輸尿管軟鏡及微造瘺經皮腎鏡碎石治療腎下盞結石的臨床療效及對血清降鈣素原、C反應蛋白、白細胞介素-6水平的影響

黃志強 李虎 馬楠 孔德志

腎臟下盞結石位置特殊，其治療方法因人而異[1]。微造瘺經皮腎鏡碎石(miniaturized percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)及輸尿管軟鏡碎石術(flexible ureteroscopic lithotripsy，FURSL)在很大程度上提升了結石微創治療的成功率。炎癥因子水平對于判斷手術損傷程度具有重要意義[2]。本研究探討了FURSL與MPCNL對腎臟下盞結石的治療效果及對血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應蛋白(C reactive protein，CRP)、白細胞介素-6(interleukin 6，IL-6)的影響。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2018年1月～2020年12月腎臟下盞結石102例。納入標準：直徑2～3 cm腎臟下盞結石；年齡≥18歲；符合手術指征；影像學資料完整。排除標準：腎中、上盞結石；合并重度腎積水或泌尿系統先天性畸形；合并有血液系統疾病、感染性疾病、凝血功能障礙等；經體外沖擊波碎石或藥物排石。102病人按照手術方法不同分成FURSL組(50例)和MPCNL組(52例)。兩組病人一般資料比較見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.手術方式：(1)FURSL組：術前均留置2周的F6雙J管。全身麻醉，膀胱截石位，在輸尿管硬鏡下拔除雙J管，由導絲引導將CookF12/14輸尿管軟鏡鞘置入，沿軟鏡鞘插入輸尿管軟鏡，定位具體的軟鏡鞘，辨別腎上、中、下盞。然后軟鏡退出至軟鏡鞘中，用鈥激光(200 μm)把結石由四周至中央位置實施粉碎治療，采用網籃將結石取出。可給予適當的灌水壓力或讓病人呈腳高頭低位，避免結石殘留。鏡下未發現超過2 mm的結石則結束手術。手術結束后留置導尿管及F5雙J管。術后第2天行KUB結石觀察結石是否全部排出。(2)MPCNL：全身麻醉，膀胱截石位，在輸尿管硬鏡下逆行插入F5輸尿管導管，然后持續性的注水。病人轉換為俯臥位，超聲引導尋找背側的目標盞，在穹窿位置完成穿刺后，留置導絲，開始從F8擴張到F16，接輸尿管鏡。采用鈥激光(1 000 μm)將結石擊碎，再用異物鉗將石塊取出或渦流沖出。留置F14腎造瘺管和F6雙J管。術后3天復查腹部平片確認其結石是否取凈，術后第4天、5天分別拔除腎造瘺管和導尿管。術后2周兩組均將雙J管拔除，4周后復查影像學檢查。

2.觀察指標：統計兩組手術時間，FURSL由輸尿管硬鏡檢測開始，MPCNL在彩超定位穿刺時開始。統計1次性結石取凈率：術后1個月CT檢查未發現直徑超過2 mm的結石。記錄術后發熱(術后1周內體溫超過38.5 ℃)及術后遲發性出血。記錄兩組病人術前、術后24小時、術后72小時血清PCT、CPR、IL-6水平，分別在觀察時間點采集病人空腹肘靜脈血3 ml，3 000 r/min離心10分鐘，分離血清后待測。IL-6采用化學發光法檢測，PCT、CRP采用免疫速率散射比濁法測定。CRP采參考值<5 mg/L。PCT正常參考值為<0.05 ng/ml。

三、統計學方法

結果

1.兩組觀察指標比較見表2。結果表明，兩組1次性結石取凈率、手術時間、術后遲發性出血發生率、血紅蛋白下降值比較，差異有統計學意義(P<0.05)，術后發熱率比較差異無統計學意義(P>0.05)。FURSL組15例結石殘留，其中4例直徑在0.8～1.2 cm之間，再次實施FURSL手術，1例結石直徑為1.5 cm采取MPCNL手術治療，7例直徑在0.7～0.9 cm之間，采取體外碎石手術，均排凈。3例直徑在0.6～0.8 cm的病人行動態隨訪。MPCNL組6例殘留結石，直徑在0.6～1.1 cm之間，其中3例病人實施FURSL手術，1例采取體外碎石治療，均排凈，2例病人動態隨訪。MPCNL組病人出現術后遲發出血7例，均實施常規的止血治療，治愈出院。

表2 兩組觀察指標比較

2.兩組病人圍術期血清PCT、CRP、IL-6水平比較

見表3。結果表明，術后第24小時、術后72小時，FURSL組病人血清PCT、CRP、IL-6水平均低于MPCNL組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組病人圍術期血清PCT、CRP、IL-6水平比較

討論

腎結石是常見的泌尿系統結石，可引發尿路阻塞，嚴重者可致終末期腎病[3]。有學者發現[4]，對于直徑>2 cm的腎下盞結石，輸尿管鏡的清除效率可高達90%以上，與MPCNL相似。報道顯示[5]，MPCNL雖結石清除率高，但有關其手術安全性一直存在質疑，一旦腎盞穿刺不當易出現感染、周圍器官損傷等，同時MPCNL是硬鏡操作，對于與穿刺通道平行的腎盞結石清除效率低，且學習曲線相對較長。

李建偉等[6]比較了FURSL與MPCNL治療了直徑2～4 cm腎下盞結石的療效，結果顯示，分期FURSL治療直徑2～4 cm腎盂結石的療效與MPCNL相當，但治療效率低于MPCNL。隨著軟鏡技術快速推廣，直徑2～3 cm腎下盞結石實施FURSL的效果越來越好[7]。本研究發現，MPCNL組手術時間短于FURSL組，而1次性結石取凈率更高，可能是由于FURSL所采用的200 μm鈥激光碎石，導致碎石效率低，對于質地硬的結石手術時間延長；同時FURSL是應用取石網籃取出結石，對于直徑>4 cm的結石取出難度高，故取石效率下降；而MPCNL通道大，手術路徑短，配以1 000 μm的鈥激光，碎石時間短，取石效率高。但FURSL血紅蛋白下降值更低，術后遲發性出血率更低，這主要是由于FURSL是沿人體正常管道進入腎盂、腎盞，手術創傷小，術中及術后出血少，與王世先等[8]報道一致。

本研究發現，與術前相比，兩組術后第24小時PCT、CRP、IL-6水平均顯著上升，術后72小時有所降低，但仍高于術前，分析可能原因為：一方面手術過程中長時間高壓灌注導致腎盂壓力上升，誘發機體炎癥反應；另一方面手術創傷導致的組織損傷，機體立即啟動免疫應答，炎癥因子釋放增加。FURSL組術后24小時、術后72小時血清PCT、CRP、IL-6水平均低于MPCNL組，可能與FURSL是由人體自然腔道進行手術操作等因素有關。但研究結果顯示，CRP在術后72小時水平高于術后24小時，表明CRP在血清中的表達反應相對延遲。王飛等[9]報道顯示，逆行輸尿管軟鏡碎石術與MPCNL治療腎結石病人血清CRP在術后48小時達到高峰，隨之逐漸下降，這與本研究結果相似。

FURSL和MPCNL均可用于直徑2～3 cm的腎下盞結石的治療，FURSL的結石取凈率低于MPCNL，但術中、術后出血及炎癥反應程度優于MPCNL。臨床可根據結石大小、影像學、結石成分、腎臟解剖結構等因素綜合選擇手術方法。