下頜磨牙根尖膿腫經鄰牙根分叉引流致鄰牙牙周膿腫1例報道

王葦如，劉妮，劉瑩曼，王佳琪，馬嬌嬌，寇育榮，3

（中國醫科大學口腔醫學院·附屬口腔醫院 1.牙周病科；2.遼寧省口腔疾病重點實驗室；3.口腔生物學教研室，沈陽 110002）

牙周膿腫是一種常見的牙周疾病，是位于牙周袋壁或深部牙周組織中的局限性化膿性炎癥，可迅速引起牙周圍膠原纖維和骨質的破壞［1］。《臨床牙周和種植學》（第六版）［2］建議，根據病因學分類，將牙周膿腫分為牙周炎相關的膿腫和非牙周炎相關的膿腫。

牙周炎相關的膿腫的急性感染病原菌來源于深牙周袋內的齦下菌群；牙周膿腫也可以在沒有牙周炎的情況下發生，如由異物嵌入牙周組織、牙髓器械穿透髓壁或根管、鄰牙根尖周囊腫或膿腫所致牙周膿腫等［3］。非牙周炎相關的牙周膿腫在臨床上時常與牙周炎相關的牙周膿腫難以鑒別，尤其異位竇道的存在容易導致誤診的發生［4］。

目前為止，有關根尖膿腫經異位竇道自鄰牙齦溝引流的報道較少。現報道1例根尖膿腫經鄰牙根分叉引流導致鄰牙牙周膿腫的病例，通過結合病史及臨床表現，并參考X線影像最終確定病變來源，明確診斷，經對癥處理和根尖周手術、牙周清創術等治療，最終達到徹底消除根尖周膿腫及牙周膿腫的目的。

1 臨床資料

1.1 一般情況

患者，男，45歲。以“左下后牙牙齦腫痛2周”為主訴于2017年11月就診于中國醫科大學附屬口腔醫院牙周科。患者2周前左下后牙牙齦腫包、脹痛。3年前曾行左下后牙根管治療，否認全身系統性疾病及家族史。

1.2 臨床檢查及診斷

37頰側牙齦腫脹，波動感（+），色暗紅；頰側牙根分叉處探診深度（probing depth，PD）10 mm，探診溢膿，根分叉病變Ⅱ°；垂直向叩痛（-），水平向叩痛（+）。37無松動。試驗性去除37牙合面充填物，患者自覺有痛感，活力正常，可排除37牙髓來源的根尖周病變。36冠修復，近中PD 6 mm，探診出血（bleeding on probing，BOP）（+），叩痛（-）。全口衛生狀況較差，齦上牙石Ⅱ°，齦下可探及少量牙石，PD約4～5 mm，臨床附著喪失（clinical attachment loss，CAL）約3 mm，BOP（+）。

X線檢查曲面體層片顯示：37根分叉區骨密度降低，牙周膜間隙增寬；37遠中根尖至36近中根尖周圍骨組織大面積陰影呈“云霧狀”，形狀不規則且邊界不清，下界為下齒槽神經管上緣。36根管內充填物恰充，遠中根根尖牙骨質膨大；36近中牙槽骨角形吸收至根冠1/3。全口牙槽骨水平吸收小于根長1/3。初診時曲面平展片見圖1。

圖1 初診時曲面平展片顯示36根尖周組織影像

該患者臨床診斷為“37牙周膿腫；36根尖膿腫；牙周炎（Ⅱ期B級）”。

1.3 治療

1.3.1 應急處理：局部麻醉下行37膿腫切開引流，生理鹽水及3%雙氧水交替沖洗，直至液體清亮，37頰側根分叉處深牙周袋內給予派力奧（鹽酸米諾環素軟膏，日本Sunstar株式會社）。每3～4 d復診1次，沖洗上藥。復診2次后膿腫消退明顯。

1.3.2 牙周基礎治療：對患者進行口腔衛生宣教，教會患者自我菌斑控制的方法。分次施行全口齦上潔治、齦下刮治、根面平整，康復新液（內蒙古京新藥業有限公司）含漱（5 mL/次，3次/d）。

1.3.3 手術治療：于牙周基礎治療完成后4周，行36根尖周手術。左下牙槽神經阻滯麻醉下，自35近中至37遠中做角形切口，翻開黏膜骨膜瓣，見頰側骨皮質完整。依據曲面平展片所示骨缺損范圍，以高速氣渦輪手機在36至37根尖對應的頰側骨壁開窗，開窗面積約2.5 cm×2.0 cm。暴露骨腔，用牙周探針自37根分叉處可探入骨腔。刮凈骨腔內肉芽組織，36遠中根尖以及37近遠中根尖均位于骨腔中，生理鹽水沖洗，壓迫止血。同期行36近中引導性組織再生術，36近中為二壁骨袋，徹底去除根面牙石及骨缺損內肉芽組織，于骨缺損內充填 BIO-OSS同種異體骨粉，覆蓋BIO-GIDE膠原膜；黏骨膜瓣復位縫合。見圖2。

圖2 牙周基礎治療4周后按計劃施行36～37根尖周手術，同期36行引導性組織再生術

1.3.4 37根管治療術：由于術前37存在牙髓活力，因此未在術前對其進行根管治療。術中雖發現37根尖周組織完全破壞，去凈肉芽組織后牙髓已失去血供，但考慮到患者張口時間較長，若手術同期進行根管治療恐患者無法耐受，故未在術后即刻行根管治療。待術后1個月創口基本愈合時，完成了對該牙的根管治療術。開髓時未對該牙施以局部麻醉術但患者無痛覺，牙髓尚成形，但呈蒼白色，不易出血，呈現牙髓變性狀態。根尖狹窄部較明顯，根尖孔未破壞。

1.4 治療效果

術后隨訪1.5年，36、37無不適癥狀，牙周狀況良好，37根分叉PD 2 mm，36近中PD 3 mm，均無松動。影像學資料顯示，36～37根尖周骨密度顯著增高，骨破壞范圍較術前明顯縮小，出現骨小梁。36近中牙槽骨缺損內骨充盈明顯，骨白線形成。見圖3。

圖3 36～37術前與術后口內局部照及X線影像

2 討論

根尖膿腫的膿液積聚在根尖周組織時，若得不到有效引流，膿液常向組織結構較薄弱的部位突破引流，竇口可見于病灶牙相應的頰、腭黏膜以及齦溝處。但有時竇口可能會遠離病灶牙而靠近健康鄰牙［5］，出現在鄰牙牙齦溝處，引起鄰牙的牙周膿腫［6］，這往往會造成診斷困難。臨床醫生應結合病史，通過對主訴牙及鄰牙牙體牙髓和牙周組織的檢查及X線影像進行綜合分析得出診斷，以避免誤診［7］。在本病例中，膿腫位于37頰側根分叉處，一般認為發病原因可能是37牙周炎（根分叉處深牙周袋）或37根尖膿腫（牙合面深齲充填物）引流所致。但是在結合了36的根管治療史、37的臨床檢查（牙髓活力正常）及X線影像后，排除37為病灶牙的嫌疑，將病因確定為36根尖膿腫。36 根尖周病灶擴散至37近遠中根間，膿液由37根分叉處引流，導致細菌在37牙周組織內聚集而引發牙周膿腫。

急性牙周膿腫的治療原則是止痛、防止感染擴散及膿液引流。急性牙周膿腫的治療通常包括2個階段，即急性病變的處理以及急性病變得到控制后，對病灶和（或）殘留病變進行治療［8］。本病例就診時，37根分叉處牙周膿腫已經形成，出現波動。應急處理包括膿腫切開引流，膿腔徹底沖洗及局部使用抗菌藥物。待局部炎癥得到控制后，再在牙周基礎治療的基礎上對36病灶牙進行手術治療。36根尖膿腫和肉芽組織去除后1個月時，可見骨內膿腔范圍顯著縮小，且37根分叉處牙周狀況穩定。此外，本病例在根尖周手術后對37進行根管治療，其原因是術前檢查37牙髓活力正常；術中刮凈36、37根尖周圍大量肉芽組織后發現，37根尖位于骨腔之中，術后牙髓失去血供，牙髓將逐漸變性、壞死。因此，術后應盡快完成對該牙的根管治療，以避免根尖周炎的發生。

牙周膿腫的預后一般較差，原因是牙周支持組織內發生局限性化膿性炎癥時，往往形成較深的牙周袋和附著喪失，X線片可顯示有牙槽骨的吸收，嚴重者會造成牙齒松動甚至脫落［8］。而本病例37牙周膿腫由非牙周炎因素引起，36根尖膿腫冠向延伸引流至37根分叉區，僅破壞了根分叉區的牙周膜，繼而形成深牙周袋。通過及時消炎、去除病因，被破壞的牙周組織得到及時修復，故取得了良好的治療效果。