兇險型前置胎盤診斷及治療進展

李忠珍

（扶綏縣婦幼保健院，廣西 崇左，532199）

當前關于兇險型前置胎盤的致病原因尚未完全闡明，臨床一致認為患者在進行剖宮產術后，其切口處的子宮內膜極易受到損傷，而當瘢痕的愈合效果欠佳時，則會使胎盤或絨毛漸漸侵入漿膜層或子宮肌層誘發胎盤植入，繼而加大子宮瘢痕處裂開的風險，其次由于蛻膜的發育不良，導致蛻膜組織與胎盤組織侵蝕能力出現紊亂，繼而誘發了兇險型前置胎盤[1]。近些年，隨著剖宮產率的持續增長，患者子宮切口位置的瘢痕形成與內膜損傷顯著加重，導致胎盤植入狀況愈加嚴重[2]。為此本文對兇險型前置胎盤的診斷及治療作以下簡要綜述。

1.PPP產前診斷

1.1 超聲檢查對于PPP的診斷臨床當前通常以超聲診斷為主，超聲檢查中經陰道、經會陰及經腹彩超多普勒超聲是臨床普遍應用的幾種超聲檢查，超聲診斷不僅具備操作便捷、可反復應用、安全、無創、準確率高及經濟實惠等優點，同時可動態密切的觀察胎盤的遷移狀況，繼而為臨床后續治療提供可靠的參考依據[3]。超聲診斷通常在患者妊娠的早期便可探測到胎盤，同時胎盤位置多處于妊娠的一側，通常呈半月形，可附著至患者子宮前側、前臂、底部及后壁，當孕周逐漸增長時，胎盤的體積也會逐漸增長，直到妊娠中期，胎盤的體積約是子宮壁的一半左右，此時胎盤與子宮頸口相近甚至會將內口覆蓋，待妊娠周期到晚期時，胎盤體積約是子宮壁的35%以內[4]。隨著時間的延長，子宮下段漸漸形成，且長度持續增長，繼而增加了胎盤邊緣與宮頸內間的距離，若前置胎盤是中央型或部分型時，避免已進入中晚期妊娠，且子宮線段也漸漸擴展與拉長，但只能減少胎盤的覆蓋范圍，無法增加子宮內口與胎盤間的距離；其次，因部分型與中央型的前置胎盤轉變至正常位置的概率較小，若患者在孕28周前經超聲檢查診斷為前置胎盤，則需密切的定期查看胎盤部位的具體變化狀況[5-6]。

1.2 MRI檢查當超聲檢查聲像不夠典型或難以確定時，可通過MRI進行輔助檢查，以確定疑似PPP胎盤植入的具體特特征，MRI顯示出現異常時，胎囊通常處于宮腔內部，且子宮峽部水平會突進至子宮前臂部位，胎囊與膀胱間的肌層包繞發生異常，宮頸管的生理構造完整而宮頸內無胎囊。若內側的蛻膜層發生局部缺少的狀況，胎盤附著部位的肌層會漸漸薄弱，甚至中斷，子宮肌層出現顯著的浸入，便可明確診斷為PPP。值得注意的是，因MRI檢查是依照胎盤與子宮肌層間的關聯判斷胎盤植入狀況，雖有較高敏感性但特異性較差，因此應與其他檢查方式聯合診斷[7-8]。

1.3 其他檢查膀胱鏡能對胎盤植入的分型與程度進行充分的評估，胎盤植入的具體表現包含：1.膀胱黏膜血管充血怒張；2.膀胱受壓而出現變形；3.輸尿管開口出現變形，難以插管；4.難以將輸尿管開口暴露；5.腎盂或輸尿管上端積水。因此當發現以上表現時應明確是否為胎盤植入。

2.臨床對于PPP的治療

2.1 治療方式臨床通常采用剖宮產方式對PPP患者進行治療，以終止妊娠，且盡量避免應用急診手術方式，通常選擇擇期手術，以充分足夠的做好術前的相應準備工作，取得理想的效果。在對患者進行產前相應檢查并明確診斷后，需通過多個學科共同擬定出適合患者的最佳治療計劃，以保證手術的安全性與時效性。而多學科包含重癥醫學科、產科、新生兒科、介入放射科、麻醉科及泌尿科等。劉影等研究顯示[9]，多學科治療利于最大程度保障母嬰安全，療效較佳。

2.2 終止妊娠擇取手術相比急診手術的預后效果更為理想，且有較高安全性，其次擇取手術在降低輸血并發癥的同時能減少手術的時長，且能使重癥監護室的住院率得到顯著下降。此外，PPP終止妊娠的具體時機對母嬰結局尤為重要，若妊娠周期超過35周，大部分患者極易出現胎盤粘連現象。有報道表明[10]，若妊娠周期在34周左右，那選擇剖宮產術較為合適，且治療效果顯著優于妊娠周期在35周左右；為此為了進一步減少并發癥風險，臨床通常避免采用急診手術，盡量在患者孕34至35周之間展開剖宮產術。

2.3 手術方式在胎兒順利娩出后實施子宮切除術能有效規避傳統手術的缺陷，且可有效降低死亡風險，而是否切除子宮，則需依照既往手術經驗、臨床環境、患者意向及胎盤植入程度等情況進行決定，當前并無統一意見，因此選取適當治療措施極為重要。陶冶等[11]對PPP患者實施傳統手術治療后顯示，大部分患者均可保留子宮，且少數患者可再次成功受孕，繼而認為傳統手術不僅療效確切，同時能保留患者的生育功能。有部分研究PPP治療方式后顯示[12]，在資源充分且設施設備完善的狀態下對患者實施傳統手術治療，其成功率較高，嚴重患者的發病率較低；而接受傳統手術治療的患者需在術后實施產后相應治療，但患者在產后數周乃至數月后仍有極高的死亡概率，因此臨床認為針對無生育需求的患者實施子宮切除術是最佳治療方式。值得注意的是，有關由于植入性胎盤的傳統手術治療所誘發的相應并發癥或高危風險的研究較少，因此不可忽視傳統手術的弊端，避免導致嚴重的不良事故，應按照患者具體狀況選擇針對性治療方案，以取得理想的效果。

3.小結

總而言之，PPP不僅極易誘發胎盤粘連、胎盤植入等諸多嚴重并發癥，且在產后極易出現大出血，甚至加大子宮切除的風險，因此需在保持高度的重視的前提上提升PPP的診斷水平，對改善PPP患者預后與母嬰安全有積極意義。其次針對PPP患者應規范嚴格的管理，并重視早期對患者進行檢查、診斷及干預治療的重要性，必要時可依據患者具體狀況適時終止妊娠，且選擇最佳終止方式，在終止妊娠前做好相應充足的術前準備工作與應急預案，并聯合多學科對患者進行治療，繼而在最大程度上降低產后出血概率，減少患者死亡風險，繼而改善母嬰不良結局。