基于關聯規則和聚類分析研究全國名中醫治療冠心病用藥規律

趙達，曹暉，胡志希

〔摘要〕 目的 通過古今醫案云平臺（V2.2.1）探討首批全國名中醫治療冠心病的用藥規律。方法 以中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學數據庫上已公開發表的文獻為基礎，收集1984年1月1日至2020年11月1日全國名中醫治療冠心病的醫案，建立文獻數據庫，運用頻數統計、聚類分析和關聯規則分析等數據挖掘方法分析中藥用藥規律。結果 篩選出的132首處方中，共涉及中藥203味，用藥頻數1 468次，其中使用頻數≥40次的中藥有10味，分別為丹參、瓜蔞、川芎、茯苓、半夏、桂枝、黨參、當歸、黃芪。藥物四氣以溫、平為主，五味以甘、辛、苦為主，藥物主要歸屬于肺、脾、心經，藥物功效以活血化瘀、燥濕化痰為主。同時挖掘出12對藥對組合和3個聚類方。結論 全國名中醫治療冠心病以活血化瘀、燥濕化痰治其標，補益心氣、滋陰養血治其本，心氣陰虧虛，痰瘀互結于心脈為胸痹的主要病機。3首聚類方中的基本組成為瓜蔞薤白半夏湯、四物湯、炙甘草湯的體現，可為臨床治療冠心病提供參考。

〔關鍵詞〕 冠心病;用藥規律;古今醫案云平臺;聚類分析;關聯規則;全國名中醫

〔中圖分類號〕R256.22? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.11.013

Medication Rules of National Famous Traditional Chinese Medicine Doctors for the Treatment of Coronary Heart Disease Based on Association Rules and Cluster Analysis

ZHAO Da1， CAO Hui2， HU Zhixi1*

（1. Department of Traditional Chinese Medicine， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China;

2. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕 Objective To explore the medication rules of the first batch of national famous traditional Chinese medicine doctors in the treatment of coronary heart disease through the ancient and modern medical records cloud platform （V2.2.1）. Methods Based on the publicly published documents on CNKI， Wanfang Database， and China Biomedical Database， the medical records of famous traditional Chinese medicine doctors in the country for the treatment of coronary heart disease from January 1， 1984 to November， 1， 2020 were collected， and the literature database were established. Frequency statistics， cluster analysis and association rule analysis were used to analyze the law of traditional Chinese medicine. Results Among the 132 prescriptions screened out， 203 Chinese medicines were involved， and the frequency of use was 1 468 times. Among them， there were 10 Chinese medicines with a frequency≥40 times， which were Danshen （Salviae Miltiorrhizae Radix Et Rhizoma）， Gualou （Trichosanthis Fructus）， Chuanxiong （Chuanxiong Rhizoma）， Fuling （Poria）， Banxia （Pinelliae Rhizoma）， Guizhi （Cinnamomi Ramulus）， Dangshen （Codonopsis Radix）， Danggui （Angelicae Sinensis Radix）， Huangqi （Astragali Radix）. The four Qi of the medicine were mainly warm and flat， and the five flavors were mainly sweet， pungent and bitter. The medicine was mainly attributed to the lung， spleen and heart meridian. The efficacy of the medicine was mainly to promote blood circulation to remove blood stasis， dry dampness and resolve phlegm. At the same time， 12 drug-pair combinations and 3 clustering formulas were excavated. Conclusion The national famous traditional Chinese medicine doctors treat coronary heart disease by promoting blood circulation to remove blood stasis， drying dampness and removing phlegm to treat its symptoms， replenishing heart Qi， nourishing Yin and nourishing blood to cure its root. Deficiency of heart Qi and Yin， mutual accumulation of phlegm and blood stasis in the heart pulse is the main pathogenesis of chest obstruction. The basic components of the three cluster prescriptions are the embodiment of Gualou Xiebai Banxia Decoction， Siwu Decoction and Zhigancao Decoction， which can provide references for clinical treatment of coronary heart disease.

〔Keywords〕 coronary heart disease; medication rule; ancient and modern medical records cloud platform; cluster analysis; association rules; national famous traditonal Chinese medicine doctors

冠心病（coronary heart disease， CHD）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是由于血脂增高、血液黏稠度升高、血流遲緩等因素引起冠狀動脈粥樣硬化，進而造成心臟本身供血不足所致的一種疾病，是常見的心血管疾病之一[1]，近年來有發病年齡年輕化的趨勢，是醫療界所面臨的一個嚴峻問題，而且其發病率和死亡率在我國呈上升趨勢[2]。CHD屬中醫學“胸痹”“心痛”“真心痛”等疾病的范疇。中醫治療CHD源遠流長，在臨床和實驗方面都具有確切療效[3-4]。“心痛”一詞始見于長沙馬王堆古漢墓出土的帛書《足臂十一脈灸經》：“足少陰溫（脈）……心痛，煩心”，描述了經絡發生病變時的癥狀;“胸痹”病名由張仲景在《金匱要略》正式提出：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蔞薤白白酒湯主之”;而“真心痛”一詞始見于《黃帝內經》：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”。此三者都與西醫CHD發作的癥狀相似。本研究將全國名中醫診療冠心病的相關文獻加以歸納和整理，運用現代化數據挖掘技術進行分析，總結其用藥規律，以期為臨床治療CHD處方用藥提供借鑒。

1 資料與方法

1.1? 數據來源

本研究將首批全國名老中醫的臨床醫案作為研究對象，以每位醫者的姓名和“冠心病”為檢索詞，檢索時間為1984年1月1日至2020年11月1日，以程丑夫、鄧鐵濤、何立人、姜春華、李果烈、劉國安、路志正等81位作者和題名為檢索字段，以中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學數據上已公開發表的文獻為基礎，檢索得到中藥方劑207首，選擇符合納入標準的132首處方，建立全國名中醫治療CHD的醫案文獻數據庫。

1.2? 納入和排除標準

1.2.1? 納入標準

（1）冠心病診斷明確;（2）醫案、方藥等記錄完整;（3）療效判斷為有效;（4）多次復診，則取其首診處方納入。

1.2.2? 排除標準

（1）科普類的文章;（2）重復發表或出版的文獻，僅取1篇;（3）重復出現的醫案或處方，僅取1首。

1.3? 數據規范

根據計算機檢索內容，將原始資料數據采取雙人錄入方法逐項錄入Excel 2016軟件，建立全國名中醫治療冠心病醫案數據庫。參照全國高等中醫藥院校“十二五”規劃教材《中藥學》[5]對中藥名稱進行規范化處理，防止異名同藥，如“臺黨參”規范為“黨參”;“蟄蟲”規范為“土鱉蟲”;“元胡”“玄胡”規范為“延胡索”;“苡米”規范為“薏苡仁”;“云苓”規范為“茯苓”等。

1.4? 數據錄入與統計學處理

對符合納入標準的132個醫案的癥狀、證候以及方藥數據庫進行分析，將數據導入古今醫案云平臺（V2.2.1），按照軟件要求執行標準化，標準庫主要參照2020年版《中華人民共和國藥典》[6]，將標準化后的數據加入分析池，進行相應的數據分析，包括單味藥物頻次分析、藥物屬性分析、關聯分析、聚類分析等。

2 結果

2.1? 治療冠心病單味中藥頻次分析

建立治療冠心病的醫案數據庫，經統計分析，該數據庫共有中藥203味，總用藥頻次為1468次，其中單味中藥用藥頻次最多為丹參，其次為瓜蔞、川芎、茯苓、半夏、薤白、桂枝等。見表1。

2.2? 治療冠心病中藥屬性統計分析

運用古今醫案云平臺（V1.2.4）對203味藥物進行屬性功能統計，包括四氣、五味、歸經和功效。四氣以溫平為主，五味以甘、辛、苦為主，歸經共涉及12經，其中以肺、脾、心為主者多，功效以活血祛瘀為最多，其次有燥濕化痰、通經止痛、清心除煩、涼血消癰潤腸通便等功效。見圖1、表2。

2.3? 藥物關聯分析

對203味治療冠心病的中藥進行組方規律分析，設置置信度≥0.6，支持度≥0.2，統計出的關聯中藥按照同現頻次降序排序，同現頻次最高的藥物組合為薤白-瓜蔞，其次是川芎-丹參、瓜蔞-丹參、茯苓-丹參，置信度和支持度最高的組合也是薤白-瓜蔞。見表3。

2.4? 藥物聚類分析

將頻次排列于前20位的中藥進行歐氏距離聚類分析，得到3個聚類方。第1類：半夏、瓜蔞、薤白、枳殼、甘草、郁金;第2類：當歸、赤芍、川芎、紅花;第3類：炙甘草、桂枝、黃芪、黨參、麥冬、五味子、陳皮、白術、茯苓。見圖2。

3 討論

冠心病有著復雜的臨床表現和病理特征，中醫藥治療從整體出發，具有綜合作用的優勢，但在臨床實踐中，辨證準確與否與醫者的經驗密切相關，難以保障一致的療效。所以，通過整理名家治療經驗、醫案，向醫學名家學習，采眾家之長，融會貫通，甚為重要。正緣于此，研究全國名中醫治療冠心病的臨床經驗具有重要意義。本研究采用頻數統計、關聯規則分析和聚類分析，對全國名中醫治療冠心病的醫案進行用藥分析，體會中醫名家的學術思想、思辨特點、用藥風格，則助益大矣。

本研究將首批全國名老中醫的臨床醫案作為研究對象，共納入132首處方，共涉及藥物203味。經過統計學分析，治療冠心病用藥頻次超過40次的分別為丹參、瓜蔞、川芎、茯苓、半夏、薤白、桂枝、黨參、當歸、黃芪。古人稱丹參一味，兼四物之功。《神農本草經·卷三中品》曰：“丹參，主心腹邪氣……破癥除瘕者，治寒熱之積聚也，止煩滿益氣者，治心腹之邪氣也，夫止煩而治心邪”，以丹參為主要的中成藥冠心丹參滴丸可有效改善血液流變學以及降低心血管意外事件[7]。現代藥理學實驗顯示，丹參中含有的丹參酮具有保護血管內皮細胞[8]、防止動脈粥樣硬化[9]以及改善微循環[10]的作用。瓜蔞能利氣開郁，導痰濁下行而行寬胸散結之效，適用于痰氣交阻發生的胸痹疼痛。相關動物實驗研究[11-12]表明，瓜蔞具有抵抗心肌細胞缺血壞死、擴張冠狀動脈血管以及增加冠狀動脈血流量的作用。川芎被稱為血中之氣藥，《藥鑒·卷二》曰：“川芎入心，則助心帥氣而行血”，現代藥理研究[13]表明，川芎具有抑制炎性反應、改善血管收縮功能等來改善心功能的作用。茯苓具有健脾寧心之效，常用于心脾兩虛而致氣血不足之證。半夏為化痰要藥，《本草崇原·卷下本經下品》云：“半夏，主治傷寒寒熱，心下堅，胸脹咳逆”。薤白為治胸痹之要藥，《長沙藥解·卷三》言：“薤白，味辛，氣溫，入手太陰肺、手陽明大腸經。開胸痹而降逆，除后重而升陷，最消痞痛”。桂枝辛溫，能助心陽，通血脈，止悸動，《醫學衷中參西錄·卷二桂枝解》云：“桂枝，力善宣通，能升大氣，即胸中之宗氣”。黨參具有氣血雙補之功效，現代藥理研究顯示[14-15]，黨參具有抗血小板聚集、減少心肌細胞凋亡和改善心功能的作用。當歸具有補血活血功效，為補血之圣藥和行瘀之良藥。黃芪為補氣之圣藥，用之于當歸中，自能助之以生血也。現代藥理學研究[16-18]表明，黃芪中含有豐富的黃芪皂苷，具有改善心功能、增加心臟射血量以及抗氧化保護心肌細胞的作用。此排名前10位的藥物中，丹參、川芎、當歸主要發揮活血化瘀的功效，說明瘀血為胸痹最為重要的病性，瓜蔞、薤白、茯苓、半夏主要為化痰之功，痰濁是胸痹的另一重要的病理因素，正如《素問·經脈別論》記載：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”。而桂枝、黨參、黃芪發揮補心氣、養心血之功。由此可以看出胸痹之病機仍與傳統的“本虛標實”相契合，然本虛為心氣不足，心陰血虧虛，標實主要為血瘀與痰濁。氣滯與寒凝兩個傳統病理因素在胸痹病機中的比例下降，這與現代人嗜肥甘厚味、好逸少動的生活方式相關。

通過對治療冠心病所用的203味中藥進行中藥屬性統計分析發現，四氣以溫、平為主，溫、平之性多用于寒涼之癥，心主血脈，寒性凝滯則易使血不行，血不行易致心脈不通，不通則痛，故用藥以溫、平為主。五味以甘、辛、苦為主，甘味能補、能和、能緩，年老體虛，心病為患，采用甘味補益，正氣足則邪不可侵;辛能散、能行，行氣藥、活血藥多具辛味，推動氣血運行;苦能泄、能燥、能堅，痰飲阻滯氣機，致使心氣不暢，苦味藥可泄降氣逆、調暢氣機。歸經共涉及12經，其中以肺、脾、心為主者多，肺與心聯系密切，肺通過朝百脈和氣的升降出入運動，助心行血，推動和調節血液的運行。故血液的正常運行需依賴心氣的推動，亦有賴于肺氣的輔助，才能運行周身。如《醫方集解·和解之劑》云：“胸中者，心肺之分，故喘息而咳唾。諸陽受氣于胸中，轉行于背，氣痹不行，故胸背為痛而短氣。”且心肺在經絡上相連，如《靈樞·經脈》言：“肺手太陰之脈……行少陰心主之前……心手少陰之脈……其直者，復從心系卻上肺，下出腋下，下循臑內后廉，行太陰心主之后”。脾主統血，心主血脈，在血液運行方面，心脾密切關系，《靈樞·經脈》云：“是主脾所生病者……煩心”。藥物功效以活血祛瘀為最，其次有燥濕化痰、通經止痛、清心除煩、涼血消癰、潤腸通便等，《赤水玄珠·第十二卷痹門》曰：“心痹者，脈不通”，《臨證指南醫案·卷七痹》云：“痹則氣血不通”，活血祛瘀為治療胸痹之大法，臨床多以此為鑒。

對藥物進行關聯分析，同現頻次最高的為薤白-瓜蔞，其次為川芎-丹參。薤白溫中通陽、行氣散結、活血止痛;瓜蔞清肺化痰、寬胸散結、潤燥滑腸。薤白辛散苦降、溫通滑利，以辛散溫通為主，散陰結而開胸痹;瓜萎甘寒滑潤，以清降為要，寬胸利膈而通閉。二藥伍用，一散一收，一通一降，通陽行氣，清肺祛痰、散結止痛[19]。當歸-川芎置信度排第一，當歸補血調經、活血止痛、祛瘀消腫、潤燥滑腸;川芎行氣活血、祛風止痛。當歸以養血為主，川芎以行氣為最。二藥伍用，氣血兼顧，增強行氣活血、散瘀止痛之力。

對高頻藥物進行系統聚類分析，結果共得到多味藥物聚類組合3組。第1類：半夏、瓜蔞、薤白、枳殼、甘草、郁金，為瓜蔞薤白半夏湯加減的聚類方，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》曰：“胸痹，不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”，用瓜蔞薤白半夏湯治療冠心病的在臨床中較為常見，療效比較明顯[20-21];第2類：當歸、赤芍、川芎、紅花，四味藥均有活血之效，為四物湯去熟地黃加紅花所成聚類方，活血之效更強于四物湯，幾個藥共同作用，可作為心血瘀阻的基礎方，王清任的血府逐瘀湯也以此為基礎，成為現代治療胸痹的常用方;第3類：炙甘草、桂枝、黃芪、黨參、麥冬、五味子、陳皮、白術、茯苓，為炙甘草湯和四君子湯合方加減的聚類方，四君子湯為補氣之基本方，炙甘草湯又有復脈湯之稱，用于心失所養，脈來不能自續之證，臨床上用炙甘草湯[22-23]來治療冠心病心律失常的例子非常普遍，且療效可觀。

通過對治療冠心病的藥物進行頻次分析、性味及歸經分析、功效分析以及關聯規則分析和聚類分析，結果顯示，在冠心病的治療過程中，中藥有其獨特的優勢。丹參、瓜蔞、川芎、茯苓、半夏、薤白、桂枝等在治療冠心病方面具有較好的療效，根據藥物推測疾病病機，提示胸痹為本虛標實之病，以心氣陰虧虛為本，瘀血、痰濁為標。藥物主要歸屬于肺、脾、心經，三臟生理病理氣血相關、聯系緊密，臨床上治療冠心病的方藥主要以活血祛瘀、燥濕化痰為主，本研究以期通過了解名中醫治療冠心病的用藥規律，為臨床治療冠心病提供借鑒與思考。

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（本文編輯? 匡靜之 周? 旦）