2019年遼寧省33家醫院血流感染病原菌及耐藥率結果分析

李富順，陳靜靜，田素飛，孫國全，褚云卓

（中國醫科大學附屬第一醫院檢驗科，沈陽 110001）

血流感染是一種嚴重性的全身感染性疾病，起病急、進展快、死亡率高［1］，是歐洲和北美洲的七大死亡原因之一［2］。血流感染的監測有助于了解病原體的分布及其耐藥性，對指導臨床經驗性治療具有重要意義。不同地區血流感染的病原菌及耐藥性不盡相同，研究［3］顯示，血流感染首位病原體分別是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。分析本省血流感染病原菌種類及其耐藥模式，能夠為血流感染治療提供實驗室數據，從而指導臨床合理使用抗菌藥物，降低血流感染死亡率及治療費用。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月1日至12月31日來自遼寧省參與全國細菌耐藥監測網（China antimicrobial resistance surveillance system，CARSS）的33家國網單位血培養分離的病原菌，剔除單瓶陽性的凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌及其他污染菌，同一患者重復菌株只保留第1株。

1.2 細菌鑒定及藥敏試驗

所有細菌鑒定及藥敏試驗均按照CARSS網技術方案（http：//www.carss.cn）進行。細菌鑒定采用商品化檢測系統如Vitek、Phoenix或MALDI-TOF。藥敏試驗采用紙片擴散法、自動化儀器法或Etest法。每周以金黃色葡萄球菌ATCC 29213、金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC 25922、糞腸球菌ATCC 29212和銅綠假單胞菌ATCC 27853進行質量控制，若檢測頻率＜1次/周，檢測日需進行質量控制。

1.3 耐藥菌確認

苯唑西林耐藥或頭孢西丁篩選試驗陽性的金黃色葡萄球菌判定為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcus aureus，MRSA），敏感株則判定為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（methicillin-sensitiveStaphylococcus aureus，MSSA）。采用30 μg頭孢西丁紙片于33～35 ℃ 孵育24 h，≤24 mm為甲氧西林（苯唑西林）耐藥判定耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（methicillin-resistant coagulase-negativeStaphylococci，MRCNS），敏感株則判定為甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌（methicillinsensitivecoagulase-negative Staphylococci，MSCNS）。耐萬古霉素的腸球菌定義為萬古霉素耐藥的腸球菌（vancomycin-resistantEnterococcci，VRE）。碳 青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌（carbapenem-resistant-Enterobacteriaceae，CRE）指對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種藥物耐藥腸桿菌科細菌。

1.4 統計學分析

采用Whonet 5.6軟件統計分析菌株分布及藥物耐藥率。采用2019年美國臨床和實驗室標準協會（clinical and laboratory standards institute，CLSI）藥敏折點進行藥敏試驗的解釋；替加環素采用美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）折點［4］；頭孢哌酮/舒巴坦參考頭孢哌酮折點；肺炎鏈球菌采用非腦膜炎折點分析。

2 結果

2.1 菌株分布

2019年遼寧省33家醫院共分離6 584株細菌，其中，革蘭氏陽性菌占22.8%（1 508株），革蘭氏陰性菌占77.2%（5 082株）。大連地區、沈陽地區、遼南地區（營口、鞍山、丹東）、遼西地區（錦州、葫蘆島、阜新、盤錦）以及其他地區（本溪、撫順、遼陽、鐵嶺）菌株分布存在統計學差異，見表1。

表1 遼寧省33家醫院血流感染病原體分布［n （%）］Tab.1 Distribution of isolates from pathogens associated with bloodstream infections in Liaoning Province［n （%）］

2.2 革蘭氏陽性菌對抗菌藥物的耐藥情況

2.2.1 葡萄球菌屬：金黃色葡萄球菌中MRSA檢出率為18.4%（100/544）。除復方新諾明外，MRSA對抗菌藥物的耐藥率均高于MSSA。MRCNS分離率為72.2%（28/106），除四環素外，MRCNS對抗菌藥物的耐藥率均高于MSCNS。未分離到對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥的葡萄球菌屬，見表2。

表2 葡萄球菌屬細菌對抗菌藥物耐藥率和敏感率（%）Tab.2 Resistance rate of Staphylococcus to antimicrobial agents（%）

2.2.2 腸球菌屬：腸球菌屬常分離到屎腸球菌（59.2%）和糞腸球菌（32.5%）。屎腸球菌對青霉素類、大環內酯類、氟喹諾酮類耐藥率＞75%，高濃度鏈霉素及高濃度慶大霉素＞30%；糞腸球菌對紅霉素耐藥率＞50%。除四環素、高濃度鏈霉素外，屎腸球菌對大多數抗菌藥物的耐藥率高于糞腸球菌。分離1株屎腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥，及1株糞腸球菌對利奈唑胺耐藥。見表3。

表3 腸球菌屬細菌對抗菌藥物耐藥率和敏感率（%）Tab.3 Resistance rate of Enterococcus to antimicrobial agents（%）

2.2.3 其他革蘭氏陽性球菌：肺炎鏈球菌對大環內酯類抗菌藥物耐藥率＞75%，復方新諾明耐藥率為50%，對青霉素類抗菌藥物、氯霉素、左氧氟沙星敏感率＞90%。無乳鏈球菌對大環內酯類抗菌藥物耐藥率＞75%，左氧氟沙星＞50%，未發現對青霉素、頭孢菌素及碳青霉烯類藥物耐藥的菌株。

2.3 革蘭氏陰性菌對抗菌藥物的耐藥率

2.3.1 腸桿菌科細菌：大腸埃希菌對三、四代頭孢菌素的耐藥率為59.8%，且耐藥株對氨基糖苷類、喹諾酮類耐藥率高于敏感株，對替加環素的敏感性＞99%。大腸埃希菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率為2.7%，但存在地區差異，本溪、沈陽耐藥率分別為3.8%和3.7%，大連為2.9%，而鞍山、葫蘆島、遼陽未發現耐藥株。

肺炎克雷伯菌對三、四代頭孢菌素的耐藥率為44.9%，耐藥株對所有監測藥物耐藥率明顯高于敏感株。碳青霉烯耐藥的肺炎克雷伯菌存在地區差異，大連和沈陽分別為28.4%和16.9%，而鞍山、葫蘆島、鐵嶺地區未檢測到。其他腸桿菌科細菌耐藥率見表4。

表4 腸桿菌科細菌對抗菌藥物耐藥率和敏感率（%）Tab.4 Resistance rate of Enterobacteriaceae to antimicrobial agents（%）

2.3.2 非發酵革蘭氏陰性桿菌：鮑曼不動桿菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為73.7%和71.6%，對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率＜40%，除阿米卡星、左氧氟沙星和復方新諾明外，其他抗菌藥物耐藥率均＞70%。銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為20.1%和18.1%，其他抗菌藥物耐藥率均＜20%，其他非發酵菌耐藥率見表5。

表5 非發酵革蘭氏陰性桿菌對抗菌藥物耐藥率和敏感率（%）Tab.5 Resistance rate of non-fermentative Gram negative bacteria to antimicrobial agents（%）

3 討論

本研究共分離6 584株細菌，其中革蘭氏陽性菌占22.81%，革蘭氏陰性菌占77.19%。常見分離株為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，這與國內其他研究［5］常分離凝固酶陰性葡萄球不一致，可能與入選標準有關。

本研究結果顯示，MRSA分離率為18.4%，低于中國細菌耐藥監測網（China antimicrobial sureveillance network，CHINET）的31.7%［6］。MRSA和MSSA對左氧氟沙星的耐藥率46.4%和23.6%均高于2018年CHINET監測數據的34%和11.9%，提示應慎重經驗使用此類藥物。本研究分離屎腸球菌多于糞腸球菌，且屎腸球菌的耐藥率更高，與國內其他研究［7］一致。屎腸球菌對高濃度慶大霉素以及高濃度鏈霉素耐藥率較低，提示可選取作用于細胞壁的敏感抗菌藥物聯合使用，提高殺菌作用。本研究分離到萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥的屎腸球菌，以及利奈唑胺耐藥的糞腸球菌，此類耐藥菌感染往往提示預后差，因此，醫生應密切關注引起血流感染的腸球菌對糖肽類以及利奈唑胺的耐藥情況。本研究結果顯示，無乳鏈球菌對大環內酯類抗菌藥物耐藥率較高，這與大多數研究［8］一致，對青霉素及頭孢菌素類抗菌藥物有很高的敏感率，對非敏感菌株可進一步研究。對青霉素過敏的肺炎鏈球菌感染患者，大環內酯類抗菌藥物可作為替代藥物，但是研究顯示其耐藥率＞90%，這與國內相關研究［9］一致，提示此類患者需采用更高等級的抗菌藥。

本研究結果顯示，血流感染以革蘭氏陰性菌為主，特別是腸桿菌科細菌。本研究結果顯示大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對三、四代頭孢菌素耐藥率分別為59.8%、44.9%，高于相關研究［10］，此類耐藥菌往往攜帶多種耐藥基因，僅剩碳青霉烯類等少數抗菌藥物具有活性。三、四代頭孢菌素高耐藥率及血流感染患者病情往往較重，導致臨床常應用碳青霉烯類抗菌藥物治療這類細菌引起的感染，以致碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率逐年升高，特別是肺炎克雷伯菌。本研究結果顯示，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率分別為2.7%和12.7%，低于CHINET數據，而CRE菌株主要來自遼寧省幾家大型三甲醫院，可能與其收治疑難病癥有關。本監測發現陰溝腸桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率為9.3%，與2017年CHINET監測數據一致［11］，提示需關注陰溝腸桿菌的耐藥變化。本研究結果顯示非發酵菌分離率較低，但是對大多數抗菌藥物有較高的耐藥率，碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率＞70%。國內相關研究［12］顯示，鮑曼不動桿菌血流感染病死率為46.4%，多重耐藥鮑曼不動桿菌菌血癥死亡率甚至達到56.2%。本研究鮑曼不動桿菌僅對頭孢哌酮/舒巴坦保持相對較高的敏感率，提示鮑曼不動桿菌菌血癥應首選頭孢哌酮/舒巴坦或與其他抗菌藥物聯合治療。

綜上所述，本省血流感染的病原菌分布及其耐藥性存在地區差異，因此，應做好本地區耐藥監測工作，定期發布結果，為臨床抗感染治療的經驗用藥、提高治愈率及減輕患者負擔提供流行病學依據。