中醫藥聯合TACE在原發性肝癌治療中的研究現狀

何詠霖，王磊慶，劉烊錕，陳雅杰，楊含騰

（1.蘭州大學第一臨床醫學院，甘肅 蘭州 730000；2.北京中醫藥大學第一臨床醫學院，北京 100029；3.蘭州大學第二醫院肝膽外科，甘肅 蘭州 730030）

原發性肝癌主要指肝細胞癌，屬于常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅患者的生命健康。原發性肝癌的臨床診治較為困難，需根據患者病情階段選擇不同方式，由于其發病較為隱匿，多數患者發現時已處于晚期階段，僅有極少數的患者會接受手術切除或肝移植，大部分患者都會選擇進行非手術治療的方式。與單純使用肝癌切除術治療相比，肝動脈化療栓塞術（TACE）具有手術切口較小、可重復操作且對患者預后的改善具有明顯的促進作用，目前臨床上多將該方法作為非外科手術治療肝癌的主要方法[1]。本文就中醫藥聯合TACE在原發性肝癌治療中的研究現狀進行分析，綜述如下。

1 TACE對原發性肝癌的治療現狀

1.1 定義 TACE主要通過選擇性地對腫瘤供血動脈灌注化療栓塞藥物，從而起到萎縮腫瘤，甚至壞死的作用。目前臨床要求，對于某些原發性肝癌患者，只要未出現與癌癥相關的癥狀，也沒有肝外擴散，且肝功相對完好，首選TACE進行治療。

1.2 肝癌的分期 肝癌的分期對患者選擇合理的治療方案以及預后評估具有重要的意義。國外的分期方案主要包括巴塞羅那分期（BCLC）、TNM、JSH、亞太肝病研究學會（APASL）等。而在國內，肝癌的分期依據主要為：中國的國情、患者腫瘤情況、肝功能情況，中國肝癌分期方案（CNLC）主要包括：CNLCⅠa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅳ期[2]。

1.3 TACE適應證 ①CNLCⅡb、Ⅲa以及部分Ⅲb期肝癌患者。②可接受手術切除，但由于發現嚴重肝硬化而不能進行手術切除的CNLCⅠb、Ⅱa期肝癌患者。③患者門靜脈主干未完全阻塞，或門靜脈主干完全阻塞而代償性側支血管有較為豐富的血流。④由肝動脈-門靜脈分流引起的門靜脈高壓患者。⑤患者進行手術切除后，使用數字減影技術（DSA）可早期發現殘癌并進行TACE治療。

1.4 TACE的分類 按照化療栓塞的操作方法的不同可分為以下幾種：①肝動脈灌注化療。化療藥物有蒽環類、鉑類等，其主要方式是通過腫瘤供血動脈灌注化療。②肝動脈栓塞。僅使用栓塞劑將肝腫瘤的供血動脈堵塞。③TACE。栓塞劑有碘油乳劑、標準化明膠海綿顆粒等，其主要方式是將化療藥物與栓塞劑混合之后注入腫瘤的供血動脈支。其操作步驟如下：先將一部分化療藥物灌注，之后將碘油與另一部分化療藥物進行混合之后栓塞。在透視監視下按照腫瘤區碘油沉積是否濃密、腫瘤周圍是否出現門靜脈小分支影作為界限，使用碘油乳劑栓塞之后聯合使用顆粒性栓塞劑。在操作的過程中應注意將超液化乙碘油與化療藥物充分混合，避免栓塞劑反流栓塞正常肝組織。栓塞時應將腫瘤的所有供養血管栓塞，從而使腫瘤去血管化。

1.5 TACE的術后并發癥 因肝癌患者在TACE術中需使用栓塞與化療藥物，從而易導致患者發生術后并發癥，TACE術后并發癥主要包括發熱、腹部或脅肋疼痛、惡心嘔吐、肝功能損害、骨髓抑制、肝功能異常、心腎功能異常、損害穿刺部位的出血及血腫等；以上并發癥會使患者疼痛程度上升，不利于患者術后康復，且預后不佳。但隨著TACE技術的不斷提高以及近年來對術后并發癥的關注，減少術后并發癥的方法也越來越多，這將會使TACE術后并發癥的發生率顯著降低，從而使患者術后生活質量提高，改善預后。

2 中醫對肝癌的認識和治療現狀

雖然在中醫著作中沒有明確的提出“肝癌”一詞，但根據原發性肝癌的臨床表現與發生發展規律，可將其歸類為中醫中的“聚積”“肝積”“膨脹”等范疇。《難經》有對肝癌的描述：“肝之積名曰肥氣，在左脅下，如覆杯。”《黃帝內經》中曰：“腹脹，身皆大，大與膚脹，色蒼黃，腹筋起。”這是對肝癌并發黃疸，腹水的描述。中藥對原發性肝癌的診療歷史悠久，時至今日，中藥對肝癌的診療仍發揮重要的作用。

2.1 中醫對原發性肝癌病機的認識 “虛損生積、毒瘀內結”是肝癌的中醫病機。人體正氣虧虛時，邪氣會趁虛而入，導致肝功受阻，脾生化功能失調，肝主疏泄功能下降，致淤毒結于肝臟，癌毒內生，形成腫瘤。《醫宗必讀》中云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。”肝癌的發展是體內正邪相搏，正不勝邪的結果。所以正氣虧損是肝癌發病的基本前提，癌毒淤積是肝癌發病的根本內因，而飲食情志為其他內因。諸多內邪與外邪相合，導致肝癌的發生。

2.2 中醫對原發性肝癌的治療

2.2.1 扶正祛邪 健脾疏肝 《黃帝內經》中提到：“正氣存內，邪不可干。”肝癌在臨床上的治療以增益患者正氣，填補肝脾虛損為主，也就是以“固本扶正”為根本大法，以此來改變機體外邪久居的狀態，重返氣血舒暢之狀態，增強機體的免疫能力，達到抗癌目的。結合張仲景“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的辨證思路，若能益氣健脾，就能改善機體對藥物的吸收情況，增強藥效，減緩病情發展。脾主運化恢復，帶動肝主疏泄正常，疏肝而利膽，至此外邪不入。計小清等[3]以四君子湯為湯底，灌服于“荷瘤”的小鼠模型后發現，方中的健脾理氣藥物能夠提高T淋巴細胞的功能，有效抑制了癌細胞的擴散。張洪新[4]也在臨床試驗中得出健脾理氣方使原發性肝癌患者生存獲益的結論。

2.2.2 關注飲食、調護情志 《諸病源候論》中提到：“人之積聚癥瘕，皆由飲食不節，臟腑虛弱而生，久則成形。”中醫在肝癌的治療過程中重視飲食情況的調節。中醫上建議肝癌患者勿飲酒或恣食，務必規律飲食，不饑飽失常。鄭娟麗等[5]建議在平時多食用麥芽糖，以疏肝健脾，益氣補虛。中醫在治療肝癌中也注重調護患者情志，這也類似西醫的心理干涉。

2.2.3 中醫藥聯合TACE減緩瘤體發展 有研究者對肝癌患者持續注入華蟾素注射液，利用華蟾素抗瘤作用明顯且不良反應少的特點緩解腫瘤發展，對患者進行TACE聯合門靜脈置管持續灌注華蟾素治療后常規給予保肝、補液治療，結果發現，11例患者經過持續治療后腫瘤縮小，2例患者腫瘤無明顯改善，3例患者無效[6]。《本草再新》中記載蟾蜍作為藥物治療疾病主治解毒散結、消積利水，華蟾素作為中華大蟾蜍皮制成的水溶性制劑具有清熱解毒、利水消腫等作用。又有臨床治療發現，持續注入華蟾素聯合TACE治療對患者有更好的療效且無肝功損傷[7]。張國強[8]選取69位原發性肝癌患者隨機分為兩組進行對照試驗，對照組患者采用TACE治療，觀察組患者在對照組的基礎上加用艾迪注射液、抗癌消腫護肝湯治療，結果顯示：觀察組患者臨床總有效率為71.1%，高于對照組的43.5%，表明抗癌消腫護肝湯中的黃芪、桃仁等，有益氣活血、行氣化瘀的功效，誘導P53蛋白高表達而使腫瘤細胞分裂停止直至凋亡而抑制腫瘤的發展。

2.2.4 中醫藥聯合TACE增加患者生存率 中醫藥聯合TACE不但通過緩解不良反應、減慢瘤體增加患者生存率，還可通過健肝疏脾、活血行氣、清熱利膽等增加患者生存率。陳亞棟等[9]通過研究，選擇中醫藥聯合TACE對肝癌患者進行干預并隨訪1年發現，聯合干預組患者的生存率較單純的西醫治療升高。張廣唱等[10]通過用四君子湯與TACE的聯合干預并堅持隨訪5年，發現聯合干預組患者的肝功、血清甲胎蛋白的水平均優于對照組。韋艷等[11]通過聯合華蟾素注射液，也發現聯合用藥患者的客觀療效、生活質量均較好。

3 中醫藥治療原發性肝癌TACE術后的應用、現狀

3.1 辨證內服中藥治療 中醫理論中，原發性肝癌多因虛致病，因病致虛，臨床上多全身表現為虛，局部表現為實，TACE術后，患者正氣益虛，局部瘀血阻滯。王焱華等[12]認為，給予患者健脾扶正湯治療，可促進患者臨床癥狀的改善，可減毒增效，且無不良反應發生，與TACE聯合治療可明顯提升臨床療效。付全芳等[13]用中醫湯藥對患者進行TACE術后綜合征治療，結果顯示，患者的肝功能明顯改善，患者進行化療栓塞后的不良反應發生率明顯降低，同時可提高機體免疫力，提升治療效果，延長生存期。朱兆承等[14]認為，加味小柴胡湯聯合新癀片治療原發性肝癌癌性發熱具有較好的臨床療效，且安全性較高。鐘海等[15]認為肝癌的多次介入治療和化療藥品的使用可進一步損傷患者的的元氣，故中陽衰弱，寒凝氣滯，不通則痛；可給予患者扶正解毒消積湯治療，同時可根據其合并的不同證型進行隨證加減。

3.2 中醫外治法治療 中醫藥也可通過外治法緩解TACE術后腹部或脅肋的疼痛，并被廣泛應用于TACE的術后護理當中。中醫藥的配伍使用雖然有時不能直接治療肝癌，但可以輔助西醫起到減少不良反應，增加現代醫學治療效果，提高患者生存質量的作用。中醫外治法治療的方式主要有膏藥外敷、穴位注射、針法等。臨床上關于中藥外敷治療原發性肝癌術后綜合征的研究較少，李丹青等[16]的研究中使用五味雙柏散對患者TACE術后肝區疼痛進行治療，遵循“內病外治”的特點，外敷給藥，可使患者內服藥物產生的不良反應發生率有所下降。而針對疼痛程度較重的患者，聯合使用外敷五味雙柏散治療可使服用止痛類西藥的不良反應減輕。同時使用五味雙柏散不僅可降低患者的疼痛程度，還可促進包塊腫物縮小、促進胸腔積液的吸收。張維晴等[17]研究結果顯示，肝癌患者TACE術后疼痛時，給予中藥對患者腹部進行外敷，有較好的療效。李丹等[18]采用針刺內關、足三里穴位治療肝癌TACE術后綜合征，其臨床顯效率顯著高于使用西藥治療的對照組患者。王均海等[19]對惡性腫瘤患者動脈化療術后給予針刺足三里、三陰交聯合地塞米松注射，對患者術后的骨髓抑制具有一定的改善作用，同時可使治療時間明顯縮短。目前雖未能找到成熟的理論表明外敷和針灸對于肝癌發生發展的生理性影響，但在減緩癌性疼痛方面較西醫更易被患者接受。由于腫瘤增大牽拉肝包膜和壓迫周圍神經，由此帶來的肝區疼痛的典型癥狀。李珊珊等[20]指壓肝區的太沖、丘墟二穴，有效減輕癌性疼痛。由于在中醫上太沖、丘墟二穴為肝膽二經腧穴，肝膽經脈都循行于肝區，所以在肝區按摩能起到疏肝散淤的功效，對于癌癥的發展有一定的抑制。目前中醫外治法被廣泛用于中西醫結合治療肝癌的策略中，尤其是TACE術后并發癥的護理當中。

4 小結與展望

TACE是目前治療肝癌最普遍的治療手段之一，但其療效依舊具有局限性，可能出現栓塞后不良反應。而中醫藥在減輕術后并發癥中的應用越來越多，中醫藥聯合介入療法具有減毒增效、提高患者生活質量等優勢。TACE術后大多患者存在不同程度的不良反應，主要包括發熱、倦怠乏力、腹部或脅肋疼痛、惡心嘔吐、大便秘結、肝功能損害、骨髓抑制等。中醫藥在肝癌的治療中，尤其是在肝癌介入術中可保肝抑癌，可促進患者臨床癥狀的改善和生活質量的提高。中醫藥可通過中藥內服、外用，針灸、穴位注射等多途徑的抗腫瘤作用，提升介入療效，減輕肝功能的損害和骨髓抑制，在肝癌介入術后綜合征的防治中起重要作用。