老師與輪轉(zhuǎn)醫(yī)師將PBL案例與模擬案例相關(guān)的目標(biāo)、問(wèn)題等進(jìn)行歸納和總結(jié)，及時(shí)反饋輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的學(xué)習(xí)情況。在開(kāi)展教學(xué)前與教學(xué)后對(duì)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行模擬人考核與問(wèn)卷調(diào)查，主要從教學(xué)方法、學(xué)習(xí)興趣評(píng)價(jià)。④摸底問(wèn)卷與考核：在分組前對(duì)納入研究的醫(yī)師進(jìn)行摸底問(wèn)卷調(diào)查，主要了解他們對(duì)PBL教學(xué)、模擬教學(xué)的認(rèn)知程度，主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣及學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)效果等評(píng)價(jià)。對(duì)納入研究的醫(yī)師完成模擬病例考核，記錄考核成績(jī)。為了確保納入研究的醫(yī)師均可獲取同等的師資，對(duì)參加該次研究的所有帶教老師均進(jìn)行PBL教學(xué)、模擬教學(xué)的培訓(xùn)。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組教學(xué)前與教學(xué)后進(jìn)行教學(xué)方法、學(xué)習(xí)興趣調(diào)查，比較兩組調(diào)查結(jié)果及對(duì)教學(xué)滿意程度。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

教學(xué)結(jié)束，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對(duì)教學(xué)進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，評(píng)分0～100分，評(píng)分越高表明對(duì)教學(xué)越滿意，其中＞90分為非常滿意、70～90分為基本滿意、＜70分為不滿意，滿意率=非常滿意率+基本滿意率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組輪轉(zhuǎn)醫(yī)師教學(xué)前后教學(xué)方法調(diào)查結(jié)果比較

兩組輪轉(zhuǎn)醫(yī)師教學(xué)前在教學(xué)方法的調(diào)查結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；教學(xué)后，觀察組輪轉(zhuǎn)醫(yī)師在教學(xué)方法上知曉PBL教學(xué)方法、參加過(guò)PBL教學(xué)、知曉模擬教學(xué)法、參加過(guò)模擬教學(xué)上百分比均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組輪轉(zhuǎn)醫(yī)師教學(xué)前后教學(xué)方法認(rèn)知參與情況對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組輪轉(zhuǎn)醫(yī)師教學(xué)前后學(xué)習(xí)興趣調(diào)查結(jié)果比較

兩組輪轉(zhuǎn)醫(yī)師教學(xué)前在學(xué)習(xí)興趣的調(diào)查結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；教學(xué)后，觀察組輪轉(zhuǎn)醫(yī)師在在學(xué)習(xí)興趣上對(duì)ICU知識(shí)感興趣、能主動(dòng)學(xué)習(xí)與查閱資料、主動(dòng)回答問(wèn)題、討論或講課時(shí)注意力集中上百分比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組輪轉(zhuǎn)醫(yī)師教學(xué)前后學(xué)習(xí)興趣對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對(duì)教學(xué)滿意程度比較

觀察組輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對(duì)教學(xué)滿意率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對(duì)教學(xué)滿意程度對(duì)比[n（%）]

3 討論

重癥醫(yī)學(xué)科室內(nèi)收治的患者病情較重，相關(guān)的診療活動(dòng)與患者的生命安全息息相關(guān)，稍有不慎就會(huì)誘發(fā)醫(yī)患糾紛，不利于醫(yī)院、學(xué)科和個(gè)人的發(fā)展[4]。從過(guò)去臨床實(shí)踐及文獻(xiàn)報(bào)道中看出，當(dāng)前我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師教學(xué)工作有很多問(wèn)題，對(duì)帶教老師提出了更多的要求，但同時(shí)帶教老師有著繁重的臨床工作，因此需要有效的帶教方法[5]。近幾年，從重癥醫(yī)學(xué)科室輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的學(xué)習(xí)途徑看出，主要有管理患者、自學(xué)、查房與科內(nèi)講座、文獻(xiàn)閱讀等[6]，但這些途徑學(xué)習(xí)方式相對(duì)被動(dòng)，動(dòng)手操作機(jī)會(huì)少，無(wú)法保障輪轉(zhuǎn)醫(yī)師真正學(xué)習(xí)掌握輪轉(zhuǎn)要求的病種[7-9]。為了提高輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣與主動(dòng)性，有必要探索一類更為有效的教學(xué)方式。

該次就該院重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師40名進(jìn)行分組研究，對(duì)照組選擇傳統(tǒng)教學(xué)法結(jié)合模擬教學(xué)，觀察組選擇PBL結(jié)合模擬教學(xué)，結(jié)果顯示兩組輪轉(zhuǎn)醫(yī)師教學(xué)前在教學(xué)方法、學(xué)習(xí)興趣兩個(gè)方面比較結(jié)果相近（P＞0.05），教學(xué)后調(diào)查顯示觀察組輪轉(zhuǎn)醫(yī)師在教學(xué)方法上知曉PBL教學(xué)方法、參加過(guò)PBL教學(xué)、知曉模擬教學(xué)法、參加過(guò)模擬教學(xué)上百分比均高于對(duì)照組（P<0.05），同時(shí)在學(xué)習(xí)興趣上對(duì)ICU知識(shí)感興趣、能主動(dòng)學(xué)習(xí)與查閱資料、主動(dòng)回答問(wèn)題、討論或講課時(shí)注意力集中上百分比高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對(duì)教學(xué)滿意率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。PBL教學(xué)模式以問(wèn)題為核心，促使學(xué)生主動(dòng)提問(wèn)及解決問(wèn)題，從該過(guò)程中獲取綜合性的知識(shí)與技能。在重癥醫(yī)學(xué)科開(kāi)展PBL教學(xué)，不僅可解決既往未真正管理典型案例的問(wèn)題，還可能促進(jìn)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師主動(dòng)參與，從而提高他們的主觀能動(dòng)性[10-11]。模擬教學(xué)則主要是采取模擬技術(shù)與高仿真模擬人實(shí)施真實(shí)場(chǎng)景再現(xiàn)，這種教學(xué)模式可提供安全的教學(xué)環(huán)境，可避免輪轉(zhuǎn)醫(yī)師因技術(shù)或經(jīng)驗(yàn)缺乏所致的意外事件，同時(shí)利用場(chǎng)景模擬的方式，可促進(jìn)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師逐步過(guò)渡到復(fù)雜的臨床挑戰(zhàn)，加上醫(yī)師體驗(yàn)式教學(xué)，可及時(shí)評(píng)價(jià)與反饋，對(duì)他們解決緊急問(wèn)題、醫(yī)患?jí)驕贤āF(tuán)隊(duì)協(xié)作等方面的能力也有明顯提升[12-14]。從有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)模式與模擬教學(xué)模式多用于醫(yī)學(xué)院學(xué)生、實(shí)踐操作培訓(xùn)等，而在重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)中則十分少見(jiàn)[15-17]，這主要在于重癥醫(yī)學(xué)科室有著自身的特殊性，患者危重，如何發(fā)揮這兩種教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)，還有待進(jìn)一步探究。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PBL結(jié)合模擬教學(xué)應(yīng)用過(guò)在重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)中，可明顯提高輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對(duì)教學(xué)方法的了解，促進(jìn)其積極參與其中，進(jìn)而促進(jìn)他們的學(xué)習(xí)興趣提升，不斷鞏固知識(shí)[18]，積極實(shí)踐，最終提高了教學(xué)成果，促使輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對(duì)教學(xué)更滿意。

綜上所述，重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)中開(kāi)展PBL結(jié)合模擬教學(xué)，相比傳統(tǒng)教學(xué)結(jié)合模擬教學(xué)，一方面可明顯提高輪轉(zhuǎn)醫(yī)師在教學(xué)方法與學(xué)習(xí)興趣方面的成效，另一方面還可提高輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對(duì)教學(xué)的滿意程度，值得在重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用。