新型冠狀病毒肺炎疫情期血液凈化中心多學(xué)科連續(xù)性血液凈化分級(jí)管理實(shí)踐

艾 燕，孔 凌，吳秀秀，呂桂蘭

0 引 言

2019年12月新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)，國(guó)家及地方衛(wèi)生部門(mén)迅速采取一系列防控戰(zhàn)疫及醫(yī)療救治措施，我國(guó)境內(nèi)疫情得到一定程度的遏制，但境外發(fā)病人數(shù)則呈上升態(tài)勢(shì)。連續(xù)性血液凈化(continue blood purification，CBP)是急危重癥救治的重要手段之一，與機(jī)械通氣、體外膜肺合稱(chēng)三大生命支持技術(shù)，該技術(shù)具有高風(fēng)險(xiǎn)、專(zhuān)科性強(qiáng)、技術(shù)要求高、操作較復(fù)雜、治療時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)[1-3]，同時(shí)透析患者流動(dòng)性大、抵抗力低，血液凈化中心向來(lái)是院感防控的重點(diǎn)。疫情期間為保障急危重癥患者的救治，我院血液凈化中心仍與發(fā)熱門(mén)診、呼吸重癥監(jiān)護(hù)、急診搶救室等高危科室密切合作，是疫情防控的重點(diǎn)部門(mén)。根據(jù)國(guó)家《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第七版)》，結(jié)合我院“多學(xué)科CBP護(hù)理模式”即CBP護(hù)士負(fù)責(zé)上下機(jī)、參數(shù)調(diào)整、報(bào)警處置等專(zhuān)項(xiàng)操作，合作科室護(hù)士負(fù)責(zé)治療過(guò)程中的換袋沖水、病情觀察、數(shù)據(jù)記錄等基礎(chǔ)操作[2,4]，實(shí)施“聯(lián)防聯(lián)控、分區(qū)分級(jí)、精準(zhǔn)施策”的防控措施，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 多學(xué)科聯(lián)控分級(jí)管理做法

根據(jù)國(guó)家最新防控指南，貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制《關(guān)于科學(xué)防治精準(zhǔn)施策分區(qū)分級(jí)做好新冠肺炎疫情防控工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》[5]，有效預(yù)防及控制疫情，我院血液凈化中心迅速組建“多學(xué)科CBP防控組”，以血液凈化中心主任為組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，合作科室主任及護(hù)士長(zhǎng)為主要成員，共同制定“多學(xué)科聯(lián)防聯(lián)控，分區(qū)分級(jí)精準(zhǔn)防控”策略。

1.1 明確疫情風(fēng)險(xiǎn)防控分區(qū)根據(jù)《軍隊(duì)醫(yī)務(wù)人員新型冠狀病毒感染防控指南》及《新型冠狀病毒感染不同風(fēng)險(xiǎn)人群防護(hù)指南和預(yù)防新型冠狀病毒感染的肺炎口罩使用指南》，結(jié)合我院CBP合作科室分布，精準(zhǔn)劃分疫情防控低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)、中風(fēng)險(xiǎn)區(qū)、高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)，并制定“多學(xué)科CBP不同分區(qū)三級(jí)防控管理”，從患者及陪護(hù)管理、CBP人員配置、個(gè)人防護(hù)、機(jī)器管理、醫(yī)療廢棄物處置五個(gè)方面加強(qiáng)疫情防控。

1.1.1 低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)為我院血液凈化中心及內(nèi)外科普通病房收治固定CBP治療患者的科室，該區(qū)患者主要為住院天數(shù)>14 d，實(shí)施“外防輸入”策略，實(shí)行一級(jí)防控：① 患者及陪護(hù)管理,患者治療間歇期禁止離開(kāi)病房，固定1人陪護(hù)，限制家屬探視，每次僅限1人，全程配戴符合要求的口罩，做好體溫監(jiān)測(cè)及登記。② CBP護(hù)士配置,專(zhuān)人專(zhuān)區(qū)，1人負(fù)責(zé)2～4科室，詳細(xì)登記。③ 個(gè)人防護(hù),CBP護(hù)士工作期間實(shí)施一級(jí)防護(hù)，包括工作服、工作鞋、工作帽、醫(yī)用外科口罩、手套，按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行手衛(wèi)生。④ 機(jī)器管理,定區(qū)放置，盡量避免跨區(qū)使用，挪用時(shí)不同患者之間均需嚴(yán)格消毒，通風(fēng)處放置30 min，下機(jī)后終末消毒。⑤ 醫(yī)療廢棄物處置,合作科室原地處置，按醫(yī)療/生活垃圾分類(lèi)處置

1.1.2 中風(fēng)險(xiǎn)區(qū)為我院重癥監(jiān)護(hù)室及內(nèi)外科普通病房收治新增CBP治療患者的科室，實(shí)施“外防輸入，內(nèi)防擴(kuò)散”策略，實(shí)行二級(jí)防控：① 患者及陪護(hù)管理,患者單間治療，隔離觀察14 d，做好流行病學(xué)篩查及兩次病毒核酸監(jiān)測(cè)，固定1人陪護(hù)，禁止家屬探視。② CBP護(hù)士配置,專(zhuān)人專(zhuān)區(qū)，1人負(fù)責(zé)1個(gè)區(qū)，嚴(yán)禁未做任何處置直接跨區(qū)工作，尤其向低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)。③ 個(gè)人防護(hù),實(shí)施二級(jí)防護(hù)，在一級(jí)防護(hù)的基礎(chǔ)上增加隔離衣、鞋套、醫(yī)用外科口罩/防護(hù)口罩、護(hù)目鏡/面屏。④ 機(jī)器管理,定科放置，嚴(yán)禁跨區(qū)使用，增加每周二、五定期日常機(jī)器消毒。⑤ 醫(yī)療廢棄物處置,CBP上機(jī)前2次病毒核酸檢測(cè)結(jié)果已出，明確排除感染者，按一級(jí)防控處置，結(jié)果未出時(shí)按疑似/確診病例處置，使用雙層黃色垃圾袋分層鵝頸式封扎，做好“新冠”標(biāo)記。廢液倒入廢液池后，配置成2000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min后處置。

1.1.3 高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)為我院發(fā)熱門(mén)診、肺炎前置病房、急診搶救室及呼吸重癥監(jiān)護(hù)室4個(gè)科室，主要收治發(fā)熱和(或)呼吸道感染者、急診新增CBP治療患者，實(shí)施“內(nèi)防擴(kuò)散、外防輸出、嚴(yán)格管控”策略，實(shí)行三級(jí)防控：① 患者及陪護(hù)管理,嚴(yán)格預(yù)檢分診，篩查疑似/確診病例，嚴(yán)禁陪護(hù)及家屬探視。② CBP護(hù)士配置,專(zhuān)人專(zhuān)科，1人負(fù)責(zé)1個(gè)科室。③ 個(gè)人防護(hù),實(shí)施三級(jí)防護(hù)，工作服加防護(hù)服加隔離衣、工作鞋加防水靴，改用醫(yī)用防護(hù)口罩套及雙層手套。④ 機(jī)器管理,定點(diǎn)放置，專(zhuān)機(jī)專(zhuān)用，上機(jī)建立循環(huán)后及下機(jī)后消毒。長(zhǎng)期閑置機(jī)器挪動(dòng)時(shí)嚴(yán)格消毒，通風(fēng)處放置3 d方可移出高危科室，挪出后再次消毒。⑤ 醫(yī)療廢棄物處置,按疑似/確診病例處置。

1.2 優(yōu)化CBP預(yù)檢分診對(duì)新增CBP治療患者，實(shí)施“合作科室首診-腎臟科會(huì)診-CBP會(huì)診”三級(jí)評(píng)估，嚴(yán)格分區(qū)分級(jí)預(yù)檢分診。① 合作科室首診評(píng)估，對(duì)需行CBP治療者，簽署醫(yī)院《流行病學(xué)史說(shuō)明書(shū)》，評(píng)估無(wú)發(fā)熱/呼吸道/消化道等疑似癥狀，且無(wú)流行病學(xué)史者或有上述疑似癥狀，但無(wú)流行病學(xué)史者，申請(qǐng)腎臟科會(huì)診，同時(shí)檢查傳染病四項(xiàng)、及連續(xù)2次COVID-19病毒核酸檢測(cè)(采樣時(shí)間至少間隔24 h)。② 腎臟科二級(jí)評(píng)估，確認(rèn)需行CBP治療者，申請(qǐng)CBP會(huì)診，確認(rèn)流行病學(xué)史、傳染病四項(xiàng)及病毒核酸檢測(cè)結(jié)果。③ CBP三級(jí)評(píng)估，再次確認(rèn)上述結(jié)果，制定CBP治療方案，一對(duì)一談話，簽署知情同意書(shū)及《連續(xù)性血液凈化治療COVID-19相關(guān)流行病情況聲明》，通知CBP護(hù)士。④ CBP護(hù)士上機(jī)前最后確認(rèn)上述結(jié)果。均陰性按不同分區(qū)執(zhí)行防控等級(jí)，傳染病四項(xiàng)陽(yáng)性，注意傳染病防護(hù)；發(fā)熱門(mén)診/肺炎前置病房/急診CBP核酸檢測(cè)結(jié)果未出時(shí)一律按三級(jí)防護(hù)處置。三級(jí)評(píng)估中一旦發(fā)現(xiàn)疑似癥狀且有流行病學(xué)史者，逐級(jí)上報(bào)至醫(yī)療科，專(zhuān)人轉(zhuǎn)運(yùn)至發(fā)熱門(mén)診排查，病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，專(zhuān)人轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院治療。

1.3 整合不同分區(qū)資源配置根據(jù)不同危險(xiǎn)分區(qū)防控要求、CBP合作科室急危重癥收治及CBP治療情況，整合、優(yōu)化血液凈化中心CBP機(jī)器及人員配置。① 機(jī)器配置：重新調(diào)整合作科室CBP機(jī)器配置為發(fā)熱門(mén)診1臺(tái)、肺炎前置病房2臺(tái)、急診搶救室3臺(tái)、呼吸重癥監(jiān)護(hù)室3臺(tái)，專(zhuān)機(jī)專(zhuān)用，嚴(yán)禁跨科使用，其他合作科室低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)與中風(fēng)險(xiǎn)區(qū)各7臺(tái)，盡量避免跨區(qū)使用，血液凈化中心8臺(tái)，備用1臺(tái)，以便及時(shí)有效應(yīng)對(duì)突發(fā)事件及機(jī)器短缺。② 人員配置：我院腎臟科實(shí)行“無(wú)邊界應(yīng)急機(jī)動(dòng)隊(duì)”[6]，可快速調(diào)集腎臟科各護(hù)理單元儲(chǔ)備CBP護(hù)士，保障此次突發(fā)公共衛(wèi)生事件疫情期間CBP護(hù)理人力資源，磁性排班[7]，根據(jù)疫情不同風(fēng)險(xiǎn)分區(qū)，分配CBP護(hù)士、調(diào)整工時(shí)，實(shí)行專(zhuān)人專(zhuān)區(qū)專(zhuān)科負(fù)責(zé)制，詳細(xì)登記，避免交叉感染，一旦出現(xiàn)COVID-19確診病例，及時(shí)追蹤接觸的醫(yī)務(wù)人員，合理安排醫(yī)學(xué)隔離觀察。

1.4 無(wú)縫隙信息化保障治療安全根據(jù)《軍隊(duì)支援湖北醫(yī)療隊(duì)新型冠狀病毒感染疾病診療方案(試行第一版)》，COVID-19潛伏期1～14 d，多為3～7 d，主要經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，早期癥狀多不明顯，甚至無(wú)癥狀，人群普遍易感[8-9]，醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)自我防護(hù)，同時(shí)減少不必要的接觸。疫情期間為減少CBP護(hù)士的全院流動(dòng)次數(shù)，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，基于醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，制作CBP不同環(huán)節(jié)交接單，采用信息化手段，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科無(wú)縫隙合作，減少接觸的同時(shí)保障CBP治療安全[10-11]。① 治療前：合作科室通過(guò)HIS提交治療申請(qǐng)單，包括患者一般資料、治療模式、抗凝方式、特殊用藥等，CBP專(zhuān)人負(fù)責(zé)審核，無(wú)誤后打印申請(qǐng)單，通知CBP護(hù)士執(zhí)行。全程實(shí)行無(wú)紙化，手機(jī)拍照記錄，嚴(yán)禁攜帶任何護(hù)理文書(shū)至合作科室。② 治療中：CBP護(hù)士上機(jī)后，使用床邊交接單與合作科室護(hù)士詳細(xì)交接，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)治療參數(shù)、換袋沖水、置管液配方等，確認(rèn)無(wú)誤后雙簽名(CBP護(hù)士/合作科室護(hù)士)，手機(jī)拍照記錄，取消CBP護(hù)士每班兩次常規(guī)床邊巡視，改用微信、視頻等遠(yuǎn)程方式與合作科室護(hù)士溝通，及時(shí)記錄床邊護(hù)理記錄單，確認(rèn)治療參數(shù)，保證治療效果。合作科室護(hù)士遇到無(wú)法解決的CBP機(jī)器報(bào)警或其他治療相關(guān)問(wèn)題，及時(shí)在線聯(lián)系CBP護(hù)士，給予遠(yuǎn)程指導(dǎo)后仍無(wú)法解決，CBP護(hù)士需立即至床邊，確保患者治療安全。③ 治療后：CBP護(hù)士下機(jī)后與合作科室護(hù)士床邊反饋治療效果、交代注意事項(xiàng)，拍照記錄，返回后完善護(hù)理文書(shū)，通過(guò)HIS向合作科室提交CBP治療單，反饋本次治療效果。

2 結(jié) 果

疫情期間我院血液凈化中心自2020年1月1日至3月30日共開(kāi)展CBP治療3694例次，總治療時(shí)間13 021.5 h，固定治療3542例次，新增治療152例次，其中肺炎前置病房5例次，急診搶救室191例次，呼吸重癥監(jiān)護(hù)室53例次，其他重癥監(jiān)護(hù)室498例次。均按計(jì)劃順利完成CBP治療，未發(fā)生計(jì)劃外下機(jī)等不良事件，無(wú)疑似/確診病例漏篩，肺炎前置病房2例疑似患者，急診CBP治療后病毒核酸檢測(cè)排除感染，未發(fā)生醫(yī)務(wù)人員感染。

3 體 會(huì)

目前我國(guó)COVID-19疫情雖得到遏制，但隨著復(fù)工及境外輸入的影響，做好疫情常態(tài)化工作的同時(shí)，精準(zhǔn)防控仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。我院血液凈化中心CBP治療作為急危重癥救治的重要支持手段，已廣泛應(yīng)用于臨床，與多學(xué)科展開(kāi)密切合作，探索出一套行而有效的CBP防控管理方法，科學(xué)嚴(yán)防發(fā)熱門(mén)診、肺炎前置病房、急診等高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)，為疫情特殊情況下順利開(kāi)展CBP治療及醫(yī)務(wù)人員安全提供有力保障。同時(shí)實(shí)行“無(wú)邊界應(yīng)急機(jī)動(dòng)隊(duì)”管理，平時(shí)注重CBP護(hù)理人力資源儲(chǔ)備，戰(zhàn)時(shí)可有效應(yīng)對(duì)此類(lèi)突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件，可為臨床CBP管理提供參考。