不同濃度羅哌卡因對超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯的麻醉效果分析

張茹 張昊

臂叢神經阻滯是上肢手術常用的麻醉方法，其有損傷小、阻滯效果好等優點，近年來得到了廣泛應用[1]。隨著醫學技術的發展和完善，醫學不同領域、不同學科之間合作越來越多，如近年來較熱門的微創介入手術、超聲引導下的麻醉術等均是影像醫學與其他學科之間合作的重要體現[2]。超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯麻醉可以實現更準確的定位、更低的操作失誤率，從而降低患者的風險，進一步提高了麻醉的成功率[3]。隨著麻醉技術的深入研究，發現影響麻醉效果的因素不僅僅是操作技術，與局麻藥的種類、濃度和劑量也有密切的關系[4]。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，臨床上常用于麻醉、神經阻滯或術后鎮痛等。多項研究表明，其用于蛛網膜下腔阻滯、硬膜外阻滯及周圍神經阻滯時有很好的療效，同時神經毒性、心臟毒性等副作用較低，對運動神經阻滯效果較弱，不影響患者術后恢復[5,6]。目前，羅哌卡因用于超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯時的使用濃度并不統一，為了明確羅哌卡因不同濃度的麻醉效果及對患者的影響，并確定最佳麻醉濃度，本研究通過對來我院接受上肢手術并經超聲引導下羅哌卡因肌間溝壁叢麻醉的患者151例進行隨機分組，3組均給予同等劑量，不同濃度的羅哌卡因，以期為臨床麻醉提供最佳方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年7月至2018年6月于隆福醫院接受上肢手術并經超聲引導下羅哌卡因肌間溝臂叢麻醉的患者151例，隨機分為A組(n=50)、B組(n=50)和C組(n=51)。A組中，男26例，女24例；年齡21～68歲，平均年齡(35.7±12.3)歲；體重指數(BMI)18～25 kg/m2，平均(21.3±1.8)kg/m2；上臂手術25例，前臂手術17例，手部手術8例。B組中，男24例，女26例；年齡21～69歲，平均年齡(34.7±12.8)歲；BMI 18～25 kg/m2，平均(21.1±2.1)kg/m2；上臂手術23例，前臂手術19例，手部手術8例。C組中，男26例，女25例；年齡22～70歲，平均年齡(34.9±11.8)歲；BMI 19～25 kg/m2，平均BMI(21.8±2.3)kg/m2；上臂手術26例，前臂手術18例，手部手術7例。3組患者在性別比、年齡、體重、手術部位等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①經明確診斷需進行上肢手術且符合臂叢神經阻滯麻醉適應證者；②無羅哌卡因或其同類局麻藥過敏史者；③美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級者[7]；④患者或家屬知情同意并簽署知情同意書者。

1.2.2 排除標準：①有嚴重心、肝、脾、肺、腎等器質性病變或者功能障礙者；②年齡>70歲者；③身體虛弱，預后不良者；④有精神疾患或意識障礙者。

1.3 方法 術前常規監測心電圖、血氧飽和度、無創血壓等生理指標，為患者建立外周靜脈通路。麻醉步驟：患者取仰臥位，選擇飛利浦公司生產HD9多普勒超聲系統(6～13 MHz高頻線型超聲探頭)對患者肌間溝臂叢神經進行掃描。探頭需涂上耦合劑并用無菌手套包裹扎緊。在超聲引導下將7號針于探頭外部1 cm位置斜向刺入，針頭與探頭方向保持平行，根據超聲下下斜角肌、中斜角肌、胸鎖乳突肌等附近血管成像來判斷肌間溝處臂叢神經位置[8]。找到肌間溝處臂叢神經位置后，將穿刺針通過臂叢神經后部外側刺入，注意調整針的位置和深度，之后將配置好的0.3%、0.35%、0.45%濃度的羅哌卡因(海南斯達制藥有限公司)分別注入A、B、C組患者，先注入5 ml，待確定無不良反應后再注入20 ml。麻醉全過程操作均由同一位熟練了解超聲引導技術的麻醉醫師進行。術中嚴密觀察患者的生命體征，如遇突發情況，及時處理。

1.4 觀察指標 (1)麻醉效果觀察：主要包括患者的麻醉起效時間、麻醉藥物鎮痛的維持時間、患者的恢復麻醉時間；(2)麻醉質量評估：比較2組患者的麻醉效果，顯效：鎮靜鎮痛和肌松效果確切且無明顯不良反應，患者術中生命體征穩定；有效：鎮靜鎮痛和肌松效果良好，有輕微不良反應，但術中生命體征基本穩定；無效：未滿足有效標準[9]，有效率=(顯效+有效)/病例數×100%；(3)記錄3組患者術中、術后不良反應的發生情況。

2 結果

2.1 3組患者的麻醉效果比較 3組患者麻醉起效時間隨濃度的增加而縮短，鎮痛維持時間隨濃度的增加而延長，相應的麻醉后恢復時間也延長，組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者麻醉效果評價

2.2 3組患者的麻醉質量評估 3組患者的麻醉有效率分別為94%、96%、96.1%，麻醉質量均維持在較高水平，3組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者麻醉質量 例(%)

2.3 3組患者術中、術后不良反應的發生情況比較 3組患者麻醉后均出現呼吸抑制、低血壓、寒戰、過敏性皮炎等不良反應，且隨濃度升高發生率越高，但3組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者術中、術后不良反應的發生情況 例(%)

3 討論

隨著醫學技術的發展，特別是超聲技術的發展，使得精準治療得以實現[10]。超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯是超聲技術與麻醉技術的完美結合，麻醉醫師通過超聲成像儀，觀察臂叢神經及其周圍組織，并在直視狀態下插入針頭，然后注入麻醉藥物，而且還可以通過探頭觀察麻醉藥的注入過程和擴散范圍，從而保證麻醉藥物均勻的擴散到周圍神經[11]，大大增加了神經阻滯的成功率。此類麻醉往往創傷小，患者恢復快，而且副作用低[12]。

但是，超聲技術的應用并不能確保麻醉的成功，局麻藥的劑量和濃度也是影響麻醉效果的關鍵。何曉華[13]研究了不同濃度羅哌卡因對老年患者臂叢神經的阻滯效果，結果發現0.375%濃度的羅哌卡因對老年臂叢神經阻滯麻醉效果明顯。周占明[14]研究了0.3%、0.4%、0.5%的羅哌卡因用于超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯時的效果，發現羅哌卡因隨濃度的升高對臂叢神經的阻滯鎮痛維持時間、運動阻滯恢復時間會延長，而麻醉起效時間會隨著濃度的升高而縮短。還有研究人員發現0.2% 羅哌卡因的感覺神經阻滯效果較好,但對運動神經阻滯作用并不明顯[15]。以上研究表明，目前不同研究者對于羅哌卡因用于超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯時的濃度并不統一，麻醉醫師沒有很好地標準去參考[16-20]。

因此，為了更好地了解不同濃度羅哌卡因的阻滯效果和不良反應發生情況，本研究選擇了0.3%、0.35%、0.45%羅哌卡因25 ml時作為研究用濃度，重點觀察不同濃度羅哌卡因的阻滯效果和不良反應發生情況，結果發現，3組患者對的麻醉起效時間隨濃度的增加而縮短，陣痛維持時間隨濃度的增加而延長，相應的麻醉后蘇醒時間也延長，3組比較差異均有統計學意義(P<0.05); 3組患者的麻醉有效率分別為94%、96%、96.1%，麻醉質量均維持在較高水平，3組比較差異無統計學意義(P>0.05)；3組患者麻醉后均出現呼吸抑制、低血壓、寒戰、過敏性皮炎等不良反應，且隨濃度升高發生率越高，但3組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，隨著羅哌卡因濃度的增加，麻醉起效時間會越短，鎮痛時間也會延長，不過不良反應發生率會有所增加，但與低濃度組比較差異無統計學意義，因此在選擇羅哌卡因濃度時，在充分評估患者身體狀況下，選擇更高濃度的羅哌卡因有助于提高麻醉效果，增加患者順應性。