POEMS綜合征2例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王海雷 呂心怡 韓忠奎 杜 威 夏元亮

POEMS綜合征多發(fā)于50～60歲的男性，臨床表現(xiàn)除命名中的五大特征外，還包括：組織水腫、視乳頭水腫、胸腔積液、腹水、血小板增多癥、骨硬化性骨髓瘤、Castleman病、紅細(xì)胞增多癥、血栓形成傾向、貧血、杵狀指和白指甲等特征。POEMS綜合征的首發(fā)癥狀表現(xiàn)為多發(fā)性周圍神經(jīng)病，大部分表現(xiàn)為慢性脫髓鞘性周圍神經(jīng)病。雖然POEMS綜合征的發(fā)病率較低，但其誤診率和致殘率較高，中位生存期僅為5～7年[1]。安徽省立醫(yī)院于2019年1月、7月分別收治1例POEMS綜合征患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 病例1 患者女，50歲，因“四肢麻木無(wú)力伴視物不清10個(gè)月余”,于2019年1月18日收住安徽省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。現(xiàn)病史：患者于2018年3月出現(xiàn)無(wú)明顯誘因下雙下肢無(wú)力，伴視物模糊，不間斷的當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)，具體診治不詳。2018年4月患者雙下肢無(wú)力加重，并出現(xiàn)右上肢無(wú)力和口角歪斜，就診于上海六院，診斷為“腦梗死、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)病”，給予對(duì)癥處理后(具體不詳)，患者口角歪斜好轉(zhuǎn)，但仍有雙下肢無(wú)力且出現(xiàn)雙下肢麻木。因上述癥狀進(jìn)行性加重，患者于2018年9月就診于浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院，擬“慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)病，皮下脂肪瘤，脾腫大”，給予對(duì)癥處理后(具體不詳)，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，患者主動(dòng)出院。出院后患者上述癥狀持續(xù)加重，就診于安徽省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。病程中一般情況差，飲食差，睡眠可，大小便可，近10個(gè)月體重減輕25斤左右。

既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓，心臟病，糖尿病，腦血管病等病史，否認(rèn)家族性遺傳病史。入院后查體：T 36.5℃，BP 110/80mmHg(1mmHg=0.133kPa),P 70次/min，R 18次/min。主要陽(yáng)性體征：精神差，全身皮膚色素沉著，雙眼下視障礙，雙上肢肢體肌力Ⅴ級(jí)，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，四肢肢體痛覺(jué)減退，四肢腱以及腹壁反射消失。

主要檢驗(yàn)檢查結(jié)果：凝血功能、肝腎功能、甲狀腺功能、血常規(guī)、免疫組合，維生素B12均未見(jiàn)明顯異常；血輕鏈L 2.67g/L；游離輕鏈K 23.33mg/L,游離輕鏈L 44.92mg/L；尿輕鏈K 22.4mg/L,尿輕鏈L 8.07mg/L；急診血糖21.99mmol/L，急診酮體陽(yáng)性，糖化血紅蛋白13.05%；腫瘤標(biāo)志物糖類抗原CA125 47.94U/ml，腫瘤相關(guān)糖蛋白CA72-4 24.35U/ml；免疫固定電泳IgA L輕鏈區(qū)可見(jiàn)單克隆區(qū)帶；性激素六項(xiàng)(絕經(jīng)期)：泌乳素30.35ng/ml；肌電圖提示：上下肢周圍神經(jīng)源性損害，其感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)纖維均受損，及脫髓鞘合并軸素受損；胸部CT增強(qiáng)示：縱隔占位及縱隔、鎖骨上、雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大；肝膽胰脾腹腔腹膜后淺表淋巴結(jié)彩超示：雙側(cè)鎖骨上腋窩及腹股溝低回聲結(jié)節(jié)；淋巴結(jié)穿刺病理學(xué)標(biāo)本示：淋巴濾泡萎縮，周圍套細(xì)胞呈現(xiàn)同心圓樣排列，可見(jiàn)毛細(xì)血管深入濾泡內(nèi)，符合Castleman病，透明血管型；外送副腫瘤抗體陰性。采取維生素B1及維生素B12肌注、二甲雙胍口服控制血糖等對(duì)癥支持治療，淋巴結(jié)穿刺結(jié)果出來(lái)后，考慮POEMS綜合征，建議血液科會(huì)診指導(dǎo)治療，患者親屬拒絕治療并出院。

1.2 病例2 患者男，67歲，因“雙下肢水腫1年，加重伴雙下肢無(wú)力2個(gè)月”，于2019年7月19日收住安徽省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。現(xiàn)病史：患者1年前(2018年7月)無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙足底浮腫，為凹陷性水腫，伴雙足底刺痛感，無(wú)雙下肢無(wú)力。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院骨科就診，診斷為“腰椎間盤突出”，行局部封閉治療，但癥狀好轉(zhuǎn)不明顯。2019年3月于安醫(yī)一附院疼痛科就醫(yī)，行微創(chuàng)手術(shù)治療后，癥狀亦無(wú)好轉(zhuǎn)。雙下肢浮腫進(jìn)行性加重，至2個(gè)月前(2019年5月)明顯加重，且加重至臀部，并伴雙下肢無(wú)力，行走不能。3個(gè)月前(2019年4月)就診于北京301醫(yī)院及北京協(xié)和醫(yī)院(未住院)，診斷欠清。其間患者出現(xiàn)血尿，同時(shí)雙下肢水腫及無(wú)力較前加重，影響行走，發(fā)熱，最高溫度39.5℃，持續(xù)10d左右。后輾轉(zhuǎn)至廣州中山一附院腎內(nèi)科，風(fēng)濕免疫科，體溫漸漸正常，行系列相關(guān)檢查，同時(shí)考慮免疫相關(guān)，診斷為“腰骶神經(jīng)根神經(jīng)炎，急性腎盂腎炎，低蛋白血癥，右下肢淋巴回流障礙”等。予以地塞米松沖擊治療及丙球0.4g/kg治療1個(gè)療程，患者雙下肢浮腫明顯減輕，出院后口服甲潑尼龍40mg qd。雙下肢浮腫有明顯減輕，但雙下肢肌力改善不明顯。最近1周，患者因胃部不適，私自停用甲潑尼龍，雙下肢浮腫又有反復(fù)。現(xiàn)為求治療入住安徽省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，門診擬“腰骶神經(jīng)根神經(jīng)炎”。病程中患者進(jìn)食正常，睡眠一般，大小便控制差，近期體重變化不明顯。

既往史：否認(rèn)肝炎或結(jié)核病等傳染病，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病、腦血管等病史。否認(rèn)家族遺傳病病史，否認(rèn)手術(shù)或外傷史。入院后查體：T 36.7℃，BP 124/84mmHg,P 75次/min，R 20次/min。主要陽(yáng)性體征：全身皮膚色素沉著，腹胸部可見(jiàn)多個(gè)血管擴(kuò)張，右下肢近端肌力Ⅲ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力Ⅱ級(jí)，左下肢肌力Ⅲ級(jí)，雙下肢凹陷性水腫，陰囊水腫。

主要檢驗(yàn)檢查結(jié)果：凝血功能、肝腎功能、甲狀腺功能、血常規(guī)、免疫組合，維生素B12均未見(jiàn)明顯異常；性激素(男)示泌乳素18.72ng/ml↑、促黃體生成素33.18IU/L↑(男性)；血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子VGEF 500.42pg/ml↑；周圍神經(jīng)病抗體及副腫瘤全套抗體陰性；免疫固定電泳發(fā)現(xiàn)有單克隆免疫球蛋白IgG k型，PET-CT未發(fā)現(xiàn)腫瘤；骨髓穿刺示骨髓增生活躍，見(jiàn)3%漿細(xì)胞；雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度示：雙下肢混合性周圍神經(jīng)損害，F(xiàn)波異常。給予維生素B1、維生素B12肌注、螺內(nèi)酯、呋塞米利尿等對(duì)癥支持治療，入院次日，上級(jí)醫(yī)師查房后考慮POMES綜合征，因神經(jīng)內(nèi)科無(wú)特殊治療，后轉(zhuǎn)到血液內(nèi)科。

2 討論

POEMS綜合征患者大多數(shù)均表現(xiàn)有周圍神經(jīng)病變，以慢性、對(duì)稱性、遷延不愈等為主要特征。具體主要表現(xiàn)為肢體無(wú)力，四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性手套和襪套樣麻木感以及感覺(jué)針刺樣疼痛等，并呈漸進(jìn)性弛緩性癱瘓，較少累及腦神經(jīng)，并逐漸出現(xiàn)肌肉萎縮、起立困難、垂腕、垂足、踝及趾關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。類似吉蘭巴雷綜合征，腱反射減弱或消失。肌電圖檢查可表現(xiàn)為廣泛神經(jīng)元損害，運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，波幅降低，以及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末端潛伏期延長(zhǎng)等，運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)軸索和髓鞘同時(shí)受損。檢查肌肉活組織可表現(xiàn)為軸突變性和原發(fā)性脫髓鞘。經(jīng)常出現(xiàn)脾臟和淋巴結(jié)腫大，11%～30%的患者表現(xiàn)有合并Castleman病[2]。POEMS綜合征的特征性還表現(xiàn)為內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，臨床中POEMS綜合征患者經(jīng)常出現(xiàn)糖尿病和性腺功能異常。50%～90%的患者發(fā)生皮膚改變，色素沉著和皮膚增厚最為多見(jiàn)。30%～50%的患者表現(xiàn)有異常球蛋白血癥，與漿細(xì)胞病關(guān)系密切，并常伴多發(fā)性骨髓瘤等[3]。血管外容量增加常見(jiàn)漿膜腔積液，四肢水腫及顏面部水腫等。病例1和病例2臨床特征中均有周圍神經(jīng)病變，皮膚改變和性激素異常，這也是臨床上常見(jiàn)的癥狀。

POEMS綜合征的診斷主要依據(jù)2003年Dispenzier等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2007年修正的診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了高水平血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子VEGF的重要性。目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)是：主要標(biāo)準(zhǔn)包括：多發(fā)神經(jīng)病變、漿細(xì)胞克隆性增生、VEGF升高、Castleman病，硬化性骨病；次要標(biāo)準(zhǔn)包括：器官腫大、內(nèi)分泌改變、皮膚改變、視乳頭水腫、血管外負(fù)荷過(guò)重以及血小板增多；患者滿足包括多發(fā)性周圍神經(jīng)病和單克隆漿細(xì)胞增生在內(nèi)的3條主要標(biāo)準(zhǔn)和至少1條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為POEMS綜合征[4]。最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)為Dispenzieri 2014：必須符合2個(gè)強(qiáng)制性主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且存在3個(gè)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)中的1個(gè)或以上，以及6個(gè)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)中的至少1個(gè)；其中，2個(gè)強(qiáng)制性的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)為：多發(fā)性周圍神經(jīng)病和單克隆漿細(xì)胞增生；3個(gè)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：Castleman病、硬化性骨病和血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平升高；6個(gè)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：血管外容量增加、內(nèi)分泌改變、臟器腫大、皮膚改變、視乳頭水腫，血栓形成和其他癥狀。

病例1臨床診斷POMES綜合征的依據(jù)主要有：(1)患者四肢麻木無(wú)力是周圍神經(jīng)病變的主要表現(xiàn)，肌電圖顯示上下肢周圍神經(jīng)源性損害；(2)患者多處淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)穿刺病理學(xué)符合Castleman病；(3)內(nèi)分泌異常血糖升高，性腺激素泌乳素異常；(4)皮膚的改變，皮膚色素沉著。根據(jù)最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者符合POMES綜合征的1項(xiàng)強(qiáng)制性診斷，1項(xiàng)主要診斷和3項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。擬診斷為POMES綜合征，建議其進(jìn)一步骨髓穿刺檢查。病例2臨床診斷POMES綜合征的依據(jù)主要有：(1)雙下肢無(wú)力，肌電圖提示混合性周圍神經(jīng)損害；(2)骨髓穿刺可見(jiàn)3%漿細(xì)胞；(3)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平升高；(4)皮膚的改變，皮膚色素沉著；(5)肢體水腫。根據(jù)臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果，該患者符合POMES綜合征的2項(xiàng)強(qiáng)制性診斷，1項(xiàng)主要診斷和至少2項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)，故確診為POMES綜合征。現(xiàn)病史表明，文中2例患者均有多次、多地、多專業(yè)的就診經(jīng)歷，如能了解并依據(jù)POMES綜合征及其診斷標(biāo)準(zhǔn)排查，不難確診。POEMS綜合征可累及多個(gè)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，患者可能被誤診以致延誤治療；因此，遇到疑似POEMS綜合征的患者時(shí)，應(yīng)高度重視并全面檢查，結(jié)合病史及合理的輔助檢查，以提高POMES綜合征的診斷準(zhǔn)確性。