ERAS策略干預對小切口人工全髖關節置換術老年患者的應用價值

劉穎 熊義英

人工全髖關節置換術是目前治療骨性關節炎、股骨頸骨折和髖臼發育不良等髖關節疾病的有效術式，能快速緩解患者關節疼痛，改善肢體活動功能和生活質量。小切口人工全髖關節置換術經過手術入路改進，和傳統全髖關節置換術相比，減少軟組織破壞，手術創傷小[1]。盡管手術技術日益精湛，但考慮到手術的特殊性，且老年患者比重較大，仍需高度警惕手術安全風險，若圍術期護理不當，會增加并發癥風險，延長住院時間，加劇患者身心痛苦，術后恢復進程緩慢[2]。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是通過多模式、多學科的方式，給予系列有效圍術期干預措施，進而促進患者快速恢復的干預理念，目前國外開展比較成熟，國內起步相對較晚[3,4]。近些年ERAS在髖關節置換術中的應用備受重視，成為臨床護理研究的熱點。本研究旨在探討ERAS策略指導下手術室護理干預在小切口人工全髖關節置換術老年患者的應用效果，并供臨床參考借鑒ERAS干預方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1～12月在本院骨外科診治的280例髖關節疾變患者，隨機分為對照組和研究組，每組140例。本研究無違背醫學倫理環節。2組基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術患者基線資料比較 n=140

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①經影像學檢查，符合髖關節置換指征，均為單側置換；②患者年齡≥60歲，入組前體征穩定，經基本溝通，對本研究知情，自愿接受小切口人工全髖關節置換術，且同意參與研究。

1.2.2 排除標準：①合并其他關節損傷、軀體嚴重外傷、器質性病變或正在接受放化療者；②凝血功能障礙、肝腎功能不全、溝通交流困難者。

1.3 方法 由同組骨外科醫師進行小切口人工全髖關節置換術。

1.3.1 對照組：給予傳統手術室護理：術前24 h禁止刺激性飲食，術前12 h禁食，術前6 h禁飲，進行灌腸準備，術前20 min進行簡單口頭講解和心理安撫。準備并仔細核對手術器械、藥品是否齊全，手術在全麻下進行，幫助患者擺正手術體位，協助配合手術醫師，傳遞手術器械時做到準確、快速，熟練手術配合過程，嚴格無菌操作原則，密切監測患者生命體征變化。關閉手術切口后，髖關節外展15°，足部輕度外旋位，持續負壓引流。術后24 h給予抗生素抗感染，繼續監測體征變化，疼痛明顯者給予阿片類鎮痛藥。術后常規留置引流管，持續48 h，臥床休息，禁食7 d，靜脈營養支持，術后2 d根據恢復情況，叮囑患者下床活動，進行階段性康復鍛煉。

1.3.2 研究組

1.3.2.1 給予ERAS策略指導下手術室護理：術前24 h 安排專科護士進行探訪，評估患者全身狀況，通過視頻、健康知識手冊、一對一講解答疑、介紹既往手術成功案例等方式，幫助患者提高手術認知水平，了解手術注意事項和增強手術成功的信心，緩解焦慮和緊張感，同時增加患者對相關護理工作的配合度。專科護士指導演示患者術前進行胸腹部自主活動，比如咳嗽訓練、深呼吸訓練等，每組訓練動作3～5 min/次，2次/d。術前飲食為高熱量、易消化的食物，術前6 h禁食，術前2 h禁飲，不做灌腸處理，術前2～3 h口服10%葡萄糖300 ml。術前預防性使用抗生素，時間在切皮前30 min。

1.3.2.2 術中護理與對照組的區別：①手術麻醉方法選擇硬膜外麻醉；②做好術中保溫干預，比如術中輸液、沖洗液先在保溫箱預熱至35℃左右，對非術區裸露肌膚用保溫毯覆蓋，手術床墊保溫墊，手術期間室溫維持23℃～24℃，濕度50%～60%。術中體征監護、無菌手術原則、手術配合等與對照組相同。

1.3.2.3 術后護理與對照組的區別：①術后6 h可少量流質飲食，逐漸過渡至正常飲食；②術后24 h拔除引流管，若患者手術時間較長或出血量多，則適當延長引流管留置時間；③術后持續硬膜外自主鎮痛，切口處局部麻醉，給予精神鼓勵、音樂療法等幫助患者轉移注意力，減輕疼痛應激；④術后麻醉逐漸消失后，指導患者在病床上進行簡單的踝關節運動、臀肌收縮訓練等，術后24 h在專科護士幫扶下，鼓勵患者開始下床活動，進行慢走、上下床、上廁所等日常活動，術后2～3 d進行髖外展、屈髖屈膝訓練，鼓勵患者拄拐行走，開展循序漸進的康復訓練。同時對患者及家屬開展健康宣教，制定詳細的康復鍛煉計劃。出院時叮囑注意事項，加強門診復查和自主康復訓練。

1.4 觀察指標 (1)比較2組手術時間、術中體溫、術后首次下床活動時間、住院時間，其中術中低溫取手術開始20、40、60 min 3個時間點測量，取平均值記錄。(2)48 h采用視覺模擬疼痛量表(VAS)評估疼痛度。(3)記錄2組術后下肢深靜脈血栓(DVT)、肺部感染、傷口延遲愈合、假體脫位、壓瘡等常見并發癥。(4)院后均通過門診復查形式隨訪1個月，采用Harris量表和Barthel指數評估髖關節功能和生活自理能力，總分均100分，得分越高，表示髖關節功能越好。

2 結果

2.1 2組圍術期指標比較 研究組手術時間、術中出血量略低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，研究組術中體溫、術后首次下床活動時間、住院時間與對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術期指標比較

2.2 2組術后VAS評分和并發癥比較 研究組術后48 h VAS評分(4.36±0.83)分明顯低于對照組(6.15±1.07)分，差異有統計學意義(t=15.640，P<0.05)。研究組術后DVT、傷口延遲愈合、假體脫位、壓瘡、肺部感染的總并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后并發癥發生率比較 n=140,例(%)

2.3 2組髖關節Harris評分和Barthel指數比較 2組干預1個月后Harris評分和Barthel指數與術前比較，均有明顯升高，研究組干預1個月后Harris評分和Barthel指數均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組髖關節Harris評分和Barthel指數比較 n=140,分,

3 討論

我國老齡化進程加快，老年人是髖關節病變的高發人群，臨床接受全髖關節置換術的老年患者有增多趨勢，此類患者機體生理功能下降，血液循環和疼痛耐受較差，負性心理明顯，合并基礎疾病多，發生肺部感染、壓瘡、DVT等并發癥的風險較高，不利于術后快速恢復[5,6]。因此，開展科學有效的圍術期護理干預尤為重要。手術室是外科手術的重要護理場所，隨著ERAS理念深入人心，對制定手術室護理干預措施產生深遠影響。

本研究對行小切口人工全髖關節置換術的老年患者開展ERAS策略指導下的手術室護理干預，取得良好效果。2組干預措施的區別：(1)術前階段。對照組常規飲食，禁食禁水時間較長，需進行灌腸準備，而研究組飲食為高熱量、易消化的食物，縮短了禁食禁水時間，術前口服葡萄糖營養液，能為患者提供能量支持，尤其適合營養不良的老年患者，增強機體免疫和營養狀況。在專科護士指導下進行胸腹部自主活動，幫助腸道蠕動，鍛煉肺功能，減少肺部感染發生[7]。不做灌腸處理，減少胃腸道刺激。研究組開展多途徑健康宣教，緩解緊張、焦慮等負性心理，獲得患者信任，提高護理工作的配合度。研究組在手術切皮前30 min預防性使用抗生素，時間早于對照組，能減少術后感染發生。已有報道指出，結直腸癌術前30～60 min預防性應用抗生素，術后切口感染率可降至最低[8]。(2)術中階段。對照組在全麻下進行，研究組選擇硬膜外麻醉，不僅區域阻滯效果顯著，而且患者麻醉安全風險小，術后麻醉恢復快。保溫措施是術中護理的重要內容，全髖關節置換術中易發生低體溫，老年患者尤為明顯，臨床發現約50%老年患者體溫偏低，<36℃。低體溫會增加心臟負荷和機體氧耗，心率加快，不利于血流動力學穩定，增加手術安全風險[9]。而且持續低體溫不僅延長麻醉蘇醒時間，還易造成凝血障礙和和免疫力下降，增加術后并發癥風險。Morozumi等[10]報道發現，術中低溫是膀胱根治術患者的預后預測指標，需重視術中保溫。研究組通過加溫輸液、沖洗液，保溫毯覆蓋以及調節室內溫度、濕度等，術中體溫明顯高于對照組，說明術中保溫效果良好。有報道對急性創傷患者給予圍術期保溫干預，發現低體溫、寒戰和凝血異常發生率明顯減少[11]。(3)術后階段。研究組術后早期流質飲食，幫助胃腸蠕動和機體功能恢復。術后留置引流管引流，能促進傷口愈合，但隨著置管時間延長，傷口發生感染、延遲愈合等并發癥風險隨之增加。研究組在術后24 h拔除引流管，對于手術時間較長或出血較多者適當延長留置時間，和對照組比較，縮短了引路管留置時間，減少傷口延遲愈合發生。有報道發現，甲狀腺癌術后不放置引流管能縮短手術時間和住院時間，改善睡眠狀況[12]。給予持續硬膜外自主鎮痛、切口局麻、音樂療法等途徑，最大程度減輕患者術后疼痛。術后康復鍛煉對改善機體血液循環和髖關節功能尤為重要，是影響術后預后的獨立影響因素[13]。研究組術后早期由專人指導，進行踝關節運動、臀肌收縮訓讀，術后24 h鼓勵下床活動，根據患者個體情況制定康復計劃，加強訪視和指導，患者康復訓練的依從性較好，對院后堅持康復訓練有益[14,15]。與對照組比較，不僅減少DVT、壓瘡和肺部感染發生，總并發癥發生率明顯降低，而且干預1個月后Harris評分和Barthel指數明顯較高，說明ERAS策略指導圍術期干預能促進患者盡早恢復髖關節活動功能，改善生活自理能力。

綜上，ERAS策略指導下手術室護理干預對小切口人工全髖關節置換術老年患者的應用效果顯著，從患者角度評價，能減輕疼痛應激，減少并發癥發生，縮短住院時間，促進髖關節功能和生活自理能力改善，加速術后恢復進程。