高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的比較江書碧

江書碧 胡紅 許芙蓉 但漢麗 魏薇 封玲

摘要：目的? 對比高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）治療子宮肌瘤與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）的臨床療效。方法? 將我院婦科診斷收治的子宮肌瘤患者64例隨機(jī)分為觀察組和對照組，各32例。觀察組應(yīng)用HIFU對肌瘤進(jìn)行消融治療，對照組應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行肌瘤剔除術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)正常生活時間、治療費(fèi)用以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況;比較兩組術(shù)后6個月癥狀改善情況，術(shù)后12個月肌瘤復(fù)發(fā)情況。結(jié)果? 觀察組手術(shù)治療時間（62.48±13.27）min低于對照組的（86.92±15.54）min;住院時間（3.56±0.73）d低于對照組的（6.15±0.87）d;觀察組術(shù)中無出血，低于對照組出血量（102.76±12.15）ml;術(shù)后恢復(fù)正常生活時間觀察組（4.15±0.76）d，低于對照組的（9.85±1.38）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療費(fèi)用高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生4例（12.50%），對照組并發(fā)癥發(fā)生5例（15.62%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組6個月癥狀改善情況與12個月復(fù)發(fā)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? HIFU消融治療子宮肌瘤與LM治療相比，具有安全、無創(chuàng)、治療時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)正常生活時間快等優(yōu)點(diǎn)，臨床治愈效果無明顯差異，但治療花費(fèi)相對較高，臨床可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇最佳治療方案。

關(guān)鍵詞：子宮肌瘤;高強(qiáng)度聚焦超聲; 腹腔鏡;子宮肌瘤剔除術(shù)

中圖分類號：R737.33? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.09.031

文章編號：1006-1959（2019）09-0098-03

Abstract：Objective? To compare the clinical efficacy of high intensity focused ultrasound （HIFU） in the treatment of uterine fibroids and laparoscopic myomectomy （LM）. Methods? 64 patients with uterine fibroids admitted to our hospital were randomly divided into observation group and control group， 32 cases each. The observation group was treated with HIFU for ablation of the fibroids， and the control group was treated with laparoscopy for fibroids removal. The operation time， hospitalization time， intraoperative blood loss， postoperative normal life time， treatment cost and postoperative complications were compared between the two groups. The improvement of symptoms was compared between the two groups at 6 months postoperatively， and the recurrence of fibroids was observed 12 months after surgery.Results? The operation time of the observation group （62.48±13.27） min was lower than that of the control group （86.92±15.54） min; the hospitalization time （3.56±0.73） d was lower than that of the control group （6.15±0.87） d; the observation group had no bleeding during operation. The amount of bleeding was lower than that of the control group （102.76±12.15） ml; the postoperative normal life time was observed in the observation group （4.15±0.76） d， which was lower than that in the control group （9.85±1.38） d， the difference was statistically significant （P<0.05）. The observation group cost was higher than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the observation group had 4 cases （12.50%） of complications， and the control group had 5 cases （15.62%）， the difference was not statistically significant（P>0.05）; the 6-month symptom improvement in the two groups was compared with the 12-month recurrence，the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion? Compared with LM treatment， HIFU ablation treatment has the advantages of safe， non-invasive， short treatment time， less intraoperative blood loss， and quicker normal life after surgery. There is no significant difference in clinical cure effect， but the treatment cost is relatively high. Clinically， the best treatment plan can be selected according to the actual situation of the patient.

Key words：Uterine fibroids;High intensity focused ultrasound;Laparoscopy;Uterine momectomy

子宮肌瘤（uterine fibroids）是婦科常見的良性腫瘤，常發(fā)生于30～50歲女性，不僅可能引起經(jīng)期延長、經(jīng)量增多等情況，還可能導(dǎo)致患者下腹部包塊、繼發(fā)慢性貧血及造成相關(guān)性不孕等[1]。高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）是近來年興起的一種新型腫瘤微創(chuàng)治療手段，現(xiàn)在臨床應(yīng)用逐步增多，相關(guān)研究也證實(shí)其消融子宮肌瘤不僅有效而且安全[2]。本研究比較了高強(qiáng)度聚焦超聲消融肌瘤與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床療效，旨在為臨床提供更佳的治療子宮肌瘤的方案選擇，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 將2016年6月～2017年6月來重慶市江北區(qū)中醫(yī)院接受治療的64例漿膜下及肌壁間子宮肌瘤患者納入本研究（排除粘膜下肌瘤，因其不適合做子宮剔除術(shù)）。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組32例。觀察組年齡26～52歲，平均年齡（38.36±7.23）歲;肌瘤直徑42.10～65.60 mm，平均直徑（53.85±11.75）mm;肌瘤數(shù)目：單發(fā)18例，多發(fā)14例。對照組年齡25～51歲，平均年齡（37.25±7.83）歲，肌瘤直徑45.40～74.10 mm，平均直徑（59.75±14.35）mm;肌瘤數(shù)目：單發(fā)15例，多發(fā)17例。兩組患者的年齡、肌瘤直徑、肌瘤數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者在參加本研究前均未行任何治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)? ①漿膜下及肌壁間子宮肌瘤患者，均符合高強(qiáng)度聚焦超聲及腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的治療適應(yīng)證;②具有保留子宮意愿;③術(shù)前常規(guī)檢查肝腎功能及血、尿、大便常規(guī)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)? ①嚴(yán)重心肺疾病，合并子宮肉瘤、子宮內(nèi)膜病變、卵巢疾病、宮頸病變及其他惡性腫瘤等疾病;②有交流溝通障礙者。

1.3方法

1.3.1觀察組? 行HIFU治療：儀器采用深圳普羅惠仁醫(yī)學(xué)科技有限公司超聲PRO2008型聚焦腫瘤消融機(jī)，內(nèi)置實(shí)時監(jiān)測彩色多普勒超聲診斷儀（意大利百盛公司mylab60-65plus），探頭頻率為2.5～8 MHz，B超深度164 mm。設(shè)備聲功率5500 W/cm2，頻率1.2～1.3 MHz，焦域大小3 mm×3 mm×11 mm，焦距130 mm。術(shù)前2 d囑進(jìn)食易消化食物，術(shù)前排空大便?；颊呷⊙雠P位，非麻醉下進(jìn)行。在超聲輔助精確定位下勾畫靶區(qū)，設(shè)定聚焦超聲參數(shù)：常規(guī)輸出功率為260 W，每個點(diǎn)的打擊時間0.10 s，間隔時間0.20 s，治療打擊次數(shù)為10次。每發(fā)射1次時治療行間距為4 mm，層間距為2 mm，點(diǎn)間距為2 mm。根據(jù)肌瘤位置的深淺、肌瘤體積大小、血供豐富程度、患者耐受度強(qiáng)弱等情況適當(dāng)調(diào)整參數(shù)，按照由點(diǎn)到線、由線到面、由面到體的方式逐層掃描，在實(shí)時超聲輔助下觀察靶區(qū)灰度變化，靶區(qū)灰度明顯增加時或者靶區(qū)出現(xiàn)高團(tuán)塊狀高回聲時停止治療。

1.3.2對照組? 行LM治療：患者采取全麻，仰臥位，膀胱截石位，放置舉宮器，留置導(dǎo)尿管，在靜脈復(fù)合氣管插管全麻下采取三孔法或四孔法行腹腔鏡剔除子宮肌瘤手術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。

1.4觀察指標(biāo)? 比較兩組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)正常生活時間、治療費(fèi)用以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況;比較兩組術(shù)后6個月癥狀改善情況，術(shù)后12個月肌瘤復(fù)發(fā)情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 本研究所有數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理分析，計(jì)數(shù)資料使用率（%）表示，行？字2檢驗(yàn);計(jì)量資料使用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況及費(fèi)用比較? 觀察組的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)正常生活時間均低于對照組，手術(shù)費(fèi)用高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較? 觀察組并發(fā)癥發(fā)生4例（12.50%），對照組并發(fā)癥發(fā)生5例（15.62%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但由于治療方式不同，并發(fā)癥的具體表現(xiàn)不同。觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)治療區(qū)皮膚紅斑樣燒傷2例，給予冰敷;肉眼血尿和陰道少量流血各1例，未經(jīng)特殊處理均自行消失。對照組術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫和陰道少量流血各1例，未經(jīng)特殊處理均自行消失;發(fā)熱1例給予物理降溫24 h后恢復(fù)正常;引流口愈合不良1例，換藥數(shù)次后愈合;穿刺孔滲血1例，壓迫止血后愈合。

2.3兩組患者術(shù)后6個月臨床癥狀改善情況? 觀察組有月經(jīng)異常者18例，改善13例（72.22%）、對照組20例改善17例（85.00%）;觀察組下腹包塊者7例，改善5例（71.43%），對照組9例改善6例（66.67%）、觀察組有腰痛者15例，改善11例（73.33%），對照組14例改善12例（85.71%）;觀察組有尿頻者8例，改善7例（87.50%），對照組10例全部改善，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4兩組患者術(shù)后12個月復(fù)發(fā)情況比較? 觀察組發(fā)現(xiàn)2例（6.25%）肌瘤體積未減小反而較術(shù)前增大，對照組原病灶處無復(fù)發(fā)，兩組患者復(fù)發(fā)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

子宮肌瘤是婦科常見良性腫瘤之一，在育齡期婦女中發(fā)病率約為20%～25%，且呈逐年升高趨勢[3]。絕大多數(shù)患者多無明顯臨床癥狀，但隨著瘤體增大，患者會出現(xiàn)月經(jīng)異常、尿頻、腰痛、下腹包塊等臨床癥狀，從而影響正常生活[4]。以往臨床治療子宮肌瘤往往選擇手術(shù)切除，見效快且不易復(fù)發(fā)，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時間較久，現(xiàn)在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)開展得越來越多，它可以保留子宮，對患者的生理心理影響較小[5]，得到臨床廣泛應(yīng)用。

HIFU是一種非侵入性治療方法，是近幾年在腫瘤治療中逐漸被臨床醫(yī)師所接受的一種新型無創(chuàng)消融治療[6]，其原理是通過高能聚焦超聲，使腫瘤組織溫度瞬間上升至65～100℃，靶區(qū)發(fā)生凝固性壞死，局部血管內(nèi)血栓形成，微血管栓塞使血管數(shù)目減少，從而停止生長，最終腫瘤體積縮小，逐步吸收達(dá)到治療目的[7]，子宮肌瘤經(jīng)HIFU治療后，肌瘤體積縮小逐步消失。

本研究中觀察組的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)正常生活的時間均低于對照組對照組（P<0.05），但治療費(fèi)用高于對照組（P<0.05），與以往研究結(jié)果一致[8]。分析由于LM作為一種有創(chuàng)的手術(shù)方式，研究表明其對術(shù)者的手術(shù)技術(shù)熟練程度要求較高[9]，而HIFU具有無創(chuàng)，手術(shù)操作方式簡便，治療時間更短，而且在超聲引導(dǎo)下安全性高，患者術(shù)后恢復(fù)時間更短，沒有行動限制等優(yōu)點(diǎn)，故具有一定優(yōu)勢，即使是費(fèi)用相對較高，患者也容易接受。

在并發(fā)癥方面，兩組患者表現(xiàn)完全不同，LM由于有建立氣腹、置入腹腔鏡引流管等侵入性操作，主要是出現(xiàn)發(fā)熱、皮下氣腫、引流處愈合不良、穿刺孔出血等并發(fā)癥，而HIFU由于是超聲聚焦原理，術(shù)中使用水囊、HIFU焦點(diǎn)對子宮內(nèi)膜或尿管有所刺激[10]，主要是出現(xiàn)皮膚紅斑樣燒傷、肉眼血尿、陰道少量流血等并發(fā)癥，但兩組并發(fā)癥的發(fā)生率均較低，相比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在臨床癥狀改善情況方面，術(shù)后6個月觀察，兩組患者都有出現(xiàn)月經(jīng)異常、下腹包塊、腰痛、尿頻的表現(xiàn)，但二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。以往研究表明，HIFU治療子宮肌瘤的肌瘤復(fù)發(fā)率與外科手術(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]，本研究經(jīng)過對比分析，結(jié)果顯示兩組患者在術(shù)后12個月肌瘤復(fù)發(fā)率方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

對生育有要求的年輕患者來說，HIFU可恢復(fù)患者的宮腔形態(tài)，為受精卵著床創(chuàng)造條件，在進(jìn)行超聲治療的時候，所產(chǎn)生的熱能還可以促進(jìn)子宮的血液循環(huán)，利于患者妊娠[12]，說明對年輕子宮的恢復(fù)相對來說HIFU更有利。以往文獻(xiàn)[13]證實(shí)LM術(shù)后臨床癥狀改善比較快，但對手術(shù)技術(shù)要求較高，HIFU則創(chuàng)傷更小，但肌瘤體積縮小及臨床癥狀緩解的時間較長。而且相關(guān)研究也證實(shí)LM術(shù)中因醫(yī)生缺乏觸感，尤其是對肌壁間的小肌瘤可造成殘留，導(dǎo)致復(fù)發(fā)，而HIFU則因超聲不易準(zhǔn)確顯示微小病灶而造成殘留[14]，結(jié)合本研究結(jié)果，臨床治療子宮肌瘤需對患者年齡、經(jīng)濟(jì)能力、生育需求、肌瘤大小部位多方面因素進(jìn)行綜合評估。

總之，HIFU治療子宮肌瘤臨床效果確切，安全，具有無創(chuàng)、患者手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但費(fèi)用較高、臨床癥狀改善較慢，LM對子宮肌瘤的手術(shù)視野好，具有較快地清除肌瘤，術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)，臨床可根據(jù)患者實(shí)際情況綜合評估，選擇合適的治療方案。

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收稿日期：2019-1-8;修回日期：2019-1-21

編輯/肖婷婷

基金項(xiàng)目：重慶市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目（編號：2016MSXM132）

作者簡介：江書碧（1976.11-），女，重慶石柱縣人，本科，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科超聲診斷方面研究

通訊作者：胡紅（1973.11-），女，湖北武漢人，本科，主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科超聲診斷方面研究