循A-B-D路徑的腹腔鏡膽囊切除術在急性化膿或壞疽性膽囊炎病人中的應用

蔣康怡 高峰畏 雷澤華 謝青云 趙欣 龔杰

腹腔鏡膽囊切除術(LC)創傷小、恢復快、住院時間短，是膽囊切除的“金標準”術式[1]。如何安全有效地開展該項技術，防治相關并發癥，尤其是防治膽道損傷、出血等可能導致嚴重后果的并發癥一直是肝膽外科醫生的重要課題。我們團隊提出循A-B-D路徑的LC并應用于臨床實踐，尤其是用于急性化膿或壞疽性膽囊炎等較困難的手術病例，取得較好的臨床效果。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2019年9月～2020年12月我院收治的急性化膿性膽囊炎或急性壞疽性膽囊炎病人45例，均采用循A-B-D路徑的LC治療。45例病人中，男性21例，女24例；年齡24～82歲，平均年齡(54.7±15.5)歲；急性化膿性膽囊炎26例，急性壞疽性膽囊炎19例。

二、方法

所有病人均采用循A-B-D路徑的LC手術方式。我們以A表示膽囊動脈(cystic artery)，以B表示膽囊床(cystic bed)，以D表示膽囊管(cystic duct)。循A-B-D路徑的LC手術過程主要分為三步，第一步為處理膽囊動脈，即首先解剖并結扎離斷膽囊動脈，并初步解剖判斷膽囊頸管；第二步為游離膽囊床，即將膽囊與膽囊床完全分離；第三步為處理膽囊管，即最后再次明確膽囊管與肝總管、膽總管解剖關系后再夾閉離斷膽囊管，從而完成膽囊切除。全部病例均在氣管插管全身麻醉下手術，通過穿刺法或開放法建立氣腹，根據術中情況保持氣腹壓力為10～14 mmHg，取頭高足底、右高左低體位。初始均常規采用三孔法，即在肚臍上緣或下緣建立10 mm觀察孔，于劍突下對應肝下緣處建10 mm主操作孔、右鎖骨中線稍外肋緣下1～2 cm建立5 mm輔助孔，必要時增加1～2個輔助孔或中轉開腹手術。記錄手術時間、中轉開腹、術中出血、術后住院時間以及膽道損傷、術后出血、切口感染等并發癥情況。

結果

全部45例病人中44例(97.8%)順利完成手術，1例(2.2%)因術中出血中轉開腹手術。手術戳孔情況：三孔24例(53.3%)，四孔20例(44.4%)，五孔1例(2.2%)。擇期手術42例(93.3%)，急診手術3例(6.7%)。平均手術時間(100.3±38.6)分鐘。術后住院時間(4.3±2.2)天。所有病例均未出現膽管損傷、術后腹腔大出血等重大并發癥。1例(2.2%)病人術后3天出現腹痛、黃疸、轉氨酶增高，術后第7天行ERCP檢查證實繼發膽總管結石并取石治療。2例(4.4%)病人出現臍部傷口感染，予以換藥引流后治愈。所有45例病人均痊愈出院。

討論

臨床上LC術多以自膽囊三角向膽囊底部的路徑的順行性切除為主，少數困難病例采取逆行切除或順逆結合的方法，原則上均強調辨明膽囊管、肝總管、膽總管這三管的關系和膽囊動脈情況。盡管如此，LC術后膽道損傷、圍術期出血等重大并發癥仍時有發生。2018年國內一項累計101 157例病人的LC相關醫源性膽管損傷多中心研究顯示 ，LC膽管損傷發生率為0.104%[2]。2015年國外一項納入37 317例病人的研究顯示LC膽管損傷發生率為0.3%[3]。嚴重的膽道損傷不僅會給病人帶來嚴重危害，也會給主刀醫生帶來重大負面影響[4]。有研究表明，醫源性膽道損傷導致的嚴重后果是膽道外科之痛，做好膽管損傷的防治工作是膽道外科醫生的不可推卸責任[5]。

為有效減少LC術中膽道損傷、術中術后出血發生，2019年我們提出了循A-B-D路徑的LC，強調鏤空膽囊三角、分離膽囊床完整剝離膽囊后，再次明確膽囊管匯入肝總管后最后一步離斷膽囊管，以此保證肝總管、膽總管不被損傷，并減少出血的發生。在少數遇到膽囊動脈解剖分離困難的情況下，則先游離膽囊床再處理膽囊動脈;另外在遇到細小膽囊結石病例時，在解剖處理膽囊動脈同時初步顯露并辨別膽囊頸管，予以初步結扎以減少繼發膽管結石的風險，但該兩種情況膽囊管均是在最后一步離斷。相對于傳統順逆結合膽囊切除而言，我們強調從膽囊動脈、膽囊床、膽囊頸管順序性的手術切除和反復辨認膽囊管并最后一步離斷以更好地保護膽道。我們將這一方法用于急性化膿性或壞疽性膽囊炎等手術相對困難的病人，所有45例病人未出現一例膽道損傷。我們在臨床實踐中發現這一路徑模式非常適用于經驗較少的青年醫生和基層醫院醫生，可有效提高LC手術的安全性。我院已將其作為青年醫生開展LC手術的硬性要求。

臨床上用以預防LC術中膽道損傷、出血等并發癥的方法主要有以下四個方面：(1)根據膽囊三角、Rouviere溝、膽囊壺腹等解剖結構標志指引手術以避免損傷[6]；(2)對于部分復雜病例采取膽囊大部切除、膽囊管縫扎的辦法來降低術中損傷出血風險[7-8]；(3)通過熒光制劑、造影等技術在術中顯影膽囊膽道以避免術中膽道損傷，近年已陸續有相關臨床報道顯示該方法具有較好臨床效果[9],其不足之處是需要熒光腹腔鏡等相關設備，有相當部分醫院尤其是區縣基層醫院不能常規開展；(4)通過選擇適宜手術時機來降低手術風險[10]，臨床需要綜合病人全身狀態、膽囊局部情況、醫院條件和術者技術經驗等多方面情況來做個體化決策。

對于LC時機選擇而言，2018版日本東京指南建議不論膽囊急性炎癥程度分級，只要病人能夠耐受手術，均推薦早期行LC，只是中、重癥膽囊炎對手術醫生及醫院有更高的要求[11]。張勇等[10]研究顯示，發病3天之內的早期手術在手術時間、術中出血等方面有顯著優勢，有利于病人恢復。黃琦等[12]納入1 025例的大樣本研究顯示超過發病72小時則手術耗時和難度均明顯增加。施涼潘[13]等研究顯示，對于急性重癥膽囊炎不宜早期急診手術，建議行膽囊穿刺引流后延期手術。目前，我們醫院主要依據東京指南，對于評估能承受麻醉手術的病人均安排早期LC手術，對于考慮膽囊壞疽穿孔或發熱、腹痛癥狀不能很好控制的病人則行急診手術治療。

循A-B-D路徑的LC是一種優化手術路徑的創新手術思維模式，有助于降低膽道損傷、出血等風險，保護病人安全。我們的臨床實踐初步證實這一新LC手術路徑模式安全有效，值得臨床尤其是廣大基層醫院應用推廣。