超聲引導下不同成分腹橫筋膜阻滯對剖宮產術后鎮痛效果比較

王圣華 張靜云

剖宮產術后易發生各種并發癥，其中術后疼痛是較為常見的并發癥之一。據統計，剖宮產術后疼痛為中重度疼痛[1]，術后疼痛會對產婦造成不良刺激，使產婦處于應激狀態，不僅容易產生緊張焦慮等負面情緒，也不利于產婦恢復[2]。目前臨床上剖宮產術后主要采用患者自控靜脈鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)，雖然簡單易行，但PCIA中通常使用阿片類鎮痛藥物，通過乳汁排泄可能對新生兒產生一定的影響。隨著超聲技術的成熟，可視化神經阻滯迅速發展，外周神經阻滯在術后鎮痛方面應用越來越廣。腹橫肌平面阻滯(transversalis abdominis plane block,TAP)是將局麻藥注入腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜層中，通過阻滯前腹壁神經的痛覺傳導產生良好的腹壁區域鎮痛。腹橫筋膜阻滯在2001年由Rafi等首次描述，提出該區域麻醉技術主要對前腹壁的皮膚、肌肉和壁層筋膜有鎮痛效果[3]。剖宮產術后疼痛主要由兩部分組成：軀體(腹壁切口)和內臟(子宮)。臨床上剖宮產術常采用子宮下段橫切口，患者術后疼痛一大部分來自于腹壁切口，而支配該區的脊神經主要來源于T12和L1脊神經[4]。腹前外側壁的肌肉由外向內分別為腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，肌肉之間為筋膜層，腹內斜肌與腹外斜肌之間的平面稱為TAP[5]，因此TAP就是通過將局部麻醉藥注射于此筋膜層，阻滯前腹壁神經從而產生良好的腹壁區域鎮痛[6]。關于局麻藥佐劑研究越來越多，有研究表明可改善神經阻滯鎮痛效果，右美托咪定是α-2受體激動劑[7]，多項隨機實驗證明了右美托咪定作為局麻藥佐劑的有效性，結果顯示局麻藥添加右美托咪定可延長鎮痛作用時間[8]。羅哌卡因和布比卡因均為常用的局麻藥，本研究為對比超聲引導下不同成分的局麻藥在剖宮產手術術后鎮痛的效果，選取更加合適的剖宮產術后TAP阻滯藥物。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院倫理委員會批準，術前患者家屬均簽署麻醉知情同意書。選擇2019年1～12月足月擇期行剖宮產手術患者90例，年齡18～40歲，孕周37～41周，ASA分級1～2級，按照隨機數字表法，將所有患者隨機分為0.125%布比卡因組(A組)、0.33%羅哌卡因組(B組)和0.33%羅哌卡因復合2 μg/kg右美托咪定組(C組)每組30例。3組患者年齡，身高，體重等一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般情況比較

1.2 排除標準 患者術前24 h內應用鎮痛藥物治療者，精神障礙疾病不能理解VAS評分，對羅哌卡因，布比卡因及右美托咪定過敏者，穿刺部位有感染，凝血功能障礙，因腰麻禁忌行全身麻醉下剖宮產術患者。

1.3 麻醉方法

1.3.1 蛛網膜下腔麻醉:產婦術前常規禁食水8 h，入手術室后，開放左上肢靜脈，常規監測心電、無創血壓及指脈氧，開放上肢靜脈通路。囑產婦右側臥位，選擇L3～4作為穿刺點行蛛網膜下腔麻醉(1%羅哌卡因15 mg+5%葡萄糖1.5 ml)后恢復仰臥位，靜脈給予多巴胺1 mg預防低血壓。調節麻醉平面待產婦阻滯平面達T8后開始手術，術中根據血壓波動情況適當給予多巴胺。術畢即刻行超聲引導下雙側腹橫筋膜阻滯。

1.3.2 術后鎮痛：①神經阻滯：使用超聲探頭至于腋中線與臍水平交界處，尋找三層肌肉，由淺入深分別為腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌。采用平面內進針，使穿刺針在腋中線位置進入TAP。A組雙側注入0.33%羅哌卡因30 ml，B組雙側注入0.125%布比卡因30 ml，C組雙側注入0.33%羅哌卡因復合2 μg/kg右美托咪定共30 ml。②術后鎮痛泵：產婦于手術結束后30 min內經外周靜脈通路連接PCIA，背景劑量2 ml/h，鎖定時間15 min，單次按壓追加0.5 ml。

1.4 觀察指標 術后不同組別患者術后自控鎮痛藥曲馬多使用劑量、不同成分局麻藥進行腹橫筋膜鎮痛持續時間，術后4、8、12、16、24 h及首次下床活動時視覺模擬評分(VAS)評分(0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為重度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛)。

2 結果

2.1 3組術后24 h曲馬多用量比較 3組患者術后24 h曲馬多用量差異有統計學意義(P=0.001)。B組術后24 h曲馬多用量高于A、C組，差異有統計學意義(P<0.05)，A、C組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組術后24 h曲馬多用量比較

2.2 3組術后不同時間VAS評分比較 B組術后4、8、16、24 h VAS評分高于A、C組，差異有統計學意義(P<0.05)，B組術后12 h VAS評分高于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。A、C組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后12、16 h A、C組，A、B組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者術后不同時間VAS評分比較 n=30,分,

2.3 3組腹橫筋膜阻滯時間比較 B組腹橫筋膜阻滯時間短于A、C組，差異有統計學意義(P<0.05)。A、C組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組腹橫筋膜阻滯時間比較

3 討論

剖宮產術后疼痛管理有助于早期康復，預防產后抑郁和慢性疼痛[9]。剖宮產術后鎮痛緩解不足可能影響母嬰關系及早期母乳喂養[10]。舒適醫療引起各界關注，圍術期鎮痛稱為其重要組成部分。TAP阻滯被認為是目前多模式鎮痛的有效方法之一[11]。Ripolles等[12]在多中心研究發現TAP阻滯可減少術后24 h鎮痛和降低VAS評分。而且阻斷的是該節段的感覺神經，并不會阻斷此節段的運動神經，有利于產婦早日下床活動，減少術后各類并發癥的發生[13]。TAP阻滯缺點是僅提供軀體鎮痛，而對內臟疼痛無影響。所以為給產婦提供最舒適的術后鎮痛，TAP仍需聯合應用靜脈鎮痛。有效的術后鎮痛有助于早期母乳喂養及母嬰關系的建立[14]。

在乳腺癌根治術術后右美托咪定復合局麻藥行胸椎旁神經阻滯，不僅改善了術后鎮痛質量而且延長了術后鎮痛時間，且無明顯副作用發生[15]。且有研究對比1 μg/kg右美托咪定與2 μg/kg右美托咪定作為局麻藥佐劑的效果，研究結果顯示2 μg/kg右美托咪定作為局麻藥藥佐劑效果更佳[16]。本研究將2 μg/kg的右美托咪定復合0.33%羅哌卡因與單純應用羅哌卡因組及布比卡因組作用效果進行比較，來探究右美托咪定作為局麻藥佐劑對術后疼痛的控制及患者對于術后鎮痛藥物的需求。研究結果顯示，相對于0.33%羅哌卡因組(B組)，0.125%布比卡因組(A組)與0.33%羅哌卡因復合2 μg/kg右美托咪定組(C組)術后24 h曲馬多累計用量明顯減少，表明A組、C組神經阻滯鎮痛效果好，神經阻滯阻滯時間明顯延長。

布比卡因廣泛用于腹部手術、下肢手術及無痛分娩的硬膜外麻醉。雖然布比卡因的鎮痛效果好和鎮痛持續時間長，但是人們難免對其心臟毒性和神經毒性產生畏懼。羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，與布比卡因比，具有更低的親脂性，具有更好的感覺運動分離的特性[17]及更低的神經和心臟毒性[18]。雖然布比卡因應用范圍仍然非常廣泛，但是近幾年羅哌卡因的應用顯著增加。在本研究中并未發現布比卡因與羅哌卡因在不良反應方面的差異，可能與腹橫筋膜區域血管相對較少，藥物作用時間明顯延長有關[19]。本研究結果表明，羅哌卡因復合右美托咪定避免了對布比卡因的不良反應的擔心。

綜上所述，TAP阻滯在剖宮產術后可提供良好的鎮痛效果，羅哌卡因和布比卡因均為神經阻滯常用藥物，且羅哌卡因與布比卡因在剖宮產術后腹橫筋膜神經阻滯中各有優點，我們研究發現患者術后采用羅哌卡因復合右美托咪定進行腹橫筋膜神經阻滯作用時間長，術后鎮痛藥用量少，安全性高。