護理流程系統化干預模式預防老年下肢骨折患者術后深靜脈血栓的效果

劉雪，巴根，王瑞，吳慧穎

（中國醫科大學附屬盛京醫院手術室，沈陽 110004）

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指深部靜脈血液凝固形成血栓，從而引起一系列血管血液回流障礙相關性臨床綜合征。一旦血栓脫落，栓子可流入肺動脈而誘發肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），甚至威脅患者的生命［1］。文獻［2］報道，超過90%的PTE來自下肢深靜脈系統，故預防下肢DVT非常必要。骨科患者是DVT高發人群，尤其是老年患者更是下肢骨折的高風險群體［3］。早期針對DVT形成危險因素采取積極護理干預，對于控制DVT的發生及發展具有重要作用。本研究針對老年下肢骨折患者的特點及DVT發生的危險因素，建立了護理流程系統化干預模式，獲得了較為滿意的效果，現報道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

采用隨機抽樣方法，選取2019年1月至2020年8月于我院骨科住院的老年下肢骨折患者134例，將其分為對照組和觀察組，每組67例。納入標準：年齡＞60歲；結合臨床癥狀、病史及X線和（或）CT等影像學檢查結果，確診為下肢骨折；符合手術指征；單一部位新鮮骨折；認知功能正常，能夠配合護理及臨床評估；患者和家屬自愿并簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重器質性疾?。唤?周行抗凝治療或服用影響凝血功能的藥物；合并凝血功能障礙或血液系統疾??；術前疑似或確診為DVT；有精神病史或神經系統疾病史；既往有血栓病史或下肢血管性疾?。恍g前合并局部或全身感染、嚴重組織損傷、下肢損傷性血腫；惡性腫瘤、惡病質。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組采用常規護理模式，并在基礎健康宣教、心理護理及飲食指導基礎上，給予抗血栓相關基礎預防措施，包括術后協助翻身1次/2 h，指導康復鍛煉等。

觀察組采用護理流程系統化干預模式，成立干預小組，進行風險評估、系統健康教育、專項質量控制等。風險評估由骨科主治醫生及科室質控小組進行，參照Autar深靜脈血栓形成風險評估量表［4］設計下肢DVT風險評估量表與DVT上報監管量表。下肢DVT風險評估包括年齡、體質量指數、活動能力等，得分≤10分為低危，11～14分為中危，≥15分為高危。分別于入院24 h內、手術后24 h內進行評估，中低?；颊呙恐茉u估1次，高?；颊咧辽倜? d評估1次，根據病情變化及時評估。根據評估分級結果采取對應的預防措施。（1）低危險組：給予抗血栓相關基礎預防。（2）中危險組：在低危險組護理流程的基礎上，給予更密切細致的術后護理；術后以平臥為主，維持患肢外展中立位，抬高下肢20°～30°，避免膝關節過度屈曲，不予膝下墊枕；穿抗血栓彈力襪。（3）高危險組：在中危險組護理流程的基礎上，術前即對患者進行康復訓練，以便患者盡早行術后功能鍛煉；術中對患者體溫監控，滿足手術條件的情況下，對患肢加溫保護；術后不在患肢輸液，保護患肢血管；遵醫囑適度補液，以免脫水導致血黏度升高；加強保暖，以免靜脈痙攣，血液回流障礙。

1.3 觀察指標

記錄2組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間。統計2組術后1、3、7、14 d累計DVT發生情況與轉變為PTE的發生情況。DVT和PTE的診斷參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》［5］。經彩色多普勒檢測下肢深靜脈血流速度，記錄術前及術后7 d、14 d時的指標。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料比較

比較2組患者的性別、年齡、糖尿病史、血栓史、骨折類型、骨折部位等，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 2組患者的一般臨床資料比較

2.2 術中及術后指標比較

2組手術時間、術中出血量均無統計學差異（均P＞ 0.05），觀察組住院時間及骨折愈合時間較對照組縮短，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05）。見表2。

表2 2組術中及術后指標比較（）

表2 2組術中及術后指標比較（）

2.3 下肢深靜脈血流速度比較

2組下肢深靜脈血流速度術前無統計學差異（P＞0.05），術后7 d、14 d均較術前改善，且觀察組高于對照組（P＜ 0.05）。見表3。

表3 2組下肢深靜脈血流速度比較（，cm/s）

表3 2組下肢深靜脈血流速度比較（，cm/s）

2.4 下肢DVT及PTE發生情況比較

術后1、3、7 d，觀察組累計下肢DVT發生率均顯著低于對照組（P＜ 0.05），觀察組無PTE形成，對照組有2例PTE形成，但無致死病例，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 2組下肢DVT及PTE發生情況比較［n（%）］

3 討論

老年及下肢骨折均為DVT的高危因素，DVT發生率可達7%～45%［6-7］。下肢DVT容易導致PTE，后者的致死率可達70%以上［8］。目前對下肢DVT的最佳治療方案仍存在爭議，完善圍術期DVT的預防護理干預策略，準確評估其風險并及早采取綜合預防措施非常必要。對DVT的預防措施主要包括基本預防、藥物預防與機械預防3類?；绢A防是DVT預防措施的基礎，但方式相對單一、死板，缺乏計劃性與預見性，對DVT的預防效果甚微。藥物預防是特定情況下的替代性預防干預手段及必要的補充預防措施，但并非所有的患者都適合DVT預防性藥物治療［9］。老年患者，尤其是下肢骨折手術患者，主動接受單純肌肉運動鍛煉的依從性較差，機械療法預防DVT顯得尤為重要。但因相關知識及行為規范不足，目前國內仍缺乏詳細的機械預防指南或共識，導致其實際可操作性不足［10］。

護理程序是基于患者身心需求，以恢復或促進患者健康為首要目標，通過系統方法開展計劃性、連續性、整體性全方位護理的護理干預模式。本研究通過建立針對DVT的護理流程系統化干預模式，將規范化護理程序與靈活的系統性護理方式有效結合，具有更好的導向作用與多方位預防作用。本研究以Autar量表為基礎建立了適合下肢骨折患者的DVT風險評估量表與干預量表，在強化常規骨科護理的基礎上，將程序化、系統化干預理念落實到DVT預防中，根據DVT形成風險評估單實施全面評估及動態追蹤，并根據評估結果進行分層管理，實現DVT預防護理的具體化、流程化、規范化與系統化，準確、動態風險評估，便于分級管理。本研究結果顯示，在基本情況、手術時間、術中出血量均衡的情況下，觀察組的住院時間及骨折愈合時間縮短；術后7 d、14 d，2組下肢深靜脈血流速度均較術前回升，觀察組回升程度明顯高于對照組（P＜ 0.05），表明護理流程系統化干預更有利于恢復下肢深靜脈血流速度。提示系統性的健康教育、術前與術后早期系統化功能鍛煉、綜合性預防策略、質量控制管理相結合，確保各項預防干預措施落實到位，有效降低了DVT的發生風險。下肢骨折術后DVT發生高峰為術后1～4 d內，超過半數的DVT發生于術后24 h內，約20%發生于術后第2天，還有約20%發生于第3～4天，僅少數發生于術后4 d后，這與術后早期肢體制動、長期臥床及活動量減少關系密切［11-12］。本研究中，DVT發生高峰期集中于術后3 d內，與既往報道相符。2組術后累計DVT發生率為13.43%，略高于鄭玲玲等［13］報道的9.80%，考慮為本組患者均為老年患者，且手術時間較長，故DVT發生風險升高。但整體而言，觀察組的DVT發生率低于對照組，且無進展至PTE病例。說明實施護理流程系統化干預，在強化基礎護理的同時，在手術前后進行精確、動態的DVT風險評估，有利于快速指導護士根據患者的風險程度采取對應的干預措施，提高DVT預防效果。

綜上所述，在老年下肢骨折患者圍術期實施護理流程系統化干預模式，有助于患者下肢深靜脈血流速度提升，并可改善預后及康復效果，有效防控DVT風險，具有較高的臨床應用價值。