合并糖尿病危重癥患者應用腸內營養的護理對策研究

么曉萌

山東省冠縣中心醫院重癥醫學科，山東聊城 252500

危重癥患者往往需要接受侵入性操作治療，需要長時間臥床靜養，患者往往存在蛋白質分解加速、碳水化合物代謝障礙、胃腸道功能紊亂等情況，容易發生營養不良。據統計，重癥監護室患者營養不良發生率為40%～100%，危重癥患者營養不良會使患者免疫力下降，還會造成換氣動力損傷，因此常通過營養支持減少分解代謝反應[1-2]。不少危重癥患者，尤其是中老年患者往往合并有糖尿病，對于合并糖尿病危重癥患者，在腸內營養支持期間應該加強血糖管理，這對于改善合并糖尿病危重癥患者預后有著重要的意義?；诖?，該研究選取該院2019年1月—2020年10月重癥監護室收治的100例合并糖尿病危重癥患者進行了對照分析，旨在探究這類患者腸內營養護理的方法與效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對該院收治的合并糖尿病危重癥患者進行篩選，從中選取100例患者進行研究，根據就診順序進行分組，各50例。觀察組男29例，女21例；年齡50~79歲，平均（72.62±2.11）歲；重癥胰腺炎16例，重型腦卒中13例，重型肺炎13例，呼吸衰竭5例，重癥肌無力3例。對照組男26例，女24例；年齡52~76歲，平均（71.31±2.07）歲；重癥胰腺炎15例，重型腦卒中12例，重型肺炎14例，呼吸衰竭6例，重癥肌無力3例。兩組患者性別、年齡以及疾病類型比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

該研究得到該院醫學倫理委員會批準。納入標準：①均被臨床確診為合并糖尿病的危重癥疾??；②無免疫功能缺陷；③無惡性腫瘤；④患者自愿參與該研究。排除標準：①中途退出者；②精神異常者；③凝血功能障礙者。

1.2 方法

對照組實施常規護理，包括持續心電監護，病時觀察患者疼痛及其他生命體征；及時排痰，保持氣道通暢；妥善安置患者，實施分級監測護理；維持各引流管通暢，準確記錄引流管出入量；建立與保留靜脈通道，及時留送檢驗標本；遵醫囑及時調整各種儀器參數，如患者病情出現變化立即報告醫生。

觀察組實施腸內營養護理，主要有以下內容。

①進行營養評估。測量患者體質量、體質指數、臀圍等，詢問患者及家屬是否有食欲不振、腹瀉腹脹等癥狀，結合血漿白蛋白等實驗室指標評估患者營養狀況。按照ASPEN2016年發布的危重癥EN治療指南進行標準化管理[3]，第1天給予患者純米湯30~50 mL，每隔4 h喂養一次。若患者耐受良好第2天給予腸內營養支持乳劑。腸內營養支持5 d喂養量保證在41.84~52.30 kJ/（kg·d），7 d喂養量保證在50.21~62.76 kJ/（kg·d）。

②輸注過程中的護理。遵醫囑實施腸內營養支持，營養液濃度由稀到濃，使用動力泵控制營養液輸注速度，開始以20 mL/h的速度進行輸入，輸注速度由慢到快，后保持勻速輸注。輸注過程中在喂養管末端夾加溫器，預防胃腸不耐受。

③胃管護理。妥善固定胃管，定時檢查胃管固定情況，檢查胃管時是否出現扭曲、脫落情況，妥善固定好胃管后做好長度標識，防止胃管脫出。輸注營養液前首先應抽出胃內液體，認真檢查胃管通暢情況，更換輸注管時，溫水沖洗胃管，再將沖洗后的輸注管連接輸注泵。

④血糖管理。使用血糖監測儀器監測患者空腹血糖、糖化血紅蛋白等指標，如患者血糖過高則立即通知醫師并遵醫囑使用胰島素泵進行降糖治療。在患者接受胰島素治療過程中，根據血糖監測結果調整輸入泵的輸入速度，維持血糖濃度穩定。

⑤并發癥預防與護理。在腸內營養支持治療期間，協助患者取半臥位，觀察患者治療期間是否出現嗆咳、呼吸急促等癥狀，一旦發生這些癥狀刺激患者咳嗽，幫助患者排出吸入物與分泌物，必要時通過氣管鏡清除誤吸物，減少誤吸的發生。輸注的營養液以接近體溫為宜，營養液在室溫下放置不超過6 h，防止營養液污染與變質，若需同藥物輸注，則稀釋后經喂養管注入。長時間留置鼻胃管者，每日使用油膏擦拭管道周圍皮膚，每日更換患者鼻貼，并用濕面巾清潔鼻腔，每日檢查鼻胃管周圍皮膚狀況，必要時使用水體膠敷料預防皮膚感染。觀察患者腸鳴音，了解患者胃腸功能，觀察患者是否出現胃食管反流，指導患者采取舒適體位，如有異常立即通知醫生。保證營養液高滲糖比例適中，增加補液量，預防高血糖與高滲性非酮性昏迷。

⑥健康宣教。對于躁動不安的患者告知其各項治療措施的目的、救治的重要性，耐心向患者及家屬講解腸內營養支持的目的、重要性及血糖監測的重要性，提高患者的依從性。同時告知患者家屬協助配合醫護人員的必要性，為救治合并糖尿病重癥患者爭取時間。

1.3 觀察指標

觀察與比較兩組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白血糖指標，ALB、AMC、Hb、TSF營養指標以及并發癥發生率。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血糖指標比較

兩組患者護理前空腹血糖、糖化血紅蛋白比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者護理后空腹血糖、糖化血紅蛋白明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者血糖指標比較（x±s）

2.2 兩組患者營養指標比較

護理前兩組患者ALB等營養指標差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者ALB等營養指標高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者營養指標比較（x±s）

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

護理期間觀察組患者并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者護理期間并發癥發生率比較

3 討論

在危重癥護理中，營養不良對患者應對醫療的能力有重大的負面影響[4-6]。眾所周知，腸內營養可以抵消與危重疾病相關的代謝變化，從而增加嚴重并發癥的風險和不良臨床結果。并發癥可能包括住院時間延長、傷口愈合不良、誤吸、敗血癥和死亡，重癥與高代謝和炎癥相關，常導致感染、器官功能障礙和死亡，而營養支持可以抵消與危重疾病相關的代謝變化[7-8]。許多重癥監護病房的患者需要機械通氣，因此需要營養干預來滿足代謝需求，并供應機體能量和蛋白質需求。腸內營養支持是指通過腸內連接裝置提供腸內營養的一種支持治療方式，腸內營養可保持腸道完整性、減輕壓力并提高免疫力。合并糖尿病危重癥患者的護理風險明顯高于普通危重癥患者，合并糖尿病危重癥患者機體長期處于高血糖狀態，會使粒細胞黏附、吞噬與細胞殺傷功能下降，免疫力降低，也會對線粒體代謝途徑造成干擾，氧自由基釋放增加，導致營養不良等一系列并發癥[9-11]。在合并糖尿病危重疾病中，攝入足夠的能量和蛋白質與改善臨床結果相關。隨著營養的理念從支持轉向更注重治療，危重癥護理團隊必須使用協調的方法來制定營養支持的決定，以提供足夠的能量和蛋白質，同時減少與營養支持相關的并發癥。在該研究中，觀察組患者ALB等營養指標高于對照組（P<0.05）。護理期間觀察組患者并發癥發生率低于對照組（P<0.05）。

因為許多患者入院時因為炎癥高代謝及分解代謝增加有營養不良狀況，因此在對合并糖尿病重癥患者護理時，應該盡早評估患者營養不良的風險，為后續營養支持及護理提供參考。護理人員可通過減肥史、體質指數、臀圍等指標以確定患者是否營養不良或有營養不良的風險。在該研究中，該院使用臀圍、體質量指數及血漿白蛋白等實驗室指標對患者營養狀況進行了評估，評估方式簡單、直觀，可以更快、更準確地評估合并糖尿病危重癥患者的營養狀況，為盡早實施腸內營養護理及其他治療提供有力的依據。在合并糖尿病危重癥患者腸內營養支持的過程中進行科學的護理可以減少并發癥的發生，也可以判斷營養支持是否達到了預期效果。在對合并糖尿病危重癥患者護理過程中，經常需要協助患者翻身，同時患者也可能因為疾病帶來的不適轉動身體，導致胃管脫出、扭曲，影響腸內營養支持效果。因此，在對合并糖尿病危重癥患者護理時，需要妥善固定胃管，定時檢查胃管固定情況，做好長度標識。

血糖是乳酸的基質，機體高血糖狀態會促使乳酸生成，進而會抑制血紅蛋白對氧的釋放，嚴重可出現酸中毒[12-15]。同時，合并糖尿病危重癥患者細胞外液處于高滲狀態，若不將血糖控制在合理范圍內，很容易出現細胞內通水的情況，導致酸堿及電解質紊亂，增加了救治難度。因此，在合并糖尿病危重癥患者腸內營養支持過程中，需要加強血糖監測，使用血糖監測儀器監測患者空腹血糖、糖化血紅蛋白等指標，必要時遵醫囑給予胰島素降低血糖。一般情況下，糖化血紅蛋白控制在6.5%以下，空腹血糖控制在6.0 mmol/L以下，老年患者可放寬至7.0 mmol/L以下[16-18]。在該研究中，觀察組患者護理前空腹血糖（7.11±0.32）mmol/L、糖化血紅蛋白（7.62±0.34）%與對照組（7.06±0.29）mmol/L、（7.58±0.31）%相比，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者護理后空腹血糖（5.71±0.22）mmol/L、糖化血紅蛋白（5.69±0.41）%明顯低于對照組（6.43±0.17）mmol/L、（6.78±0.45）%（P<0.05）；觀察組患者護理前ALB（32.15±0.64）g/L、AMC（20.08±0.52）cm、Hb（110.23±10.64）g/L、TSF（14.28±1.54）min與對照組（32.12±0.58）g/L、（20.15±0.57）cm、（110.87±10.55）g/L、（14.39±1.49）min相近（P>0.05）；觀察組患者護 理 后ALB（43.52±2.41）g/L、AMC（24.12±0.34）cm、Hb（141.49±10.27）g/L、TSF（15.57±0.42）min高于對照組（35.02±2.36）g/L、（22.09±0.37）cm、（117.68±10.22）g/L、（14.79±0.33）min（P<0.05）。合并糖尿病危重癥患者長時間臥床會增加壓力性損傷及泌尿系統感染風險，長時間留置鼻胃管也會使管道周圍皮膚長時間受壓，很有可能會損傷皮膚黏膜增加感染風險。因此，在對患者護理過程中，需要每日更換患者鼻貼，并用濕面巾清潔鼻腔，每日檢查鼻胃管周圍皮膚狀況，減少感染風險，還可以使用水膠體敷料減少皮膚受壓程度。此外，在合并糖尿病危重癥患者，營養支持期間還應幫助患者采取舒適的體位觀察患者，治療期間是否出現嗆咳等癥狀，預防肺部感染、誤吸等并發癥。在該研究中，觀察組患者并發癥發生率為2.00%，明顯低于對照組的18.00%。

綜上所述，合并糖尿病危重癥患者應用腸內營養護理能夠明顯改善機體高血糖、營養不良狀況，能夠減少并發癥的發生。