經T管竇道硬性膽道鏡碎石取石術的探討

文 /周厚富

膽管結石產生的原因主要為膽汁排出不暢和膽道反復感染、膽道異物等導致膽管內形成結石，很多患者因結石病程久，膽管的結石越來越多，行手術治療時，很難一次性全部取出，復查是經常發現膽管或多或少有結石殘留，為了取出殘余結石，硬性膽道鏡經T管竇道治療膽道殘余結石的方法是目前所有方法中比較好的，其優點有取石快、出血少、取石干凈、損傷小、術后恢復快、住院時長短等[1]。我院2015年始采用硬質膽道鏡經T管竇道治療膽管殘余結石,效果比較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年6月至2019年6月,選取膽石癥患者30例，所有患者均實施膽總管切開取石T管引流術，且患者術后5周，肝內膽管存在殘石，需實施二期取石治療。其中男女比例13:17，平均年齡為（53.21±3.26）歲。本次研究納入患者均經上腹部CT或T管造影診斷，證實存在膽道內殘石。所有患者均為均為擇期手術,排除實道形成不滿意者及需急診行膽道鏡探查、引流減壓者。

1.2 方法

（1）儀器設備:上海瑞柯恩激光技術有限公司的鈥激光設備；德國Wolf公司的微創型經皮腎鏡(硬質膽道鏡)及配套的成像系統；桐廬精銳醫療器械有限公司的灌注泵；國產導管鞘。

（2）手術前準備:每次膽道結石手術都需把T管放置在合適的位置，以備需第二次手術時方便行經T管竇道膽道鏡下碎石術，一般情況都選擇把T管腹壁出口選擇在膽總管切口正前方偏下一點，不能偏太下，這樣選擇的目的是方便第二次手術時膽道鏡可進肝內膽管也可進入膽總管下段，所有病例術前均行CT檢查詳細了解結石在膽管的分布位置。術前禁食12h、禁飲4h，常規預防性使用抗生素。

（3）操作方法：采用持續腰硬麻醉或者全麻,患者平臥位。先術野用絡合碘消毒，鋪巾，拔除T管,根據T管直徑大小置入相應大小的鞘管(14F、16F或18F),套人硬性膽道鏡，接上壓力泵輸水管，硬鏡進入竇道后打開輸水管開關持續灌注生理鹽水使竇道及膽道充盈,保持視野清晰,直視下緩慢推進硬鏡,銷管在硬鏡視野內緩慢推進。探查的順序為:膽總管上段-肝總管-右肝管-右肝內各級膽管-左肝管-左肝內各級膽管，最后探查膽總管下段。當見到結石則推進鞘管使盡量接近,鞘管內徑大于結石時，則用鞘管套住結石，用水流將結石沖出體外，鞘管內徑小于結石直徑時，則盡量用鞘管頂住固定結石，然后再伸入鈥激光光纖，使用鈥激光碎石系統或氣壓彈道碎石器碎石,粉碎結石，用較大水流將細小結石沖出。膽管狹窄的地方，則用小鞘管到大鞘管逐漸擴張狹窄的地方，更狹窄的膽管直接用鏡身擴張,然后進去將殘石用鈥激光擊碎用水流沖出體外。

術畢放置一和竇道內徑相當的膠管到竇道里面引流膽汁。術后1至3天行T管造影及CT檢查，如無殘留，則拔除T管;如有殘留，則1至2周后再次取石。

2 結果

全部患者操作成功,偶爾有局部出血的，通過用鞘管局部壓迫止血后，全部無再出血，無T管竇道脹裂、膽管穿孔、急性膽管炎等并發癥。

30例患者共取石35次,手術時間30-180min,平均90min。取盡結石27例，少許結石殘留3例。其中一次手術取凈結石23例,4例由于局部結石膽管入口狹窄無法看到結石，后經復查CT見結石殘留，經2次手術取凈。

所有患者術后定期隨訪至今,均無發熱、腹痛、黃染等癥狀,復查肝功能基本正常。

3 討論

肝內外膽管結石術后結石殘余率高，有很多患者一次不能完全取出，需要再次手術取石。近年來，臨床為患者實施二期取石時，大多采用的是纖維膽道鏡經T管竇道實施取石，但是該方式在實際應用過程中依然存在較多的不足之處，例如：（1）該手術方式會對患者造成較高的經濟負擔；（2）在利用網籃進行取石時,并不能達到理想的取石效果；針對一些較大的結石或是過小的結石，取石難度較高；甚至有可能較大結石在被網籃套住之后，難以取出，如果強行將結石拖出，可能會對患者膽管造成損傷。（3）取石過程中容易引起T管竇道水腫,操作時間超過2小時則竇道顯著水腫明顯影響鏡身通過。（4）鏡管反復進出膽管對膽道有磨損,大量沖洗液直接進入患者腸道和沖洗液的吸收降低患者對手術的耐受性,如腹脹、發熱、寒顫、惡心、嘔吐等[2-3]。

硬質膽道鏡能進入肝內擴張的膽管,進行鈥激光碎石、氣壓彈道碎石，同時通過鞘管內沖洗液沖出結石等取石技術,取石效率比較高,針對膽管內多發結石的治療效果更明顯,同時處理常見的膽道炎性梗阻狹窄效果亦顯著[4-5]。因硬性膽道鏡不能彎曲，在肝膽管內不能任意彎曲地變換方向,可通過操作者手動旋轉鏡身方向,順著膽管的走行,基本能滿意處理肝內大部分膽管的結石;初次手術留置T管時應與膽總管呈直角，這樣硬性膽道鏡既可以進入肝內碎石，又可以探查膽總管,既可以探查右側肝內膽管又可以進入到左肝內膽管，減少硬鏡取石時的手術盲區。術中配合纖維膽道軟鏡可較全面取盡肝內膽管結石，角度太大的膽管硬性膽道鏡進不去，就用膽道軟鏡進入碎石。

T管竇道的形成一般需要2周以上，時間越長竇道越成熟，術后1個月后竇道壁基本非常成熟，基本能耐受二期取石手術。硬質膽道鏡一般在鞘管內工作，鞘管的材質是塑料，壁薄，有一定的柔軟度,能適當地彎曲,其尖端不銳利,只要不是很暴力，對T管竇道、膽管均不造成明顯損傷。在選擇鞘管時，盡可能地選擇內徑相對較大的，內徑較大的鞘管能夠沖出體積較大的結石，有效縮短手術時間，將鞘管與T管竇道緊貼，直通到手術目標膽管處，將外界與膽管殘石進行連接，有助于成功實施手術治療。

（1）一般情況下，手術操作大多是在鞘管內開展，在最大程度上避免鏡身反復進出對患者膽管造成磨損；（2）鏡身能夠順著鞘管進出，避免手術過程中每次進鏡都需要重新尋找目標膽管，這一優勢能夠有效縮短手術操作時間，并且在退鏡過程中，即使結石掉落，也是掉落在鞘管內，能夠盡快再次將結石夾住。（3）通過鞘管，能夠將大部分的沖洗液在最短時間內排出體外，極大地減少沖洗液流進入腸管內,減少病人出現腹脹腹痛腹瀉的情況，降低病人的手術并發癥，提高病人手術耐受性。（4）可通過增大沖洗液的流速,利用水流將小結石直接沖出體外[6-7]。

根據研究結果可以得出，相較于傳統的纖維膽道鏡，在碎石過程，采用硬質膽道鏡能夠達到更為優異的效果，但是由于人體肝膽系統的結構復雜，并且組織較為脆弱，膽管的走向具有彎曲多變的特征，在手術過程中，術者的操作視野并不大，實施手術具有一定的風險性。根據臨床治療經驗，我們可以總結出以下幾點：（1）硬鏡整條管身非常堅硬、纖細,易引起牽拉傷和撕脫傷導致膽道損傷出血,進鏡時務必動作輕柔,不能強行進入，若出現膽道出血，可用鞘管末端頂住出血點進行壓迫止血，一般都能止住，倘若術中出血較大不能止住則需急診行肝臟介入止血，術后出現遲發性出血的，若用止血藥不能止住的，也可行肝臟介入止血，一般都能止住，萬一介入仍不能止住則需行開腹止血[8]。（2）在硬鏡操作過程中，患者會感受到明顯的疼痛感，需給予患者充分的麻醉，肌松充分，才能夠達到滿意的手術效果。（3）左肝管與膽總管之間存在的成角相對較小，硬鏡為筆直的鋼管，不會拐彎，想進去左肝難度大，特別是S3肝段膽管，第一次實施手術時，應當盡可能的為患者將左肝結石取完，手術結束后應結合殘石的分布情況，為患者合理設計T管在腹部皮膚的出口位置，在最大限度上減少硬鏡的盲區，為取石創造良好的條件。（4）實施手術人員必須要能夠熟練操作硬性膽道鏡，并且在膽道鏡進入患者的病變膽管期間，術者必須要保持高度的耐心，不能太過用力，角度過大，否則可能會損傷膽管導致大出血。