區域神經阻滯技術在剖宮產術后鎮痛中的應用研究進展

曹彩紅

(天津美津宜和婦兒醫院，天津 300381)

剖宮產是產科最常見的手術。近年來，隨著圍產醫學的快速發展，手術、麻醉技術及藥物治療條件的不斷改進，剖宮產的安全性也在不斷提高。但剖宮產所帶來的術后疼痛卻不容忽視，與普通患者相比，剖宮產產婦對術后鎮痛要求更高，她們需要更完善的鎮痛來保證術后盡早母乳喂養并照護新生兒。目前，使用阿片類藥物是剖宮產術后鎮痛的主要方案。但阿片類藥物往往會帶來諸多的不良反應，例如呼吸抑制，誘發惡心、嘔吐、皮膚瘙癢，增加平滑肌痙攣和尿潴留等，而且這些不良反應的發生率和止痛強度與藥物的使用劑量呈正相關[1]。此外，阿片類藥物還會通過乳汁進入到新生兒體內，進而可能引發更為嚴重的后果[2]。因此，如何安全有效地控制剖宮產后疼痛仍然是圍產醫學的一個挑戰。理想的剖宮產術后鎮痛方案既要滿足產婦的鎮痛需求，不影響母親照顧新生兒，又要盡可能減少藥物進入母乳，以減少對新生兒的不良影響。采用術后多模式鎮痛，為產婦術后提供更為完善的鎮痛，并減少各類藥物所帶來的不良反應，是未來剖宮產術后鎮痛的發展趨勢。在多模式鎮痛方案中，區域神經阻滯一直扮演著重要的角色。近年來，隨著超聲引導技術的日益普及，區域神經阻滯技術的可操作性不斷提高，在剖宮產術后疼痛中的預防和治療作用也越來越受到重視。常見的區域神經阻滯技術包括腹橫肌平面阻滯、腰方肌阻滯以及髂腹下-髂腹股溝神經阻滯等。本文將對這些阻滯技術在剖宮產術后鎮痛中的應用研究做一綜述。

1 三種常見用于剖宮產術后鎮痛的區域神經阻滯技術

1.1 腹橫肌平面阻滯

腹橫肌平面阻滯由Rafi在2001年首次描述[3]，已成為最常見的區域阻滯技術之一，能夠為開腹和腹腔鏡手術患者提供術后鎮痛。近年來，腹橫肌平面阻滯廣泛應用于剖宮產術后的鎮痛。臨床上，腹橫肌平面阻滯多與鞘內嗎啡或芬太尼類(如舒芬太尼)靜脈鎮痛聯合應用。多項研究表明，超聲引導下行雙側腹橫肌平面阻滯可以顯著降低產婦鎮痛泵按壓次數，縮短下床時間，促進產后泌乳；可以顯著減少阿片類藥物的用量，進而減少阿片類藥物誘發的相關不良反應，因此可以提高患者滿意度，并使術后鎮痛更安全[4-7]。

1.2 腰方肌阻滯

腰方肌阻滯是近年來廣泛應用的一種新型區域神經阻滯技術，由Blanco在2007年首次提出[8]，已有十幾年的發展歷史。該技術適用于腹部、髖部及下肢手術的圍術期鎮痛，臨床上具有廣闊的應用前景。腰方肌阻滯同樣也適用于剖宮產術后的鎮痛。研究表明，該技術有明確緩解產婦術后疼痛的作用[9]。

1.3 髂腹下-髂腹股溝神經阻滯

髂腹下-髂腹股溝神經阻滯的最佳適應證是腹股溝區域的手術，如腹股溝疝修補術。但近年來的臨床實踐及研究表明，該技術同樣也適用于剖宮產術后鎮痛。髂腹下-髂腹股溝神經阻滯在剖宮產術后鎮痛中的作用較為明確，能夠減輕剖宮產產婦的疼痛程度，同時能夠提高產婦催乳素的合成和釋放[10]。

2 三種區域神經阻滯技術的比較

腹橫肌平面阻滯是將局部麻醉藥注入內斜肌和腹橫肌之間的神經筋膜平面，從而阻斷腹膜前壁的神經(包含T6～L1胸腰段神經)傳入，起到鎮痛作用。腹橫肌平面阻滯能夠有效地減輕與剖宮產相關的軀體疼痛，適用于腹部手術后鎮痛。髂腹下神經和髂腹股溝神經起源于第一腰椎脊神經根，兩者都能支配腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌。此外，髂腹下神經支配臀區和恥骨區皮膚的感覺，而后者支配腹股溝區及股內側上部皮膚的感覺[11]。因此，腹橫肌平面阻滯和髂腹下-髂腹股溝神經阻滯均可為產婦術后提供較為完善的前腹壁鎮痛作用，但兩者均對內臟疼痛沒有緩解作用[12]，是這兩項技術的主要不足。腰方肌阻滯是從腹橫肌平面阻滯的基礎上演變出的圍繞腰方肌進行的一種新的軀干阻滯方法，該方法將局部麻醉藥注射到腰方肌周圍，藥液沿胸腰筋膜擴散，產生有效鎮痛作用[13]。在該技術中，局部麻醉藥擴散的位置距離神經軸突更近[13]。此外，藥液可擴散至L1～L3椎旁間隙，阻滯同側脊神經，因此能同時緩解內臟痛。可見，腰方肌阻滯具有阻斷體表軀體痛與內臟痛的雙重作用，且鎮痛效果更好、持續時間更長[13]，這也正是該技術用于剖宮產術后鎮痛的核心優勢。髂腹下-髂腹股溝神經阻滯和腹橫肌平面阻滯都能為產婦術后提供良好的鎮痛作用，但哪種技術更具有優越性目前尚存在爭議。一項研究發現[14]，在術后6 h和12 h，兩者嗎啡累積用量無顯著差異，但術后24～48 h，腹橫肌平面阻滯組的嗎啡累積用量則顯著增加。但另一項研究得出的結論卻不盡一致，該研究認為兩種技術均適用于剖宮產術后患者的鎮痛，在鎮痛藥用量、胃腸功能恢復時間以及下床活動時間上均未發現明顯差異[15]。相比之下，在這3種技術中，腰方肌阻滯的效果更好。多項對比研究表明，腰方肌阻滯的確比腹橫肌平面阻滯的效果更好[16-18]。而同髂腹下-髂腹股溝神經阻滯相比，雖然兩者均能達到有效鎮痛，減少術后舒芬太尼用量，但是腰方肌阻滯還可以有效減輕宮縮痛，因此患者的滿意度更高。在這3種常見的區域神經阻滯技術中，腰方肌阻滯更適于剖宮產術后鎮痛。

3 藥物與區域神經阻滯技術聯合應用的價值

3.1 區域神經阻滯技術與藥物聯合應用

區域神經阻滯技術與藥物聯合應用能夠進一步完善區域神經阻滯的效果。藥物聯合應用可以分為兩個維度，這也是聯合用藥選擇時需要考慮的關鍵問題。第一個維度是區域神經阻滯與全身鎮痛藥物聯用。腹橫肌平面阻滯聯合氟比洛芬酯自控靜脈鎮痛在剖宮產術后的鎮痛效果良好，可以進一步減少鎮痛藥物用量及不良反應的發生[19]。而聯合右美托咪定靜脈用藥，則可以縮短初乳分泌時間，使產婦血流動力學更穩定，且對新生兒無明顯負面影響[20]。同腹橫肌平面阻滯一樣，藥物聯合應用能夠進一步完善腰方肌阻滯的鎮痛效果。超聲引導下腰方肌阻滯聯合硬膜外自控鎮痛能更有效地控制剖宮產產婦術后早期疼痛，降低尿潴留發生率，且更有利于產婦術后恢復[21-22]。而腰方肌阻滯聯合鹽酸羥考酮靜脈自控鎮痛可有效緩解剖宮產術后切口痛和宮縮痛，降低術后鹽酸羥考酮使用量，提升產婦舒適度[23-24]。另外，非甾體類抗炎藥也是產婦術后多模式鎮痛的重要組成部分，同腰方肌阻滯聯合應用也可以減少藥物使用量，減輕不良反應，且鎮痛效果完善[25]。藥物聯合應用的第二個維度是區域神經阻滯中聯合應用麻醉藥物的佐劑。例如，腹橫肌平面阻滯的常規用藥是羅哌卡因，如果同時復合右美托咪定使用，則可以使產婦進一步獲益。研究表明[26]，在剖宮產術后鎮痛中，羅哌卡因與右美托咪定復合實施腹橫筋膜平面阻滯能顯著增加局部麻醉藥物的鎮痛強度，并延長鎮痛時間。可用于區域神經阻滯中的佐劑還包括地塞米松、α2受體激動劑、脂質體制劑等[27]，但在剖宮產術后鎮痛中的有效性尚缺乏證據。這是該領域中一個值得研究的問題，或可以彌補某個技術在鎮痛強度和時間上的不足。

3.2 不同阻滯技術的聯合應用

由于不同的區域神經阻滯技術所針對的痛覺支配神經都是不同的，這就使通過聯合不同的阻滯技術來提高鎮痛的效果成為了可能。例如，在臨床實際工作中，腹橫肌平面阻滯與髂腹下-髂腹股溝神經阻滯聯合應用[28-30]，可進一步減輕患者術后疼痛，且不會明顯增加不良反應。這可能也是這幾項輔助神經區域阻滯技術未來應用的主要方向。

4 展 望

剖宮產產婦對術后鎮痛方案有更為嚴格的要求。美國婦產學會主張為產婦提供多模式的優化鎮痛方案來改善產后疼痛，以減少疼痛對產婦心理及生理的雙重影響。多模式鎮痛是通過聯合不同作用機制的鎮痛藥物和多種鎮痛方法，而獲得最佳鎮痛效果，同時減少單種鎮痛藥用量，減少不良反應。可見，多模式鎮痛的核心目的是以最少的不良反應獲得最大的鎮痛效果，而其主要途徑就是藥物與區域神經阻滯技術的聯合應用。因此，臨床上往往并不是采用某個單獨的技術或單獨的藥物來實施鎮痛，而是將多種方案進行聯合，且每種方案都可能涉及不只一種藥物。對于區域神經阻滯技術也是如此。腹橫肌平面阻滯、腰方肌阻滯和髂腹下-髂腹股溝神經阻滯三項技術在產后鎮痛中的作用都得到了認可，都被證實能夠使產婦獲益。臨床工作中可能并沒有固定的應用模式，但可以確定的是，這些區域神經阻滯技術已成為多模式鎮痛方案中重要的組成部分。