體外膈肌起搏對重癥顱腦損傷患者肺康復的影響

劉沙沙　李靜

摘要：目的? 探討體外膈肌起搏（EDP）對重癥顱腦損傷患者肺康復的影響。方法 ?選取2017年7月-2021年5月我院急診ICU重癥顱腦損傷并伴機械通氣的患者63例作為研究對象，將其分為對照組和EDP組;對照組常規(guī)康復治療，EDP組增加體外膈肌起搏治療，療程4周;觀察治療前后兩組動脈血氧分壓（PaO₂）、動脈血氧飽和度（SaO₂）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）、膈肌厚度及移動度、撤機成功率、平均機械通氣時間的變化。結果? 治療4周后，兩組PaO₂、SaO₂、膈肌厚度及移動度均有所增加，PaCO₂均有所下降，但EDP組變化更顯著，且EDP組撤機成功率和平均機械通氣時間明顯優(yōu)于對照組，兩組差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論? 體外膈肌起搏能夠有效增加重度顱腦損傷患者的膈肌肌力和耐力，改善肺通氣，促進肺康復，幫助患者撤除呼吸機，具有較高的臨床應用價值。

關鍵詞：重癥顱腦損傷;機械通氣;膈肌;體外膈肌起搏

重癥顱腦損傷是臨床神經(jīng)外科比較常見的危重疾病，主要有廣泛腦挫裂傷、腦干損傷、顱內(nèi)血腫等^【1】。因為患者病情危重，且存在侵入性操作多、機體抵抗力弱、營養(yǎng)不良、意識障礙、昏迷等癥狀，發(fā)生肺部感染的風險顯著高于普通人群，所以此類患者常需氣管切開并行機械通氣。但長期機械通氣可能引起很多并發(fā)癥，其中呼吸肌的廢用和萎縮會導致脫機困難或脫機延遲，尤其膈肌的功能障礙會直接影響此類患者的肺功能^【2-4】。體外膈肌起搏器（EDP）是一種被動式呼吸肌鍛煉方法，通過電刺激膈神經(jīng)，保持和保證膈肌規(guī)律有效地收縮，可增加膈肌血流量，使膈肌肌纖維增粗，并提高膈肌肌力和膈肌耐力，減輕膈肌損傷，改善肺功能^【5】。本項目收集了我院急診ICU60例重癥顱腦損傷伴機械通氣的患者，使用體外膈肌起搏器（external diaphragm pacemaker，EDP）對患者進行膈肌電刺激，觀察對這類患者肺功能的改善，現(xiàn)將結果報告如下。

1? 資料與方法：

1.1 研究對象：選取2017年7月-2021年5月，在我院急診ICU收治的重癥顱腦損傷患者63例作為研究對象。使用SPSS隨機數(shù)字法將患者分為對照組31例，男20例，女11例，年齡13-86歲，平均（49.6±4.7）歲;EDP組32例，男19例，女13例，年齡14-87歲，平均（50.2±5.8）歲。

納入標準：①年齡≥18 歲;②患者接受機械通氣 24～72 h;③心率（HR）40～130 次/min，平均動脈壓（MAP）60～110 mmHg;④經(jīng)皮血氧飽和度（SPO₂）>90%、呼氣末正壓（PEEP）≤10cmH₂O、呼吸頻率（RR）≤40 次/min;⑤可有腦室引流，但顱內(nèi)壓（ICP）≤18mmH₂O;⑥血管活性藥物劑量：多巴胺<10 μg· kg- ·1 min-1，去甲腎上腺素<0.1 μg·kg-·1 min-1。

排除標準 ①24h 內(nèi)兩次血壓均>180/100mmHg;②招募前 3 個月內(nèi)發(fā)生心 絞痛、心梗或者急性心衰患者;③有慢性呼吸系統(tǒng)病史，如：慢性支氣管炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭的患者;④除去顱腦損傷以外患有其他神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病的患者;⑤納入研究前1年內(nèi)做過腹部或者胸部手術或者存在肋骨骨折的患者;⑥有胃食管反流的病人;⑦雙側胸鎖乳突肌外緣有皮膚破損者;⑧參與其他臨床研究，任何由于其他原因不適合參加。

1.2 研究方法

對照組給予常規(guī)康復治療，EDP組在此基礎上增加 EDP治療，療程4周。

常規(guī)康復治療措施：①四肢主、被動活動訓練：由康復治療師協(xié)助患者被動活動四肢關節(jié)，若患者能配合，可在輔助下或主動完成四肢活動訓練，30次/關節(jié)，2次/d;②與ICU專科護士配合，給患者翻身，每2h進行1次;并對患者進行良肢位擺放，給患者床頭搖高30°～60°進行坐位訓練，注意保護管路，2次/d;③機械振動排痰：與ICU專科護士配合，根據(jù)x線胸片明確病變肺葉，使病變部處于較高位，由外向里、自下而上進行叩擊和振動，5min/次，2次/d;④踏車訓練：根據(jù)患者的意識狀態(tài)選擇被動或主動模式，雙下肢踏車活動訓練，20min/次，2次/d;⑤應用間歇充氣加壓泵預防下肢深靜脈血栓。

使用雪利昂生物科技公司的EDP（HLO.GJl3A），具體使用方法如下：①患者取仰臥位，清潔貼片部位皮膚;②開機，強度歸零，將體外膈肌起搏器的正負電極分別置于患者胸大肌上部及胸鎖乳突肌外緣下1/3處;③調(diào)整EDP參數(shù)，起搏次數(shù)為 12～ 18 次/min，刺激頻率為 40 Hz，刺激強度在患者能耐受的情況下盡可能增加治療強度，約為 10～15 U，根據(jù)患者情況調(diào)整，每日治療 1 次，每次 30 min，每 周 5 次，共 4 周。④治療過程中進行心率、脈氧、血壓、呼吸頻率等生命體征的監(jiān)測，確保治療安全。

1.3 觀察指標：

觀察兩組患者治療前和治療后動脈血氣分析（美國羅氏AVL全自動生化分析儀）指標變化，包括動脈血氧分壓（PaO₂）、動脈血氧飽和度（SaO₂）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）。

對比兩組患者治療前和治療后膈肌活動度和厚度（采用飛利浦pure wave M型B超機）變化。

對比兩組患者治療后撤機成功率和平均機械通氣時間。

1.4 統(tǒng)計學處理：

統(tǒng)計學分析數(shù)據(jù)均使用SPSS 20.0軟件，X2檢驗計數(shù)資料（%），T檢驗（`x±s）資料，P<0.05為有差異。

2 ?結果

2.1 治療前后動脈血氣分析指標比較?? ?治療后2組PaO₂、SaO₂均較治療前升高，其中EDP組升高顯著，差異有 統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后2組PaCO₂均較治療前 下降，EDP組下降顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 治療前后膈肌活動度和厚度比較??? 治療后2組膈肌活動度和厚度均有所增加，但EDP組增加顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 治療前后撤機成功率和平均機械通氣時間比較??? 治療后EDP組撤機成功率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;EDP組撤機成功患者平均機械通氣時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

重度顱腦損傷患者具有較高的死亡率，其中，導致其死亡的早期因素為原發(fā)性或繼發(fā)性顱腦損傷;后期造成其死亡的原因主要是嚴重并發(fā)癥，尤其是肺部感染的發(fā)生^【6】，所以此類患者早期常常需要氣管切開并行機械通氣。近年來越來越多的研究表明機械通氣時過度的去負荷或者負荷過度都導致了吸氣肌（主要是膈肌）的損傷，進而引起膈肌無力^【7】。長時間機械通氣會導致重度顱腦損傷患者肺功能障礙，影響撤機^【8】。

EDP通過體表電極對膈神經(jīng)進行功能性、無創(chuàng)性的電刺激，使膈肌有規(guī)律地收縮，增加其移動度，進而增加通氣量，保證患者的氧供，并促進CO₂排出，降低CO₂潴留，改善患者肺功能^【9】。本研究結果顯示，EDP治療10天后患者血氣分析各項指標明顯改善，說明EDP可改善重癥顱腦損傷患者肺通氣功能，為機械通氣患者撤機打下基礎;同時患者在EDP治療4周后膈肌厚度和活動度亦顯著改。膈肌作為最主要的吸氣肌，對患者的肺功能起著非常關鍵的作用，所以EDP組的撤機成功率和機械通氣時間均優(yōu)于對照組。

綜上所述，體外膈肌起搏能夠有效增加重度顱腦損傷患者的膈肌肌力和耐力，改善患者肺功能，提高患者撤機成功率，縮短患者機械通氣時間，具有較高的臨床應用價值。

參考文獻：

[1]Stevens RD，Sutter R.Prognosis in severe brain injury[J].Crit Care Med，2013，41：1104.

[2]Donkin JJ，Vink R.? Mechanisms of cerebral edema in traumatic brain injury：therapeutic developments[J].Curr? 0pin Neurol，2010，23（3）：293—299.

[3]于洋，張琳瑛，朱志中，等.電刺激治療重型顱腦損傷昏迷患者的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2014，36（3）：214-216.

[4]吳淼，倪朝民，吳鳴，等. 機械通氣患者早期肺康復治療的臨床觀察[J].中國康復醫(yī)學雜志，2018，33（7）：806-811.

[5]唐文慶，張瑞妮，殷稚飛.體外膈肌起搏在膈肌功能障礙中的應用[J]中華物理醫(yī)學與康復雜志，2018，40（11）：871-874.

[6]王宇嬋，石長青，李文勇，等. 顱腦損傷術后并發(fā)肺部感染風險的列線圖模型構建及其效果的初步評估[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2019，18（12）：1209-1214.

[7]Mendez-Teuez? PA，Nusr R，F(xiàn)eldman D，et a1.Early physical rehabilitation in the ICU：A review for the neurohospitalist[J].Neuro hospitalist，2012，2（3）：96-105.

[8]古菁，黃懷，沈丹彤，等.體外膈肌起搏器對腦卒中機械通氣患者的療效觀察[J]中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2018，17（12）：1245-1249.

[9]李磊，李靜，喻鵬銘，等.體外膈肌起搏對ICU獲得性衰弱患者膈肌功能障礙有效性的研究分析[J].中國康復，2019，34（6）：299-302.