妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦健康教育需求的質(zhì)性研究

覃敏靜，楊苗苗，王凱華，羅春苗，周金嫦

（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院產(chǎn)科，廣西南寧，530001）

2017年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）公布的資料顯示，全球約16.2%的孕婦患有高血糖癥，其中86.4%的孕婦診斷為糖尿病，約2130萬例新生兒出現(xiàn)自然流產(chǎn)、巨大兒、早產(chǎn)兒、新生兒低血糖及呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病等胎兒異常［1］。妊娠期糖尿病不僅增加了胎兒異常的發(fā)生率，對產(chǎn)婦也可能引起一系列并發(fā)癥，如羊水過多、妊娠期高血壓、產(chǎn)后出血、酮癥酸中毒、2型糖尿病等［2-3］。目前，飲食營養(yǎng)治療與運動已被公認是控制血糖的首選且有效方法［4］，健康教育則是幫助妊娠期糖尿病患者學會自我健康管理的有效途徑［5］。目前國內(nèi)已有量性調(diào)查及相關(guān)干預研究［6-7］。然而，現(xiàn)有的研究缺乏從妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦角度去充分考慮健康教育需求，了解妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦的需求可以更好地為她們提供具有針對性的護理干預。本研究基于妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦視角，探討妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦對于健康教育的真實需求，以期發(fā)掘健康教育過程中忽略的潛在問題，為針對性提供健康教育需求服務提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年10月—12月，采用目的抽樣法選取在我院就診和住院分娩的妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦為研究對象。納入標準：根據(jù)國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）推薦的診斷標準（孕24～28周，經(jīng)口服75 g葡萄糖耐量試驗，空腹血糖≥5.1 mmol/L，服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L和服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/L，其中一項及以上異常者）確診為妊娠期糖尿病；認知溝通能力正常；知情同意自愿參加本研究。排除標準：孕前即診斷有糖尿病；死胎；死產(chǎn)史；多胎妊娠；已經(jīng)診斷為胎兒異常者。樣本量以信息“飽和”為標準，即訪談中獲得的信息出現(xiàn)重復，不再有新的，重要的主題出現(xiàn)［8］。

最終納入研究對象12例，年齡25～38（32.30±3.40）歲；產(chǎn)后1～6個月；經(jīng)產(chǎn)婦7例，初產(chǎn)婦5例；懷孕期間治療情況：8例僅采取飲食、運動干預，其他4例在此基礎(chǔ)上注射胰島素；懷孕期間增加的體質(zhì)量 8.40～11.20 kg，平均（8.90±0.50）kg；文化程度：初中及高中3例，中專及大專4例，本科及以上5例；職業(yè)：農(nóng)民2例，工人2例，公司職員2例，公務員、干部3例，律師1例，教師1例，會計師1例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集：采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學研究方法，課題組成員以半結(jié)構(gòu)式問題為引導，采用深度訪談法［9］進行面對面訪談。在訪談前先與受訪者進行溝通，詳細說明本研究的目的、意義及現(xiàn)場筆錄、錄音的必要性。承諾使用編碼代替姓名，以保護其隱私，同時監(jiān)督知情同意書。訪談提綱在查閱相關(guān)文獻［10-11］，經(jīng)課題組成員討論并咨詢內(nèi)分泌科專家后初步擬定，訪談問題圍繞對疾病的了解、就診各個時期的經(jīng)歷感受、健康教育需求的內(nèi)容、知識獲取的途徑及評價等。具體問題包括：①“您在診斷為妊娠期糖尿病后都需要哪些健康教育知識？比如飲食、運動、血糖監(jiān)測等。”②“您獲得上述健康教育知識的途徑、方式？”③“您希望醫(yī)護人員以什么樣的方式對您提供健康教育？”妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦產(chǎn)后居家恢復時期的資料收集以電話訪談、微信及短信溝通交流為主題，訪談的主題同前。

1.2.2 資料分析：訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)化為文字，訪談資料采用Colaizzi 7步分析法［12］：①仔細閱讀所有記錄；②析取有重要意義的陳述；③對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點匯集；⑤寫出詳細無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點；⑦對存在遺漏的地方，返回研究對象處核實。然后研究者按照一定的順序和主題進行重構(gòu)，使最終形成的主題之間具有一定的關(guān)聯(lián)。

1.2.3 質(zhì)量控制：本研究通過以下途徑提高研究的信度和效果［13］：①有目的地選樣以提高研究的信度；②研究者深入研究現(xiàn)場長達3個月以減少霍桑效應；③資料分析多次采用合眾法進行連續(xù)的，反復的分析，并將結(jié)果與原結(jié)果不斷比較，必要時返回研究處；④對研究人員則進行資料收集方法的培訓及相關(guān)情景理解力和直覺感的培訓，盡量避免個人價值觀對現(xiàn)象的理解。

2 結(jié)果

2.1 心理社會支持貫穿全程

訪談中發(fā)現(xiàn)，確診為妊娠期糖尿病后，心理社會支持貫穿全程。N4：“診斷為妊娠期糖尿病后，心里很緊張，我母親也是糖尿病，知道她這些年是怎么生活的，什么都不敢吃，又要監(jiān)測血糖，打胰島素，我害怕我以后也像我母親一樣。”N7：“我怎么會得這個病？之前檢查完全正常啊……想想可能與自己懷孕以后喜歡吃甜食有關(guān)吧，吃了以后也不運動，我爸媽說懷孕以后就應該多吃，小孩才健康。”N10：“越到后面（懷孕時間）感覺越緊張，尤其是擔心對寶寶有影響，有時候不想還好，聽到別人說不好的消息（胎兒方面），我就會擔心自己。”N1：“我現(xiàn)在也是非常困惑，血糖經(jīng)常升高，但是自己又不知道怎么去控制才好。”在整個孕期孕婦需要各方面的心理社會支持，尤其是醫(yī)護人員的專業(yè)指導。N1：“你們與我交流一下，解除我心里很多疑問，謝謝你們的幫助。”N6：“不管是糖尿病科的醫(yī)生護士，還是產(chǎn)科的醫(yī)生護士，他們都很好，給我詳細講解關(guān)于這個疾病需要注意的問題，像飲食方面的一些知識，很詳細很耐心地給我解答，這對我血糖的控制幫助很大。”N9：“每次去都得到糖尿病專科護士一對一的飲食指導，運動及藥物干預，心理緊張的時候，護士都會安慰我。”

2.2 飲食運動治療方案選擇的健康教育需求

妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦的飲食運動治療方案較多，怎樣的飲食運動治療方案更適合自己是孕產(chǎn)婦最關(guān)心的。N3：“有時和其他孕婦交流，當治療方法不同時，總覺得她們的可能更好一些。”N11：“我早期就是食欲不好，看到魚、蔥、肉就會惡心，只能吃些酸甜的蘿卜，特別喜歡吃荔枝、葡萄，所以血糖就升高了.....現(xiàn)在只能想辦法，也期望你們的指導。”N6：“醫(yī)生護士告訴我要少量多餐，清淡飲食，適當運動，注意蛋白質(zhì)的補充，但是，我更加希望具體的我能夠吃那些食物，每一餐吃多少，現(xiàn)在晚上到了22：00以后我就好餓了，這個時候我都會吃兩個雞蛋，喝一杯牛奶。”N2：“我懷孕1個多月的時候覺得特別餓，很想吃，特別喜歡吃零食，比如餅干、蛋糕、巧克力，當時我不知道吃這些零食會導致血糖升高，診斷為妊娠期糖尿病以后，通過控制飲食，少量多餐，適當加餐，不吃甜食，另外我每天吃的東西都會用你們給我的一張飲食及血糖記錄單寫出來，比如我早餐一兩的包子，一杯300 mL純牛奶，一個雞蛋，餐后兩小時加餐半根黃瓜，兩塊豆腐干，兩個核桃這些都詳細記錄好，餐后的血糖也記錄好，再拿去給醫(yī)生看我的飲食和血糖情況，每天都這么做我的血糖就恢復正常了。”

2.3 相關(guān)不適及應對的健康教育需求

懷孕后期由于胎齡及孕婦體質(zhì)量增加，孕婦運動受限，部分孕婦甚至需要打胰島素才能控制血糖。N10：“越到后面（懷孕時間）感覺越緊張，尤其是擔心對寶寶有影響，有時候不想還好，聽到別人說不好的消息（胎兒方面），我就會擔心自己。”N8：“到了6個月通過科學的飲食、規(guī)律的運動，我的血糖基本上能控制得很好。隨著胎兒的增大你們（醫(yī)生護士）告訴我要注意增加營養(yǎng)，比如注意添加雞蛋、牛奶、蔬菜、水果才能保證足夠的營養(yǎng)。”N4：“我懷孕了以后整個人都覺得有累，早期還好點，飯后還能運動30分鐘，到了中期晚期就只想躺在床上，一動也不想動，所以懷孕到了20周血糖就高了，我的飲食也不是很注意，水果吃得很多，比如榴蓮，櫻桃一次可以吃一斤，懷孕了就特別喜歡吃水果.......所以我也是有點緊張，害怕自己和寶寶將來都有糖尿病，或者有并發(fā)癥，現(xiàn)在我一定要注意飲食與運動了。”N11：“本來我不想打胰島素的，但是醫(yī)生建議我打胰島素，說血糖太高了，如果不打會影響到胎兒生長，為了寶寶健康我只能打了，但是我很怕痛，你們（醫(yī)生護士）告訴我每打一次胰島素都要換一顆針頭，我就換了，后來就真的不是很疼了，我也能接受了。”

2.4 居家自我照護的健康教育需求

寶寶的照護問題是大部分產(chǎn)婦關(guān)心的問題，此外，產(chǎn)婦表示還是應該要聽醫(yī)生護士的建議，繼續(xù)保持良好的生活飲食習慣。N8：“現(xiàn)在各方面（寶寶與自身）情況都蠻好的，我覺得這樣的飲食也挺好的，以后也可以這樣的，什么事情習慣了就好了，現(xiàn)在家里面的人受到我的影響也覺得這樣的飲食很好。”N5：“感覺還好，煩惱的事情就是以后難道都要注意飲食嗎？我本來就是吃貨一個？”N9：“家人說要多吃才能有奶，我還要控制飲食嗎？”N6：“產(chǎn)婦什么食物可以吃什么？為了促進乳汁分泌，可以吃什么呢？”但是也有個別產(chǎn)婦表示自己在懷孕期間為了控制血糖所付出的努力與犧牲，決定要在這個時候吃回來。N3：“現(xiàn)在我解脫了，就可以吃了，就像高考一樣，考試完了可以好好放松了。”

2.5 獲取健康教育信息途徑的多樣化

在信息的可信度方面，大部分孕產(chǎn)婦還是比較相信專業(yè)醫(yī)護人員，她們希望能從醫(yī)護人員處得到更有效的信息支持。N4：“可信度方面我當然是相信醫(yī)生護士，我也會去找他們咨詢，雖然有時候不方便，也會拿檢查結(jié)果去找醫(yī)生護士。”也有一些孕產(chǎn)婦會通過互聯(lián)網(wǎng)等途徑搜索一些相關(guān)的資料。N5：“平時我都很關(guān)注這方面的知識，比如上網(wǎng)了解一些疾相關(guān)的知識，還有育嬰方面的書刊。”N12：“親戚朋友也會告訴我一些信息。”

3 討論

3.1 加強對妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦心理社會支持健康教育的指導

妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦是心理危機發(fā)生的高危人群。她們不僅關(guān)注自己，更關(guān)注胎兒的健康，但也是因為對胎兒的責任感，促使自身積極應對疾病［14］。醫(yī)護人員應采取合適的干預方法，如個體化的治療方案、個體化的健康教育，與孕產(chǎn)婦及其家屬一起制定并實施合理可行的血糖控制措施，提高孕產(chǎn)婦對飲食與運動療法的依從性，減少胰島素的使用。必須使用胰島素才能控制血糖的孕產(chǎn)婦，首先告知孕產(chǎn)婦正確的注射方法，其次給予安慰及鼓勵，提供其健康教育干預內(nèi)容，引導其以積極、正確的態(tài)度配合治療。

3.2 加強對妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦飲食運動及治療方案的指導

妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦在長期的治療護理過程中，其健康教育需求是持續(xù)的、動態(tài)變化的［15-16］。研究［17］表明，及時全程提供各種健康指導、治療和護理，通過合理的飲食運動管理，藥物治療，可以使孕產(chǎn)婦的血糖、體重達到較為理想的水平，減少新生兒并發(fā)癥及妊娠期孕婦合并癥的發(fā)生。因此，醫(yī)護人員需在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，根據(jù)妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦的健康教育需求給予有針對性的支持，比如根據(jù)妊娠期糖尿病孕婦的體質(zhì)量指數(shù)制訂食譜，孕期如何吃水果，認識食物交換份等，參考《中國居民膳食指南（2016）》［18］中的孕期營養(yǎng)指南部分制訂針對性的指導方案，進行一對一運動與膳食指導。

3.3 有針對性地對妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦提供居家自我照護指導

本研究結(jié)果顯示，寶寶健康的照護問題是妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦最為關(guān)心的問題，需要得到進一步的重視。研究［19］顯示，針對性地生活方式干預能夠有效改善妊娠期糖尿病產(chǎn)后體質(zhì)量和BMI，對預防妊娠期糖尿病產(chǎn)后2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展亦具有積極的預防作用。醫(yī)護人員應采取各種形式加強疾病知識宣教，發(fā)放妊娠期糖尿病健康及飲食指導手冊，針對妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦出現(xiàn)的擔憂寶寶健康照護問題提供心理支持，比如“一對一的個體化教育［20］。但是，本研究也顯示，個別受訪者表示“寶寶出生以后自己就解脫了，就可以隨便吃了。”提示醫(yī)護人員在針對妊娠期糖尿病制定及實施干預時，應區(qū)別2型糖尿病患者的干預模式。

3.4 提供更多妊娠期糖尿病相關(guān)的健康教育信息

互聯(lián)網(wǎng)逐漸成為妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦搜索妊娠期糖尿病相關(guān)信息的重要來源［21］。妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦及家屬可以通過微信等互聯(lián)網(wǎng)平臺，了解大量的健康教育信息。例如江蘇大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科建立的妊娠期糖尿病居家護理平臺，為孕產(chǎn)婦提供了一個良好的信息渠道，對改善產(chǎn)婦的自我管理行為和情緒障礙具有積極意義［22］。然而，類似的妊娠期糖尿病專業(yè)支持網(wǎng)站數(shù)量有限，受眾有限，大多數(shù)的網(wǎng)絡信息的質(zhì)量值得商榷。妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦并不清楚信息的可靠性及科學性，孕產(chǎn)婦更希望從專業(yè)的醫(yī)護人員處獲取專業(yè)知識。因此，醫(yī)護人員應根據(jù)妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦的需求，提供有效的信息咨詢途徑，充分告知孕產(chǎn)婦相關(guān)的實證信息。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。