利妥昔單抗治療5例冷球蛋白血癥相關膜增生性腎小球腎炎患者的護理

李愛娟

（東部戰區總醫院 腎臟科，江蘇南京，210006）

冷球蛋白是血清中存在的異常免疫球蛋白，當溫度低于37℃時可沉淀，溫度高于37℃可溶解。冷球蛋白可通過免疫復合物（主要是IgG-IgM型冷球蛋白和補體）沉積血管引起白細胞碎裂性小血管炎，主要累及皮膚、腎臟、周圍神經等，常見發病原因包括感染、自身免疫疾病及淋巴組織增生性疾病［1-2］。一旦腎臟受累往往提示預后不良，主要病理類型為膜增生性腎小球腎炎（MPGN）［3］。對于急性嚴重性病例，既往推薦治療方案是環磷酰胺聯合激素、血漿置換等，但長期免疫抑制治療易誘發病毒復制、感染增加等多種不良反應［4］。

利妥昔單抗（RTX）是首個被批準用于治療腫瘤的單克隆抗體，是通過基因合成的結合抗CD20的人鼠嵌合型單克隆抗體，可通過抗體依賴和補體依賴的細胞毒作用，導致B細胞溶解消除［5］，近年來多項研究證實RTX可有效清除擴增的B細胞從而改善冷球蛋白血癥血管炎癥狀，有效緩解MPGN，穩定腎功能［6］。本文通過回顧在醫院接受RTX治療的5例冷球蛋白血癥相關MPGN患者的臨床資料，總結護理經驗及體會，現報告如下。

1 臨床資料

回顧2016年1月—2019年6月住院治療的冷球蛋白血癥相關MPGN患者的臨床資料。患者納入標準：①血清冷球蛋白≥192 mg/dl（兩次）；②臨床存在蛋白尿、血尿或肌酐高等腎損害表現；③腎臟病理符合MPGN；④排除自身免疫性疾病相關腎損害；⑤經RTX 375 mg/m2單次治療且門診隨訪時間超過6個月。符合條件且資料完整者共5例。

所有患者均給予RTX 375mg/m2單次治療，臨床醫生根據治療反應及患者依從性追加RTX治療次數。具體結果如下：①病例1（既往乙肝“小三陽”8年，未治療）血肌酐迅速恢復正常，2、5個月時尿檢部分緩解，白蛋白升至正常。6個月時尿檢、RF及乙肝DNA轉陰，激素減至5 mg/d維持，22個月時冷球蛋白轉陰。隨訪34個月，尿檢維持緩解。②病例2（既往發現乙肝“小三陽”8年，未治療）1月后尿檢部分緩解，白蛋白升至正常。隨訪32個月，尿檢維持部分緩解，腎功能穩定，乙肝DNA轉陰，但冷球蛋白、RF仍持續偏高。③病例3隨訪2.5個月時尿檢部分緩解，白蛋白上升，肌酐下降。30個月時尿檢、冷球蛋白轉陰。門診隨訪36個月，尿檢維持緩解。④病例4隨訪4個月時尿檢部分緩解。門診隨訪34個月，尿檢接近緩解，腎功能正常。⑤病例5服用激素后血糖高，1個月后激素減量至10 mg/d，2個月后因肺部感染停用激素，3個月時尿蛋白部分緩解，門診隨訪6個月，尿蛋白加重，肌酐仍高，冷球蛋白轉陰。所有患者在利妥昔單抗治療前均給予激素、異丙嗪抗過敏，病例5在輸注開始10 min時出現心慌氣促，暫停治療，立即給予地塞米松注射劑5 mg靜脈推注，待不適緩解后繼續輸注RTX，之后治療順利。隨訪過程中均未觀察到嚴重不良反應，病例1和病例3隨訪中出現一過性肝酶偏高，口服保肝治療后恢復。

2 護理

2.1 聯合每日稱重及出入量記錄法嚴格容量管理

容量管理是慢性腎臟病患者自我管理的一個重要方面。容量負荷過重會增加腎臟病患者心血管事件的發生風險，導致感染以及營養不良的風險增加［7］。本研究納入的患者入科后均下達“稱體質量”及“記24小時出入量”醫囑，要求患者每日晨起如廁后著同樣的衣物及鞋襪稱體質量，并與前一日對比，相差超過1 kg即匯報管床醫生，給予相應的處理。同時強化健康教育，督促患者養成每日稱體質量及記錄出入量的良好行為，且強調該行為在居家護理中的重要性，以提升患者自我容量管理的意識，避免因容量控制不佳導致病情反復。本研究納入的5例患者隨訪期間容量管理質量均較好，未出現因容量管理問題帶來的不良預后。

2.2 規范化用藥護理流程，有效預防不良反應

治療開始即連接心電監護，密切監測患者生命體征，規范化用藥流程，具體如下：①預處理，首先給予異丙嗪注射劑12.5 mg肌注；②建立第一條靜脈通路，生理鹽水20 mL+地塞米松注射劑20 mg以3～5 mL/h持續靜脈泵入抗過敏（維持治療全過程）；③建立第二條靜脈通路，泮托拉唑注射劑80 mg+生理鹽水10 mL靜脈推注以預防胃腸道反應，之后給予RTX輸注，輸注前、后使用生理鹽水沖管，避免藥物浪費。治療結束后繼續監測心電監護2～4 h，患者無不良反應即可撤除。RTX藥物安全性較高，其不良反應多發生于首次治療時，最常見的不良反應是輸液反應，發生率5%～53%，常表現為寒戰、體溫過高、一過性低血壓、喉頭發癢或支氣管痙攣等［8-9］。本文納入研究的5例患者，病例5在首次輸注開始10 min時出現心慌氣促，立即予暫停RTX靜脈泵入，鼻導管給氧3 L/min，繼而給予地塞米松注射劑5 mg靜脈推注，5 min后患者不適緩解，繼續輸注RTX，直至輸液結束，過程順利，患者未再出現不適。護理人員在行RTX治療時應提前備好吸氧裝置、地塞米松等激素類藥物，預防患者發生不良反應，增強患者及家屬安全感。此外，針對該類特殊用藥護理，科室制定了RTX用藥反應應急預案，配備了RTX用藥反應專用急救包，提高了當班護士的應急處理能力及工作效率。

2.3 針對性心理護理，適時開展同伴教育

RTX價格昂貴，患者及家屬對治療效果期望大。護士應向患者及家屬詳細介紹RTX治療機理、用藥方法以及可能發生的不良反應，了解患者及家屬的想法及顧慮，幫助患者及家屬消除負面情緒［10］，并且提前告知患者及家屬不良反應是暫時的，預防性使用抗過敏藥物可以預防或避免不良反應的發生，同時邀請治療效果較好的病友進行經驗介紹，能夠幫助消除患者顧慮，有效提高治療依從性。

2.4 營造良好睡眠環境，保證患者睡眠質量

睡眠是人體最基本的生理需求，良好的睡眠質量對人體生理、心理恢復至關重要［11］。RTX治療過程中患者均使用地塞米松或甲潑尼龍等激素類藥物作預處理，為避免因使用糖皮質激素導致不能入睡或入睡困難，治療當天給患者開具“艾司唑侖片1mg備用，口服”的醫囑，且盡量將行RTX治療的患者安置在兩人間或夜間治療較少的房間，為患者營造良好的睡眠環境，保證患者睡眠質量。本研究納入的5例患者均未發生睡眠形態紊亂。

3 討論

RTX是人鼠嵌合的抗CD20抗原的單克隆抗體，其通過高親和力結合前B細胞和成熟B細胞膜表面CD20抗原，靶向殺傷B細胞，減少致病性抗體產生。目前，文獻報道了超過400例混合型冷球蛋白血癥患者接受RTX治療，表明RTX可有效降低血清冷球蛋白和類風濕因子水平［12］，但關于RTX治療腎臟受累且病理符合MPGN的研究較少，國內僅有個案報道［13-15］，護理方面缺乏相關文章報道。

單次足量RTX聯合激素可以有效降低冷球蛋白血癥相關MPGN患者的尿檢、冷球蛋白水平，且單次給藥費用少，安全性更高，在臨床工作中應用也愈來愈廣泛。治療期間，護理人員應聯合運用每日稱重及出入量記錄法嚴格容量管理，促使患者養成每日稱體質量及記錄出入量的良好行為，提升患者自我容量管理的意識，避免因容量控制不佳導致病情反復；規范用藥護理流程，保障患者治療順利進行；制定專科治療應急風險預案并配備應急包，保障患者治療的安全；開展針對性的心理護理，適時開展同伴教育，幫助患者消除顧慮，提高治療依從性；而營造良好的睡眠環境，保證患者的睡眠質量，提高患者舒適度，改善就醫體驗，提升患者及家屬的信任感。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。