六型論治胃癌前病變

徐燕立 徐珊

310053浙江中醫藥大學（徐珊）

胃癌前病變是一個病理性概念，包括腸上皮化生和異型增生，主要伴存于慢性萎縮性胃炎［1］。中醫藥特色治療阻斷或逆轉胃癌前病變具有明顯優勢。筆者較早便開展胃癌前病變的中醫藥診治研究，著眼于臨床，收集患者舌象，辨證分析舌象與病因病機的相關性，認為氣陰兩虛與濕瘀交阻是胃癌前病變的病理基礎，其中氣陰兩虛為其本，濕瘀交阻為其標［2］。基于胃癌前病變的氣虛、陰虛、濕熱、瘀滯等證候特點，分為以下六種證型論治胃癌前病變。

1 肝胃不和型

《臨證指南醫案》曰：“肝為起病之源，胃為傳病之所。”情志不遂，肝氣郁結，肝失條達，疏泄失職，最易影響脾胃氣機，中焦之氣壅塞不行。“中焦如漚”，若中焦氣機不暢，運化失權，則水谷精微無以化生，脾氣亦不得散精于全身，故癥見胃脘脹痛、噯氣頻繁、嘈雜泛酸，舌質淡紅，苔薄脈弦。治法：疏肝理氣，和胃止痛。代表方劑：四逆散（《傷寒論》）或柴胡疏肝散（《證治準繩》引《醫學統旨》方）加減。臨證施治毋忘調肝理氣，肝氣得疏，氣機得暢，中焦得安。

2 肝胃郁熱型

肝的疏泄直接影響脾胃功能，還與氣滯、血瘀、濕阻、食積、痰結、火郁等的形成密切相關。其中，肝氣郁結日久而化熱尤為常見，形成肝胃郁熱證，癥見胃脘灼痛、嘈雜泛酸、煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦而數。治法：疏肝泄熱，和胃止痛。代表方劑：左金丸（《丹溪心法》）或蒿芩清膽湯（《重訂通俗傷寒論》）加減。郁熱輕證，選用清膽和胃之蒿芩清膽湯；郁熱較重而反酸明顯者，以左金丸辛開苦降。忌用過于寒涼克伐之劑，避免重傷脾胃之氣。

3 脾胃虛弱型

四季脾旺不受邪，脾胃病則氣血不能滋養，病邪自內而生，可致胃癌前病變。臨床研究表明，脾胃失職在胃黏膜病變發生、發展至胃癌前病變的過程中發揮重要作用。脾胃虛弱，癥見胃脘隱痛、喜按喜暖、食后脘悶、納呆少食、便溏泄瀉、身倦乏力，舌質淡紅，伴有齒印，苔薄或白，脈象沉細。治法：溫中健脾，益氣和胃。代表方劑：香砂六君子湯（《古今名醫方論》）和黃芪建中湯（《金匱要略》）加減或樂胃飲加味方［3］。樂胃飲加味方由薏苡仁、淮山藥、炒白術、炒白芍、郁金、香茶菜等組成，是一首根據多年臨床經驗總結出的效方，治療胃癌前病變的總有效率達90%，43.3%的患者臨床癥狀基本消失，46.7%的患者癥狀緩解，胃黏膜病理改善1～2個級差者達66.7%，其作用機制可能與細胞自噬、相關炎癥因子等有關［4-5］。

4 胃陰虧虛型

肝氣不舒，郁久化熱或濕熱之邪日久，皆可灼傷陰液。胃陰虧虛，失于濡養，癥見胃脘灼疼、口干舌燥、大便干燥，舌紅少津或有裂紋，無苔或剝苔，脈細弦數。治法：養陰益胃，和絡止痛。代表方劑：沙參麥冬湯（《溫病條辨》）和芍藥甘草湯（《傷寒論》）加減。胃為陽土屬腑，脾為陰土屬臟，日久腑病及臟，脾陰亦見虧虛，患者形瘦體乏，可加淮山藥、黃精、芡實等。中醫藥治療胃癌前病變的療程一般為3～6個月，選方用藥應以輕清平和為宜，使脾胃氣和，中焦通達，升降協調，出入有序，清淡之中見神奇，輕靈之中收其功。比如，使用北沙參、麥冬、玉竹等甘寒濡潤養陰之品時，佐以川樸花、綠梅花、玫瑰花等理氣而不傷陰之品，使其補而不滯。

5 脾胃濕熱型

脾運失健，胃納失和，濕濁內生，濕邪日久化熱，或素食肥甘厚膩辛辣之品，濕與熱合，濕熱之邪蘊結中焦，進而影響肝膽之疏泄，癥見脘灼脹痛、脘腹痞悶、口苦口臭、小便色黃，舌紅苔膩，脈滑或濡。治法：清熱化濕，和胃醒脾。代表方劑：三仁湯（《溫病條辨》）或黃連溫膽湯（《六因條辨》）加減。濕熱內蘊日久，則釀濕生痰，痰熱擾心，臨床可見胃脘疼痛脹滿、失眠多夢等膽熱痰擾之證，以黃連溫膽湯清熱豁痰解郁，可獲良效。脾為太陰濕土，脾虛易于生濕，濕熱困遏脾土，如見脾虛濕熱虛實夾雜之證，可選半夏瀉心湯（《傷寒論》）。

6 胃絡瘀阻型

胃癌前病變的病程較長，且遷延反復，久病入絡，久病必有瘀，結合內鏡下表現，胃絡瘀阻是該病的病理基礎。無論是氣滯、濕阻、郁熱，還是氣虛、陰虛，均可通過引起胃腑通降失常或胃絡血運不暢而形成胃絡瘀阻之證。癥見：胃脘刺痛、黑便反復、舌質暗紅，紫暗有瘀點，脈弦細澀。治法：活血化瘀，行氣止痛。代表方劑：失笑散（《太平惠民和劑局方》）和丹參飲（《時方歌括》）加減，或經驗方脘痛舒［6］（川楝子9 g、炒延胡9 g、炒枳殼6 g、炒白術9 g、炒白芍l2 g、炒香附9 g、廣木香6 g、郁金9 g、蒲公英l2 g、炙甘草6 g）。清·高秉鈞《瘍科心得集》曰：“癌瘤者，非陰陽正氣所結腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成。”濕聚痰凝，邪熱內壅，氣滯血瘀，致使濁毒內踞，癌瘤乃生。胃癌前病變常為濕熱、痰濁、血瘀雜合為病，臨證常根據濁毒之邪如熱毒、痰濕、氣結、血瘀的側重點不同，辨證與辨病相結合，在分型論治的基礎上隨機加用清熱解毒、祛濕散結之品，如薏苡仁（虛、濕）、香茶菜（瘀、毒）、半枝蓮（熱、毒、瘀）、三葉青（熱、毒、痰）等。

7 小結

胃癌前病變不同于普通胃病，辨證論治要注重病證結合，擅于將胃鏡檢查、病理報告與臨床癥狀結合起來，并要定期隨訪胃鏡、病理組織學檢查。一般伴中-重度萎縮伴有腸上皮化生或異型增生者，6個月左右隨訪檢查1次；伴有輕度腸上皮化生或異型增生者，根據臨床癥狀1年左右隨訪胃鏡檢查1次，或根據病情隨訪。