T1期前列腺癌病人根治術中保留尿道長度及血管神經對其術后尿控功能及性生活質量的影響分析

王小波 駱華 廖高源 劉琛

前列腺癌在中、老年人中患病率非常高，其發病主要與飲食習慣、性活動、遺傳等因素有關，主要癥狀包括尿急、尿頻、血尿、會陰部疼痛等[1]。目前，腹腔鏡手術在該病治療中應用廣泛，該術式具有操作精細、術野清晰等特點，能減少臟器損傷，安全性高[2]。然而，既往行腹腔鏡手術后，性功能障礙發生率較高，嚴重影響術后病人夫妻關系及生活質量，對病人預后產生一定影響。有學者認為，前列腺癌術后性功能障礙的發生可能與血管神經束受損存在關聯[3]。另有研究發現，尿失禁在這類手術后也比較常見，這可能是因尿道長度保存不夠所致，導致尿控能力下降[4]。基于此，本研究收集前列腺癌病例進行對照研究，報道如下。

對象與方法

一、對象

納入我院2018年10月～2019年10月收治的前列腺癌病人110例，根據手術方式分成A組53例,行常規腹腔鏡下前列腺癌根治性切除術；B組57例，在腹腔鏡下腹膜外保留血管神經束，并最大限度保留尿道長度。A組年齡40～73歲，平均(56.39±12.35)歲；前列腺體積(49.94±8.64)ml；B組年齡42～75歲，平均(55.82±11.96)歲；前列腺體積(48.71±8.27)ml。研究方案獲醫學倫理委員會批準，兩組一般信息比較差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準：(1)經手術病理證實為前列腺癌；(2)40～75歲；(3)病人知情同意。

排除標準：(1)凝血機制異常；(2)伴有其他部位的原發性腫瘤；(3)出現遠處轉移；(4)免疫系統疾病；(5)TNM分期為T2、T3期病人。

二、方法

兩組病人術前均行常規檢查，如血常規、心功能、凝血功能、生命體征檢查等，手術操作由相同2名主治醫師進行，均有豐富的手術經驗。A組行常規腹腔鏡下前列腺癌根治性切除術。B組在腹腔鏡下腹膜外保留血管神經束，并最大限度保留尿道長度。術前行氣管插管全麻，選取平躺位，將雙下肢分開，使手術部位暴露完全，經擴張氣囊使操作孔展開，建操作空間。對髂血管周圍淋巴結予以清掃，確定盆底位置，將盆腔內筋膜切開時，切緣需與前列腺保持一定距離，減輕損傷。于前列腺尖部行鈍性分離，合理控制深度。經超聲刀將膀胱前后壁切開，使輸精管、精囊顯露，切斷，將輸精管提起，取狄氏筋膜剪開，沿著直腸前間隙進行分離，達前列腺尖部。將前列腺側韌帶夾閉，對周圍血管神經束進行保護，減輕控尿神經損傷。將膀胱頸離斷，保證膀胱頸與尿道不存在張力吻合。在充分離斷前列腺兩側與盆筋膜深面纖維結締組織聯系后可暴露前列腺尖端和橫紋括約肌，利用鈍性和銳性相結合的方式順著膜部尿道將前列腺尖部組織從膜部尿道表面向頭側分離，從而顯露足夠長度的遠端尿道，在盡可能靠近近端的位置離斷膜部尿道，從而實現最大程度尿道保留。

三、觀察指標

1.圍術期指標：比較兩組手術時間、術中出血量、術后下床時間、留置尿管時間、住院時間、切緣陽性率。

2.尿動力學檢測：記錄兩組術前、術后6個月的尿動力學指標，包括膀胱順應性、最大尿道壓、最大尿流率、最大逼尿肌壓力。除最大尿流率外，其他指標均利用雙腔測壓管與直腸測壓管聯合檢測。

3.尿控能力：經國際尿控協會調查問卷分別在術后1個月、6個月進行評估。評價標準[5]：未見尿失禁為0級，腹內壓突然增高(如噴嚏、咳嗽等)時，發生尿失禁為1級，行走、坐下、起立時出現尿失禁為2級，尿失禁不受控制為3級。

4.性功能：對兩組術前、術后6個月性生活情況進行調查，采用簡明男性性功能量表(concise male sexual function scale，BMSFI)對病人手術前后性功能進行評估[6]。該量表包括性欲(0～8分)、勃起功能(0～12分)、射精功能(0～8分)、問題評估(0～12分)、總體滿意度(0～4分)共5個維度，評分越高表明病人性功能越佳。

四、統計學方法

結果

1.兩組圍手術期指標比較：B組術中出血量顯著少于A組，術后下床時間較A組顯著縮短(P<0.05)，比較兩組手術時間、留置導管時間、住院時間、切緣陽性率比較，差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.兩組術前、術后尿動力學指標比較：B組術后膀胱順應性、最大尿道壓、最大尿流率、最大逼尿肌壓力均顯著高于術前與A組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術前、術后6個月尿動力學指標比較

3.兩組尿控能力比較：兩組術后6個月的尿控能力1級占比顯著高于術后1個月，2級占比顯著低于術后1個月(P<0.05)。B組術后6個月的0級占比顯著高于術后1個月及同時點A組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組尿控能力比較[例(%)]

4.兩組手術前后BMSFI情況比較：B組術后組內比較性欲、勃起功能、射精功能、問題評估、總體滿意度評分顯著低于術前，但組間比較顯著高于A組術后(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術前、術后6個月BMSFI情況比較(分,

討論

目前，手術切除仍是治療前列腺癌的主要手段，隨著臨床越來越重視這類手術的微創性，腹腔鏡技術的應用越來越廣泛，以前對機體造成損傷更小的優勢且取得了較好效果[7-8]。近年來隨著國民生活水平的提高，病人對治療效果要求更高,不僅希望減少術后排尿功能障礙，還希望能在一定程度上恢復性功能，減少對夫妻感情的影響[9]。因此，需要通過保護血管神經束來改善病人術后排尿及性功能。

本研究針對前列腺癌病人采用了兩種術式治療，結果顯示，與常規腹腔鏡手術相比，術中保留血管神經束與尿道長度，能減少術中出血量，縮短術后下床活動時間。在本研究中，B組方案通過筋膜外切手法，達到了保護血管神經束的目的，可減少組織損傷，從而控制術中出血量，且術后機體功能恢復更快，能盡早下床活動。有研究指出，術中出血量控制良好還可能與操作者的熟練程度有關[10]。本研究中，兩種手術方式均由經驗豐富的主治醫師完成，對手術操作已非常熟悉，且兩組切緣陽性率比較無顯著差異，這可能是因為病例納入均為T1期病人，腫瘤范圍較小且集中，因而保留血管神經束也不會明顯增加病人切緣陽性率，但本研究也發現切緣陽性多發生于后外側，因而我們認為術者在決定進行術中血管及神經保留時應該保持對此問題的重視。

研究表明，尿道長度對病人尿液控制能力影響非常大，若尿道長度控制不佳，可增加術后尿失禁發生風險[11-12]。本次結果顯示，B組方案能改善病人術后的尿動力學指標，但A組術后無明顯改善，且B組術后尿控能力改善效果更好。B組方案不僅重視對血管神經束進行保護，而且最大限度保留尿道長度，能減輕對尿道括約肌損害，在整個手術過程中，操作者將病人膀胱頸部盡量保存，有利于局部組織功能重建，這可能是B組方案提升術后尿控能力的機制。比較兩組手術前后性功能變化發現，B組性功能下降程度明顯更為輕微。前列腺癌病人術后性功能障礙的發生與陰莖海綿體主要血供阻斷有關，常規腹腔鏡手術在進行前列腺尖切除、尿道切斷的同時可能因為使用電凝等設備會間接損傷到近端神經血管叢、主要神經血管束、輔助神經通路等神經血管組織，從而使其術后海綿體因血供阻斷而影響勃起功能進而影響性欲[13]。且有研究認為，術中精細分離前列腺尖部以及尿道交界部位，且縫合尿道時尤為注重控制進針角度，可防止副陰部內動脈受損，盡可能減少陰部自主神經損傷，使得交感神經及副交感神經可以更好的控制勃起及神經，增強病人術后性生活滿意度，減少性功能障礙問題[14]。

值得注意的是，術中對神經血管束進行保護，雖然可減輕機體創傷，但該方案可能導致病灶切除不徹底，適合在前列腺低危病例中進行[15-16]。該方案對手術操作者有更嚴格的要求，在尿道前后壁切除后，需對局部組織予以密切觀察，尿道分離必須精細化，避免直腸受到損傷。

綜上，前列腺癌病人術中將血管神經束保留，并最大限度保存尿道長度，能有效控制術中出血量，促進機體功能恢復，縮短下床活動時間，提高術后尿控能力，降低術后性功能障礙發生風險。