特殊靜脈藥物調(diào)配方法研討＊

文/劉曉晨，張立芬，張珈瑜，陳黎黎，孫嘉

靜 脈 藥 物 調(diào) 配 中 心（pharmacy intravenous admixture services），簡稱靜配中心（PIVAS），可以保證輸液質(zhì)量而對輸液進行集中管理、集中調(diào)配，通常為達成“促進合理用藥，減少藥品浪費，加強職業(yè)防護，保障患者用藥安全”等目標[1]而建立。2010 年4 月，我國衛(wèi)計委頒布的《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》中，指出了靜脈用藥集中調(diào)配須按照無菌操作要求，加藥混合調(diào)配[2]。該規(guī)范對藥物調(diào)配人員的資質(zhì)有相關(guān)要求，藥物調(diào)配工作可由經(jīng)過藥學專業(yè)知識培訓的護理人員[2]承擔。

靜配中心的配液工作主要圍繞普通藥物、靜脈營養(yǎng)液、細胞毒性藥物、抗生素類藥物[3]等開展，配液時段工作量大，每人日均配液量可達數(shù)百袋，護士需承擔極高風險。本研究主要針對護理人員在實際工作中遇到非整量藥品、難溶性藥品、貴重藥品等特殊藥品時，以西林瓶裝藥品、袋裝溶液為例，怎樣選擇合理的用具、加藥手法而展開，確保靜脈藥物調(diào)配工作安全、及時、準確完成，具有實際意義與價值。

1 基本資料

1.1 配液人員資質(zhì)

負責擺藥、加藥混合調(diào)配、成品輸液核對的人員，應當具有初級及以上護理、藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。參與加藥調(diào)配操作程序的專業(yè)技術(shù)人員按規(guī)范要求不得患有傳染病或者其他可能污染藥品的疾病。此外，每3 個月1 次血常規(guī)體檢，每6 個月在血常規(guī)基礎(chǔ)上增加血生化、心電圖、胸部CT 等檢查1 次，每年定期全面體檢1 次[4]，所有檢查記錄單應由專人負責保管、存檔。

1.2 配液環(huán)境要求

依據(jù)目前最新版《醫(yī)療機構(gòu)靜脈用細胞毒性藥物調(diào)配質(zhì)量管理工作規(guī)范》，靜脈用藥調(diào)配間溫度為18 ～22℃，濕度40%～65%[5]。抗生素類藥物與危害藥物不應與腸外營養(yǎng)液藥物及普通靜脈用藥一同調(diào)配。

1.3 調(diào)配前準備

進入調(diào)配間前換拖鞋、洗手，按規(guī)范將一次性帽子與口罩戴好，防護服穿好，戴手套（慣例為兩層PE 薄膜手套、一層橡膠手套）。進入調(diào)配間接規(guī)范開啟機器，打開風機，調(diào)配細胞毒性藥物必須選擇生物安全柜，操作時保持前窗在安全警戒線以下。所有一次性物品包裝完好無潮濕、無破損、時間均在有效期內(nèi)，可以使用。振蕩器和開瓶器等輔助工具應提前清潔消毒，放置一旁備用，調(diào)配過程中應盡可能避免來回走動而增大污染概率。如配液量較大，應配置輔助崗專業(yè)技術(shù)人員巡回工作，確保當日工作安全、有序、順利進行。

1.4 加藥工具選擇

為了避免因針頭松脫導致配液時漏液、劑量不準確，可選用螺旋口注射器；減少穿刺落屑、液體內(nèi)異物的發(fā)生可選用側(cè)孔注射。

2 方法

2.1 非整量藥品

2.1.1 用具選擇

靜脈藥物以整瓶為單位使用較為多見，但由于患者年齡、體重、病情等個體差異，有時會使用非整瓶的劑量，如：多西他賽注射液、多柔比星脂質(zhì)體、曲妥珠單抗等，針對不同種類藥物，宜選擇相應溶媒并充分溶解。非整量藥品在配液前需要排出多余液體或涉及換算，護士在加藥時易將劑量、單位混淆而發(fā)生差錯，從而影響患者用藥安全，帶來經(jīng)濟損失，這些情況都應當盡力避免。在排出多余液體量時需要反復穿刺瓶塞，會造成微粒污染，增加落屑概率和護士針刺傷的風險，不利于護理安全。有文獻表明，加藥工具選擇適宜規(guī)格的側(cè)孔型注射器相對傳統(tǒng)注射器的殘留藥量低、產(chǎn)生的不溶性微粒較少[6]。需要注意的是，新型排液工具如果選用雙頭排液針，容易造成劑量不夠精準，適用于完全移液；如果選用新型踏板式加藥機，排液時務(wù)必密切觀察排液碗，操作過程中應避免造成污染。

2.1.2 加藥手法

第一步：固定針栓，回抽空氣。

第二步：用左手拇指、食指、中指以角度水平或傾斜方向固定液體袋，將右手的中指、無名指及小指置于側(cè)孔型注射器針筒末端約三分之一處作為支點，將針尖斜面與瓶塞成90°角垂直進針。刺入液體袋膠塞后，再用右手拇指、食指推動活塞柄，將空氣完全注入，準確計算后將不需要的液體排到排液碗。

第三步：排盡注射器內(nèi)的空氣，將針頭刺入西林瓶，抽出瓶內(nèi)空氣，輕推注射器內(nèi)溶媒自行流入西林瓶，直至注滿西林瓶。

第四步：倒置西林瓶，抽出藥液，使空氣回流入藥瓶，反復操作至完全溶解后加入第二步已經(jīng)排液的液體袋中。

2.2 難溶性藥品

2.2.1 用具選擇

一些藥物（細胞毒性藥物、抗生素等常見）的完全溶解時間相對較長，易產(chǎn)生結(jié)塊、掛壁等現(xiàn)象，調(diào)配耗時長，暴露在空氣中的時間長，需要反復消毒，從而造成工作效率低下且藥品劑量精確度降低、影響患者用藥安全[7]。實際工作過程中，調(diào)配人員有時需要借助振蕩器才能溶解。有研究表明[8]，在保證藥效的前提下，采用振蕩溶解法效果優(yōu)于加溫法，可以使用。

2.2.2 加藥手法

第一步：如西林瓶自帶負壓，應先用注射器抽吸等量的空氣，再將針頭刺入藥瓶內(nèi)，利用負壓使液體流出。

第二步：抽取液體，針頭刺入西林瓶內(nèi)沿瓶壁緩慢注入溶媒，以針頭側(cè)孔處剛過膠塞為宜，針頭不宜過深。

第三步：邊注入邊用腕力縱向振搖，放置時間不短于藥品說明書建議時間，待泡沫消退后再緩慢抽吸藥液。如果用振蕩器且溶解時間較長，需要再次用75%乙醇消毒西林瓶口并待干后，才可抽吸。

第四步：左手傾斜并固定液體袋，傾斜角度應確保針頭斜面在液面下，盡量避免空氣進入，忌反復抽吸；右手持注射器穿刺液體袋的膠塞，把西林瓶中的藥物加入液體袋內(nèi)。

2.3 貴重藥品

2.3.1 用具選擇

工作中常會遇到部分藥品（細胞毒性藥物、靶向藥物等常見）臨床療效好，但是價格較為昂貴，有些是從國外引進的新藥，一旦配液中發(fā)生差錯則難以補救，護士調(diào)配此類藥品時務(wù)必小心、謹慎，注意注射器的型號、針頭大小與藥品劑量相稱。此外，務(wù)必核對好藥名和廠牌，加藥前中后對于藥品的顏色、性狀等仔細觀察，確保液體袋無滲漏、西林瓶內(nèi)無殘留。配液后保持臺面清潔，避免銳器刺破液體袋，同時避免液體袋受到擠壓，條件允許情況下，應由專人盡快送至病房并妥善交接。

2.3.2 加藥手法

調(diào)配手法與常規(guī)藥品的調(diào)配手法相似，需要加入充足溶媒（如有專用溶媒一定要用原廠溶媒），等待藥物完全溶解及泡沫完全消失再抽取。減少特殊形狀的瓶塞西林瓶內(nèi)藥物剩余量的手法：在西林瓶中藥物即將吸盡時，應將其瓶口斜向上，針尖斜面向下，再傾斜西林瓶成45°角后將藥液完全抽吸，必要時可二次抽吸。加藥后，藥品空瓶和原包裝在條件允許下建議封存24h。

2.4 易產(chǎn)生泡沫類藥物

2.4.1 用具選擇

殘留于藥瓶瓶壁的藥物影響了用藥劑量的準確，盡管廠家對于掛壁量有一定的預留，但是在配液時仍應盡可能抑制泡沫的產(chǎn)生，配液過程要求相對較為嚴格,代表性藥物有：復方甘草酸單銨S，配液時需要注意藥品易產(chǎn)生泡沫，在加藥時不可帶入氣體。通常加藥工具選用規(guī)格為20mL 的直孔注射器較為適宜，既省力又能控制液體流速，針頭長度適合浸入液面。

2.4.2 加藥手法

第一步：常規(guī)消毒新林瓶口后，待干。配液人員用左手以角度水平或傾斜方向固定液體袋，右手水平握持20mL 注射器，針尖與瓶塞成90°角垂直進針，在抽取適量溶媒后，排出注射器中全部空氣。抽吸溶媒的劑量，應視藥物溶解性和西林瓶最大容量而定，為保證充分溶解藥物，劑量不宜過少。

第二步：將注射器中的溶媒全部注入西林瓶，迅速拔出注射器。因此時泡沫可能會部分進入注射器中，注射器不要放置一旁，應保持右手握持姿勢，避免污染。

第三步：左手倒置西林瓶，借助腕力翻轉(zhuǎn)多次，使溶媒與藥粉充分接觸，力度應均勻用力。為了防止泡沫過多，翻轉(zhuǎn)的頻率不宜過快。配液人員應邊加藥，邊留意觀察溶解的情況。第四步：此時已加過溶媒充分溶解的西林瓶仍保持倒置，右手注射器中保持有與先前注入的溶媒等量的空氣，推注空氣，藥液回流入注射器，反復操作2 ～3 次后，加入液體袋中。因藥物性質(zhì)不同，如泡沫仍有殘留，將西林瓶靜置[9]再次消毒后重復此步驟。

3 質(zhì)量評估

以上藥物調(diào)配完成后，應由專人（復核藥師）檢驗藥品劑量、顏色、給藥方式等是否與實際相符[10]（不符合的應要求護士及時改正或重新調(diào)配）及配液護士的簽字、蓋章情況，高警示藥品配液處需要加蓋配液護士本人簽字、印章，不得代替他人簽字與漏蓋名章。發(fā)現(xiàn)嚴重問題時應記錄，與責任護士、主班人員或者護士長及時溝通、反饋，交接班時應重點說明。

4 討論

選擇合理的用具、加藥手法，令藥瓶中藥液殘留問題得以解決，配液效率明顯提高，減少了護理差錯的發(fā)生，提升了護士操作的規(guī)范性，加強患者的靜脈用藥安全。但是在實際工作中，對于非整量藥品的精確計算及精確排液的研究還需要進一步加強，對于易產(chǎn)生泡沫的藥品能否振蕩、如何快速調(diào)配，以及部分藥物在調(diào)配時即使借助于振蕩器仍需數(shù)十分鐘的時間、如何解決以上問題，仍需在實踐中繼續(xù)摸索。