分析小兒反復呼吸道感染的中醫治療進展

文/陶富民

小兒反復呼吸道感染（repeated respiratory tract infection，RRI）最常見的致病因素是病原體的侵犯，多因細菌、病毒和非典型病原微生物引起，據流行病學統計表明病毒是引發90%的急性上呼吸道感染的高危原因，而有少數呼吸道感染是由于細菌和其他病原體引起的，而大約有50%的小兒因病毒患得急性下呼吸道感染，細菌和非典型病原體也是誘發急性下呼吸道感染的高危因素，常見的病毒有鏈球菌、腸炎球菌、副流感和流感等[1-2]。由于嬰幼兒的免疫器官還未發育健全，因此機體很容易受到這些病原微生物的入侵感染，因此臨床治療RRI，多以病原學的抗感染為主，而中醫學認為RRI 病機在于正氣虛弱、邪毒瘤伏，以驅邪扶正為治療原則，與現代病理學研究相符合。

1 病因病機

1.1 肺脾腎功能虛弱是病理基礎

RRI 多因稟賦不足、養護失宜導致肺脾腎等三臟功能不足，機體抵抗能力下降，致使小兒很容易從皮毛或口鼻處吸入外邪侵犯肺部，引發肺氣失宣、肅降失調，進而導致治節無權、水液停聚而生痰濁，肺內潴留大量痰液，導致肺部功能過度損耗，變得更加虛弱；小兒脾常不足，多因不知饑飽，飲食難以自節傷及脾胃所致，脾胃受損則易引發運化失健，土不養金，則衛外不固易感[3]；小兒發育過程中，腎氣充沛則發育健全，腎氣虧損則發育不良，而小兒由于腎常虛，導致發育動力匱乏及其他臟腑功能受限，難以發揮本來作用，進而導致機體系統缺乏生機，所以易感；胃脾腎功能不足，三焦水道失疏，聚水成痰，流注血脈，堵雍脈道，致使脈絡瘀滯，每逢誘因，便內外呼應共發呼吸感染[4]。現代病理學表明，RRI 的發生與代謝酶、細胞因子活性和細胞免疫以及免疫功能失調和失衡有密切關聯，這與中醫學說中的肺脾腎虛的病機極為相似。

1.2 痰瘀互結為重要病理環節

絕大多數RRI 表現為病根難斷，多在肺部聽診呼吸音粗糙、鼻竇炎、扁桃體炎、咽炎、間斷性咳嗽、苔膩脈滑和指紋紫滯等癥狀和體征，還伴有微循環障礙和血小板黏附率、聚集率增高等血瘀表現，究其原因在于邪氣羈留，脈絡受阻，血運不暢則形成血瘀，導致瘀血阻絡，津液難行，痰聚成濁，長此以往反復發作，痰滯則血瘀，血瘀則痰滯，痰瘀互結，趁機作祟[5]。《臨證指南醫案》中也曾提及“近幾年宿病，邪必在絡……痰因血滯，氣阻血瘀，諸脈逆亂”。目前臨床研究發現痰瘀屬于炎性反應和變態反應后的人體病理產物，由淋巴障礙和血液循環障礙引起。

1.3 發病特點多夾積痰滯

胃主受納，脾主運化，兩者相互配合，一納一化，人體從外界攝入的飲食得以消化，而RRI 發病后，脾胃虛弱，納化失和，腐熟運化不及，稍入飲食就可引起停聚不消，積食不化，氣滯難行，形成積滯，積滯對脾胃的損傷嚴重，臨床上常常同時存在因滯致虛和因虛致滯兩種現象，兩者互為因果，互相影響，導致機體生化乏源，土不養金而衛外不固，外邪乘虛而入，引發反復感染[6]。現代病理學研究表明，積滯患兒的免疫功能低下，很容易引起RRI。

2 分期辨治

2.1 感染期

當RRI 患兒處于感染期階段，主要辨治原則以祛邪扶正為主。RRI 感染期以邪實為主，其發病原因多與外感風邪有關，因此在臨床治療時，應在感染前期階段，及時祛除外邪，并根據患者的正虛體質加以扶正，中醫醫家常采用疏風散邪、宣肺化痰、理氣活血和益氣養陰等治療原則，以敗毒散作為基礎藥方加減治療。當病情發展至感染后期時，病理證型雖為正虛邪戀，但在開展治療的時候仍需要遵循因勢利導和引邪外出的方式，促使外邪從表自解，需積極配合驅邪扶正等手段，化痰祛瘀清除余邪，需以五積散作為基本方加減治療，還要積極改善其他病癥，嚴格注意祛邪務盡，否則會遺留病根，致使病情遷愈不治反復復發[7]。

2.2 恢復期

當RRI 處于恢復期時，臨床辨治主要以標本兼治和廓清伏邪為主要原則。RRI 的根本病因在于肺脾腎三臟虛弱，臨床治療中不少人重視健脾補肺，卻忽視了補腎的重要性，往往經過治療干預后，雖有一時之成效，卻難以長遠，不久之后又再次復發。有臨床報道認為，RRI 的本質在于腎虛，因此在臨床治療過程中必須要注重補腎，方能獲得理想的臨床療效。可采用山茱萸補腎扶元，既能夠補腎強體，又可以收斂固澀，補而不留邪，恰恰針對外邪未凈或氣虛痰瘀的病機[8]。

《醫學衷中參西錄》就曾贊曰：“解脫之力十倍于參芪……且斂正氣而不斂邪氣，與其他酸斂之藥不同”。現代藥理學研究表明，山茱萸可增強機體的非特異性免疫功能，還具有抗炎、健心和抑制血小板聚集的功效，還可配合山藥和白術共同使用，三者可以發揮補脾益氣、生津益肺和補腎固本的作用。其中山藥可以滋補人體、促進消化、止咳祛痰和祛除過敏；山茱萸和山藥合用可共奏益腎固本的作用，具有不熱不燥和補而不滯的臨床特征，而白術能增強機體免疫力，可抑制金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌[9]。

《本草求真》曰：“白術味苦而甘……為脾臟補氣第一藥也”，以黃芪可補脾益肺，可助衛氣，固氣表，補中氣，升清氣；《珍珠囊》中也提及“治虛勞自汗，補肺氣，實皮毛，益胃氣”。現代藥理學研究表明：黃芪可有效增強機體的非特異性免疫、細胞免疫和體液免疫功能，可抑制多種病毒，改善血液流變性，促進機體造血，還具有保肝、強心、鎮靜、解毒、止痛和抗應激反應等作用，上述諸藥合用可有效調整和補益腎肺脾三臟功能[10]。

2.3 全程化痰活血

痰濁血瘀作為病理產物，可對機體造成多方面的損害。《醫學正傳》中提及“氣得邪而郁，津液稠粘……百病皆由于此”；明代的兒科醫家萬全認為人之疾病十病九痰，提倡配伍活血化瘀之品治痰；而現代臨床報道認為RRI 的病根在于痰瘀伏肺，因此在臨床治療時應貫穿化痰活血于全過程，可取得滿意的臨床效果。

感染期需著重采取如下藥物，例如川芎、紅花、半夏、桃仁、竹茹、貝母、栝蔞、膽南星和半夏等理氣化痰和活血化瘀藥物，以此控制感染癥狀，緩解臨床癥狀[11]。恢復期則可采用瓦楞子、郁金、香附、大黃、白茅根、僵蠶、黃芪、地龍、紫草、紅花、山楂、桃仁和桔梗等痰瘀同治類藥物化痰活血，現代藥理學研究表明這些藥物具有抗炎、抗感染和改善微循環的作用，臨床治療中可根據不同患者的具體病理時期和具體癥狀選擇適合的藥物。

3 辯體論治

臨床報道[12]認為可根據不同的RRI 患兒的體質差異分為內熱質、氣陰兩虛質、痰濕質、氣虛質、正常質5 種，不同體質的患兒病情的發生發展和演變都具有不同的臨床特點。在治療方面，正常質患兒需根據風熱和風寒的不同，采取病因祛除治療，適當調整臟腑功能；氣虛質患兒通常采取益氣助陽法治療，可采用玉屏風散合四君子湯實施加減治療，可健脾益氣，增強免疫功能；氣陰兩虛患兒通常采用生脈散合四君子湯進行加減治療，具有益氣養陰之功；痰濕質患兒可采用溫陽化氣和健脾化濕法，結合健脾化濕劑，根據病癥分型特點，給予利水、降逆、化痰和宣肺等治療；內熱質患兒應采取清化內熱法治療，調暢通利腸胃，但是應合理控制苦寒程度，避免苦寒過度導致敗胃化燥。

絕大多數學者認為不同體質的患兒對病邪反應的程度有相對差異，因此在治療過程中，應充分明確體質情況，給予對癥用藥：（1）脾虛氣虛質：采取玉屏風散+異功散加減治療，健脾補肺固表。（2）陰虛火旺質：采取青蒿鱉甲湯加減治療。（3）食積內熱質：采取白虎湯+三承氣湯進行加減。（4）痰濕膩滯質：采取止咳散加減和二陳湯，發揮燥濕化痰止咳的作用。楊濤等[13]通過體質辯證、辨證選穴、辯證選藥三合一辯證方法，對RRI 患兒開展穴位貼敷治療，體質為痰濕內蘊者，采用5g 白芥子和5g 皂莢，取雙側肺俞穴，每兩天1 次，白天使用；體質氣陰不足者，采用10g 五倍子，取神闕穴，隔天1 次，白天用藥；體質為陰虛火旺者，采用5g 肉桂，取雙足涌泉穴，隔天1 次，睡前使用，堅持1個月，痰濕內蘊型、氣陰不足型和陰虛火旺型等臨床癥狀均出現明顯改善。

4 專方治療

范鵬等[14]提出化、清、健、消、養并用的五大法則，根據治療法則擬定出RRI 非急性期的基本方劑，自擬復感寧方，方劑組成：五爪龍、茯苓、人參葉、太子參、薏苡仁、雞內金、生甘草、芒果核；RRI 患兒可采取健脾固表方，藥方內容包括黃芪、太子參、茯苓、白術和防風等進行加減治療，堅持用藥3 個月具有顯著療效；如RRI 患兒病情反復發作，遷愈不治，則可采用補中益氣湯，堅持用藥1 年，有顯著的臨床效果。陶燕芳[15]等從衛氣營血辨證入手，認為RRI 患兒反復感染多因為營衛失和，故而采取黃芪桂枝五物湯作為主要藥方加減治療，可充盈衛氣，溫其衛陽，斂其營陰，固密肌腠，可防治復感，具有鮮明的臨床療效。臨床報道表明，RRI 患兒采取參萸湯治療有著顯著的臨床療效，藥方組成：人參、當歸、山茱萸、黃芪、白術、枸杞子、防風、砂仁、生姜和大棗。

5 中成藥治療

中成藥與傳統中藥湯劑不同，口味較好，服用方便，而兒童患者對服藥普遍具有一定的抗拒心理，傳統中藥味道苦澀難聞，難以長期堅持服藥，因此兒童對中成藥的接受程度普遍較高，且中成藥藥效良好，見效速度快，尤其適合于急性感染期的患者。RRI 臨床常用的中成藥有如下幾種：

（1）屏風散、補中益氣湯口服液： RRI 屬于中醫“虛證”范疇，最常見的癥型為肺氣虛，多因稟賦不足或后天障礙所致肺脾虛，肺氣虛不實，脾胃虛弱，五臟空空，易受外邪侵襲。氣虛引起臟腑功能衰退，癥狀包括頭暈、疲勞、自發性出汗、舌輕脂或齒印、脈無力，可采用玉屏風散、補中益氣湯等，具有益氣健脾、固表止汗的作用[16]。（2）四物湯、歸脾湯口服液：血虛是指臟腑經絡失卻濡養，臨床表現為唇部蒼白、心悸、失眠、手足麻木、舌弱、脈薄而虛弱，可予四物湯、歸脾湯口服液等養血[17]。（3）六味地黃丸： RRI 的病機為陰虛內熱，癥狀為午后體溫升高，臉頰發熱發紅，手足心熱，煩躁虛汗，睡眠質量差，舌質紅絳，苔少或無，脈象細數而無力，可給予六味地黃丸等化裁治之，可發揮益腎填精、滋陰降火的作用[18]。（4）RRI 的病機在于陽虛生外寒，臨床表現為面白唇淡，氣短懶言，畏冷喜暖，手足厥冷，便溏久瀉，舌淡胖，苔白滑，脈象沉遲而無力。可給予金匱腎氣丸、右歸丸等加減，可發揮溫腎散寒的功效[19]。

6 其他療法

小兒對湯劑的服藥依從性差，多因湯劑味道苦澀難忍所致，長期服用可行性差，因此選擇中醫外治療法則有著簡單方便和治療痛苦少的臨床特征，患兒更容易接受此種療法。沙吉慧等[20-21]在其研究報道中以疳論治小兒RRI，采取灸刺法治療，以三棱針在四縫穴快速淺刺，兩天1 次，2~3 次無黏液后，采取標準3 號線點灸以下穴位：肚臍四周穴位、脾俞、足三里、食背、大椎、肺俞，1 天1 次，堅持10 天；間隔20 天過后，重復上述灸刺法，一個療程為3 個月，治療過后總有效率高達88.89%。

李海華等[22-23]提出RRI 的“雖則病虛，因實而致”的學術觀點，采取“清、運、補”三步法進行推拿治療，清除內蘊積熱，健脾和胃，扶正固本，治療組患兒均在非感染期間接受推拿治療，每天進行1 次推拿，第一步，清法：退六腑1000 次，清天河500次；第二步：運法：運內八卦500 次，揉足三里100 次，揉涌泉50 次，腹部按摩100 次；第三歩：補法：補腎經500 次，揉肺俞500 次，揉腎俞500 次，揉脾俞500 次，捏脊5~10 遍，總有效率高達95%。有研究認為梳經刮痧可疏通經絡，行氣活血，調整陰陽和氣血，對防治RRI 有著良好的效果。

鮑春等[24]采取中藥熏蒸療法治療RRI 患兒，具體方式為：在兒童醫用智能治療儀器加熱系統中放入健兒防感方，調整水位至中度，指導患兒裸體平躺在治療槽中，僅僅露出頭部，當藥物成分形成氣霧后，通過熏蒸方式將熱效能傳遞至全身，1 次30min，溫度維持在40℃~48℃，1 天1 次，1 周3 次，1 個療程為4 周，總有效率高達92.5%；鄧玉萍[25]采取中藥穴位貼敷治療RRI，碾碎黃芪、當歸、防風、肉桂、白術等，加入適量麝香，搗碎姜塊成汁液，攤在膠布上，貼敷于膻中、大椎、肺俞和脾俞等穴位，夏季三伏天使用，具有93.33%的療效。