合并同側股骨干骨折的Hoffa骨折的臨床特點及療效分析

于航 王永祥 周岳來 董輝 徐曉航 胡樂

Hoffa骨折屬于關節內骨折，是股骨髁冠狀面的剪切性骨折，占股骨遠端骨折的8.7%～13%。根據AO分類，這種骨折被分為B3型。Hoffa骨折臨床上并不常見，而合并同側股骨干骨折則更為罕見。有關這種復雜骨折的手術入路、固定方法和康復治療的文獻均以病例報道為主[1]。關節內骨折的治療目的是實現關節面的解剖復位，早期切開復位內固定是獲得良好功能恢復的必要條件。但在治療Hoffa骨折時，特別是合并股骨干骨折時，內固定具有許多困難。其涉及人體最大的承重骨和負重關節面，若沒有得到適當治療，易發生膝關節創傷性關節炎。除穩定固定骨折外，早期有效的康復治療也是膝關節功能恢復滿意的關鍵。本研究旨在探討合并同側股骨干骨折的Hoffa骨折的臨床特點，評估髕旁入路逆行髓內釘固定股骨干骨折，螺釘結合鋼板固定Hoffa骨折的手術療效。

對象與方法

一、對象

2014年1月～2019年12月我院收治的合并同側股骨干骨折的Hoffa骨折病人14例，男5例，女9例，年齡40～65歲，平均年齡(53.2±7.8)歲，平均體質量指數(BMI)(23.24±1.5)kg/m2。交通傷11例，高處墜落傷3例。納入標準：(1)受傷至手術時間<5天；(2)行常規膝關節X線平掃和CT平掃及三維重建檢查，明確骨折診斷；(3) 經我院醫學倫理委員會批準，所有病人均同意且簽署知情同意書。排除標準：病理性骨折或先前有膝關節炎；近期出現手術并發癥；對本研究使用藥物過敏。典型病例術前檢查結果見圖1。

圖1 女性，64歲，車禍傷，左側內髁Hoffa骨折合并股骨干骨折,術前三維CT正位(a)；女性，68歲，車禍傷，右側內髁Hoffa骨折合并股骨干骨折,術前三維CT側位(b)

二、方法

1.手術方法：入院后行脛骨結節牽引。腫脹明顯,行脫水、消腫、止痛治療,有開放性損傷病人入院后急診行清創縫合術，術后予以抗生素預防感染。于入院后3～5天內行內固定治療。連續硬膜外麻醉,側臥或仰臥位。Hoffa骨折側作一髕旁切口，暴露股骨遠端關節面及Hoffa骨折端，先行Hoffa骨折內固定術，由前向后垂直骨折線方向擰入2枚拉力螺釘固定Hoffa骨折塊，后將重建型直形鎖定鈦板1塊沿股骨遠端后內側緣塑形后置入，擰入各枚固定螺釘。于股骨干骨折端作一輔助小切口，采取線纜系統固定。后行逆行髓內釘置入，在股骨髁處開口，由小到大擴髓后將艾迪爾股骨逆行髓內釘置入髓腔內，2枚交鎖釘于瞄準器定位下在骨折遠近端分別置入。C臂機透視復位滿意后。沖洗術野，確認無活動性出血，皮下置引流管1根，結束手術。典型病例術后X線見圖2。

圖2 女性，68歲，車禍傷，右側內髁Hoffa骨折合并股骨干骨折，術后X線正位片(a);女性，64歲，車禍傷，左側內髁Hoffa骨折合并股骨干骨折，術后X線正位片(b)

2.術后處理：術后引流一般不超過3天。引流管拔除后復查X線片。術中常規應用抗生素預防感染，至術后1天停止；術后指導病人行股四頭肌收縮、直腿抬高及踝關節背伸、跖屈活動等功能鍛煉，預防深靜脈血栓形成。術后3天行CPM膝關節屈伸功能鍛煉，膝關節伸屈幅度逐漸增加，每次CPM練習后坐床上，使患肢無負重著地。鼓勵病人在術后1個月內膝關節活動度達到0°～120°，術后1個月、2個月、3個月、6個月及12個月定期隨訪并行骨折部位正側位X線復查，觀察膝關節活動度以及疼痛程度。根據骨折愈合情況指導病人負重訓練至完全負重。

3.觀察指標：記錄手術情況、術后檢查結果、膝關節功能評分和術后感染情況。KSS評分評估膝關節功能：術后3、6、12個月隨訪記錄KSS評分以評估膝關節功能；末次隨訪時記錄膝關節活動范圍(ROM)以及內固定穩定性檢查。

三、統計學方法

結果

Hoffa骨折根據Letenneur分型：Ⅰ型8例、Ⅱ型3例、Ⅲ型3例，14例病人均合并同側股骨干骨折。手術時間(66.64±7.88)分鐘，術中出血(113.21±19.87)ml。病人隨訪12個月，骨折愈合時間為(6.18±0.87)個月，隨訪期間未出現切口感染及骨壞死；內固定穩定，無松動或斷裂；骨折塊無移位、延遲愈合或畸形愈合。末次隨訪膝關節活動度(ROM)平均0°～122.86°，KSS評分88.6±4.9。術后3個月患側KSS評分低于健側，但術后6、12個月病人雙側KSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 術后各時期KSS評分比較

討論

股骨髁的冠狀面骨折稱為Hoffa骨折。當膝關節屈曲≥90°下，外側髁的稍寬大的后部是膝關節受沖擊的主要部位，并且膝關節解剖學上外翻角也使外側髁受到主要的集中應力[2]。在合并同側股骨干骨折時，Hoffa骨折移位多不明顯，本研究中病人急診入院時多以大腿處疼痛為主訴，在膝關節X片上，因骨折線經常與內側或外側髁重疊，這可能導致多達30%的病例被漏診[3]。因此，常規的X線片可能無法準確診斷，而CT掃描和三維重建有助于確定骨折的位置，是否有粉碎性骨折，并有助于手術方案的制定。

這種復合骨折涉及人體最大的承重骨和負重關節面，并且股骨髁周圍有關節囊、韌帶和軟組織等附著，Hoffa骨折塊不易復位，即使復位后，若無牢固的內固定也比較難以維持穩定。通過支具固定及限制性負重的方法對未移位Hoffa骨折有較好的療效，然而，腘窩肌和腓腸肌牽引以及足部或踝關節運動可導致骨折再移位，這可能導致骨折延遲或畸形愈合、創傷性關節炎、膝關節功能障礙和其他并發癥[4]。有許多案例證明，非手術治療往往預后不良[5]。因此，切開復位內固定是移位Hoffa骨折的首選治療方法，也適用于非移位Hoffa骨折的治療。對于Hoffa骨折的手術入路選擇，常用的有髕旁入路，前正中以及后入路，取決于骨折的類型和形態。也有研究報道，對所有類型的Hoffa骨折都可以采取髕旁入路[6]，一方面大部分醫師對該入路十分熟悉，二是這種方法完全暴露了骨折，沒有損傷神經和血管的風險，使手術變得簡單、安全[7]。

本組手術病人均采用髕旁入路，根據Hoffa骨折位置選擇內側或外側入路，建議至少2枚螺釘并且盡可能與骨折線垂直以提供旋轉穩定性，對于骨質疏松病人可在釘尾加墊圈，防止造成壓縮骨折。螺釘的置入方向也存在爭議，我們均以由前向后方向置入螺釘，雖然有研究認為，后向前較前向后螺釘效果更優，但臨床很難用于實踐，因為需要采取側方或后方入路，存在明顯的血管神經損傷風險。由于螺釘僅提供骨折塊之間的摩擦力，單純使用螺釘易發生移位而導致手術治療失敗。本組病人均采用重建鋼板沿股骨髁側方置入輔助固定，雖然根據內固定原則，Hoffa骨折的固定應為了對抗其冠狀面的剪應力而將鋼板置于后側，但生物力學研究發現，側向抗滑鋼板比后路固定具有更強的抗剪切強度[8]。此外，后部帶螺釘的防滑板會損傷更多的軟組織，特別是腓腸肌頭的插入，可能會破壞骨折的血液供應。使用鋼板結合螺釘對Hoffa骨折病人進行內固定，能同時穩定股骨冠狀面和矢狀面，在二維平面上保持骨折端生物力學的穩定性，進而降低拔釘、退釘等情況的發生率[9]。在合并同側股骨干骨折時，對于長管狀骨骨折有多種內置物選擇，而髓內釘固定已受到專家廣泛認可[10]。本組病人均采取逆行髓內釘技術，對于中下段股骨干骨折，逆行髓內釘具有強大的抗扭轉力和彎曲力，對斷端可提供較高的穩定性，且符合生物力學而有利于進行早期功能鍛煉[11]。使用逆行髓內釘技術，采取髁間窩為進釘點，因靠近股骨髁骨折塊，是否會對股骨髁骨折產生不利影響如骨折移位增加、骨折塊增加或者軟組織嵌入等，而導致復位不穩定、術后功能恢復及骨折愈合不良可能性增加，以及Hoffa側方防滑鋼板的置入是否對逆行髓內釘的置入產生不利影響，本組病人經術中、術后檢查以及隨訪結果可見兩個部位的骨折手術互不影響，安全有效。經髕旁入路，可直視下完成股骨干及股骨髁骨折塊的復位與固定，對軟組織損傷程度較低，無需剝離肌肉止點，有益于術后早期進行功能鍛煉。

研究表明，術后的早期功能鍛煉除了促進關節功能恢復[12]，并且明顯減少了手術并發癥如深靜脈血栓、關節僵硬和感染等的發生率[13]。病人住院期間的康復在醫師的幫助下完成，遠程康復治療是代替傳統治療的一種選擇[14]。

綜上所述，髕旁入路螺釘結合鋼板以及逆行髓內釘技術治療Hoffa骨折合并同側股骨干骨折取得了良好的效果。采取同一切口處理兩個部位的骨折，軟組織損傷小，骨折周圍血供破壞少，并且互相不影響有效的解剖復位和內固定，有利于術后早期進行功能鍛煉。