不同手術(shù)時(shí)機(jī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者的影響

沈 燁，汪文平，黃 彬

（張家港澳洋醫(yī)院普通外科，江蘇蘇州 215600）

急性結(jié)石性膽囊炎是由于結(jié)石阻塞膽囊管，造成膽囊內(nèi)膽汁滯留，繼發(fā)細(xì)菌感染而引起的急性炎癥，臨床主要表現(xiàn)為右上腹劇烈疼痛，呈陣發(fā)性疼痛，向右肩背部進(jìn)行放射，可伴有不同程度的發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹等，對(duì)患者的生活造成很大影響；同時(shí)，其還有可能引發(fā)胰腺炎，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)展成癌。目前膽囊切除術(shù)是治療膽囊炎、膽囊結(jié)石和膽囊息肉的主要方法，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)口小、疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，能夠清楚地觀察膽囊的解剖結(jié)構(gòu)與病變部位[1]。急性結(jié)石性膽囊炎可按照嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度，其中中度急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病時(shí)間通常超過(guò)72 h，隨著病情的發(fā)展，導(dǎo)致手術(shù)難度和術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，故對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)時(shí)間的選取尤為重要[2]。本研究旨在探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者白細(xì)胞介素 -8（IL-8）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、血清淀粉酶（AMY）的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2020年11月在張家港澳洋醫(yī)院就診的59例急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，按照疾病發(fā)作到手術(shù)時(shí)間的不同分為早期組（發(fā)作72 h以?xún)?nèi)，30例）與晚期組（發(fā)作72 h以上，29例）。早期組患者中男性16例，女性14例；年齡35～77歲，平均（65.48±10.48）歲；膽結(jié)石病程1～9年，平均（5.58±2.21）年。晚期組患者中男性15例，女性14例；年齡35～77歲，平均（67.82±9.63）歲；膽結(jié)石病程1～10年，平均（5.12±1.96）年。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《膽囊炎與膽石癥》[3]中的有關(guān)急性結(jié)石性膽囊炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)膽囊B超、腹部X線與血常規(guī)檢查確診為急性結(jié)石性膽囊炎者；年齡為30～80歲者；右上腹壓痛且急性發(fā)作者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠與哺乳期婦女；有手術(shù)禁忌證者；心肝腎功能異常者等。本研究經(jīng)張家港澳洋醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 詳細(xì)了解所有患者病史，患者入院后均進(jìn)行腹部B超、血常規(guī)等檢查，術(shù)前常規(guī)禁食，給予解痙、維持水和電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療。其中早期組患者在疾病急性發(fā)作72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，晚期組患者在發(fā)作72 h以上進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)過(guò)程：患者取仰臥位，左低右高、足低頭高，進(jìn)行全身麻醉，對(duì)腹部進(jìn)行常規(guī)消毒，將無(wú)菌手術(shù)巾鋪在已消毒腹部，通過(guò)氣腹針向患者體內(nèi)充入CO2，構(gòu)建人工氣腹，操作孔選擇在劍突下1 cm處，利用腹腔鏡對(duì)患者膽囊實(shí)際狀況進(jìn)行探查。倘若發(fā)現(xiàn)明顯粘連，把粘連組織由膽囊底部緩慢游離出來(lái)，充分暴露出膽囊三角，對(duì)膽囊管遠(yuǎn)端和近端進(jìn)行雙重夾閉處理，倘若發(fā)現(xiàn)膽囊張力過(guò)大，可通過(guò)膽囊底穿刺引流出積液，適度降低壓力后再操作，減小膽囊出血或是穿孔等的發(fā)生。止血完成后，取出膽囊。術(shù)中倘若發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重粘連，或者不能徹底控制出血，可嘗試逆行切除，必要時(shí)要及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，放置引流后將切口進(jìn)行逐層縫合。術(shù)后密切觀察患者生命體征，使用抗生素抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。統(tǒng)計(jì)兩組患者腹腔鏡術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的患者情況。②臨床療效。痊愈：患者發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀完全消失，腹部無(wú)疼痛感，影像學(xué)檢測(cè)正常；顯效：患者發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀消失，腹部能感受到輕微疼痛感；有效：患者發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀部分消失，腹部能感受到陣發(fā)性疼痛；無(wú)效：患者發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀加重，能感受到經(jīng)常性疼痛，對(duì)生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響，總有效率=痊愈率+顯效率+有效率[3]。③手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與住院時(shí)間。對(duì)兩組患者腹腔鏡術(shù)成功者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間進(jìn)行對(duì)比。④炎癥因子與血清淀粉酶。分別于術(shù)前、術(shù)后8 h采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，取3 mL以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min取血清，采取酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)IL-8、TNF-α水平；剩余2 mL采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)AMY水平。⑤并發(fā)癥。比較兩組患者腹腔鏡術(shù)成功者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)比較；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率 早期組患者有1例中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹術(shù)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為3.33%（1/30），晚期組患者有6例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為20.69%（6/29），兩組患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 2.750，P＞0.05）。以下結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析排除中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的患者。

2.2 臨床療效 術(shù)后早期組患者臨床總有效率為96.55%，高于晚期組的78.26%，但經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與住院時(shí)間 早期組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均顯著少于晚期組；且手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于晚期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與住院時(shí)間比較（±s）

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2.4 炎性因子與血清淀粉酶 與術(shù)前比，術(shù)后兩組患者血清IL-8、TNF-α、AMY水平均顯著升高，而早期組顯著低于晚期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎性因子與AMY水平比較（±s）

表3 兩組患者炎性因子與AMY水平比較（±s）

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。IL-8：白細(xì)胞介素 -8；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；AMY：血清淀粉酶。

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2.5 并發(fā)癥 術(shù)后早期組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為3.45%，顯著低于晚期組的26.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎是當(dāng)膽囊管梗阻后，膽汁濃縮，濃度高的膽汁酸鹽損害膽囊黏膜上皮，而引起膽囊炎癥的發(fā)生。急性結(jié)石性膽囊炎各個(gè)發(fā)病階段表現(xiàn)出的病理各不相同，隨著病情時(shí)間的延長(zhǎng)，患者膽囊會(huì)出現(xiàn)水腫充血、膽囊三角變厚、周?chē)M織粘連等，進(jìn)而不能充分讓病變部位暴露在手術(shù)視野下，所以急性結(jié)石性膽囊炎在發(fā)作72 h內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠保證較好的手術(shù)治療效果[4]。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)有手術(shù)切口小，術(shù)中探查廣泛，延遲型膽囊管殘余端漏膽率低，腹腔出血少等優(yōu)點(diǎn)，入院1周內(nèi)擇期進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)是治療急性結(jié)石性膽囊炎的有效方法，發(fā)作72 h內(nèi)治療急性結(jié)石性膽囊炎，在腹腔鏡直視下，膽囊表面與周?chē)M織清晰可見(jiàn)，膽囊解剖部位與手術(shù)視野清晰，與內(nèi)窺鏡設(shè)備相結(jié)合，可減少人體組織的損傷[5-6]。發(fā)作72 h以上進(jìn)行手術(shù)，部分患者膽囊三角處常常粘連嚴(yán)重，有時(shí)該處形成炎性纖維瘢痕組織，或者膽囊管極度縮短、擴(kuò)張而致膽囊及三管結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系不清，也可能因膽囊壁極度增厚，與膽囊管連接在一起，導(dǎo)致很難發(fā)現(xiàn)膽囊管，因此術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹術(shù)的比例大大提高[7]。對(duì)發(fā)作72 h內(nèi)的急性結(jié)石性膽囊炎患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)可避免病灶水腫充血、粘連程度隨著時(shí)間的推移而加重，使術(shù)中操作難度降低，且患者的預(yù)后較好。本研究上述結(jié)果顯示，早期組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于晚期組，說(shuō)明于急性結(jié)石膽囊炎患者發(fā)病72 h以?xún)?nèi)進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，而早期組患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率低于晚期組，臨床總有效率高于晚期組，但由于樣本量較少，因此未得出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果。

手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)促進(jìn)人體產(chǎn)生炎癥因子，進(jìn)而引起組織損傷，再加上隨著患者發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，會(huì)使殺傷細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞受到外界因素刺激后產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)，如TNF-α可以激活、黏附和刺激血細(xì)胞，然后進(jìn)入血液循環(huán)，從而加重患者病情，AMY主要由胰腺分泌，以活性狀態(tài)分泌到消化道中，大部分可被機(jī)體單核巨噬細(xì)胞清除，少部分從腎臟中排出，當(dāng)發(fā)生膽囊炎、膽道梗阻或胰腺炎等病變時(shí)，可引起AMY大量釋放入血[8]。本研究上述結(jié)果顯示，術(shù)后早期組患者血清IL-8、TNF-α、AMY水平顯著低于晚期組，早期組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均顯著少于晚期組患者；且各項(xiàng)手相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于晚期組，表示發(fā)作72 h內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)可有效降低急性結(jié)石性膽囊炎患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，減小創(chuàng)傷傷口，降低炎癥反應(yīng)，縮短手術(shù)相關(guān)指標(biāo)時(shí)間，可能是由于在發(fā)病72 h內(nèi)局部病灶粘連并不嚴(yán)重，且膽囊充血水腫更為明顯，從而導(dǎo)致此時(shí)疏松結(jié)締組織更易分離，而發(fā)病72 h后組織粘連逐漸加重，增加了術(shù)中的分離難度與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的可能性，因此導(dǎo)致上述指標(biāo)的差異。對(duì)于急性結(jié)石性膽囊炎患者，術(shù)后應(yīng)少吃刺激性食物，需細(xì)嚼慢咽，吃清淡易消化的食物；脂肪攝入要加以限制，尤其是一次不能吃太多動(dòng)物脂肪；忌飽食、硬食，忌過(guò)冷食物，建議少食多餐；餐后不宜過(guò)量運(yùn)動(dòng)，要有規(guī)律的生活，保持充足休息和睡眠。

綜上，與發(fā)作72 h以上比，發(fā)作72 h內(nèi)采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療可有效降低機(jī)體炎癥和AMY水平，從而減輕組織創(chuàng)傷，延緩病情發(fā)展，還可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)安全性更高，但本研究納入樣本量過(guò)少，仍需臨床進(jìn)一步探討研究的確切效果。