低鈉血癥的診療新進展

李鑫慧，張 麗

（哈爾濱工業大學醫院內三科，黑龍江 哈爾濱 150001）

低鈉血癥在臨床上較為常見，好發于老年群體，其判定標準為血清鈉＜135 mmol/L[1]。然而，血清鈉的降低并不一定表示體內總鈉量的丟失，相反，總體鈉可以正常甚至稍有增加。低鈉血癥僅僅表示鈉在血漿中濃度的下降，當血鈉濃度下降時，血漿的滲透壓也隨即下降，低鈉血癥由此可分為低滲性低鈉血癥和非低滲性低鈉血癥，其中低滲性低鈉血癥又可分為缺鈉性低鈉血癥、稀釋性低鈉血癥及消耗性低鈉血癥，非低滲性低鈉血癥又可分為高滲性、等滲性及假性低鈉血癥[2]。因而，準確診斷是決定治療方向的關鍵，本研究針對低鈉血癥的診療新進展作如下綜述，以便為改善低鈉血癥的預后提供參考。

1 低鈉血癥的基本特征

張麗俠等[3]研究表明，普通病房5 472例患者中，低鈉血癥患者占比3.82%，平均年齡（56.01±16.02）歲。其中高齡（≥80歲）患者低鈉血癥發生率高于老年（61～79歲）與成年（19～60歲）患者，男性患者低鈉血癥發生率高于女性患者，且心血管內科、內分泌科、老年科、介入科及消化系統疾病相關科室患者占比較高。由此可見，低鈉血癥的發生與患者年齡、性別及共病率有關。

另外，低鈉血癥的臨床表現的輕重程度不僅與血鈉水平高低有關，還與血鈉下降的速度有關[4]。血鈉＞130 mmol/L時，一般癥狀輕微或無癥狀；血鈉為125～130 mmol/L時，可能出現疲乏無力的表現；血鈉降至125 mmol/L以下時，易并發腦水腫，此時可能會有頭痛、嗜睡等不良表現，若腦水腫進一步加重，可引發腦疝、呼吸衰竭等，更甚者可導致死亡。可以說，血鈉下降越快，臨床病情越嚴重。若低鈉血癥在48 h內發生則危險性更大，患者可能出現抽噎、昏迷等，進而導致永久性神經系統損傷。

2 低鈉血癥的病因與診斷

低鈉血癥的病因很多，其可由單一因素引起，也可由多種混雜因素共同導致，因而臨床通常先對低鈉血癥的類型進行判斷，這不僅有助于病因的診斷，還與低鈉血癥的治療密切相關。低鈉血癥的診斷需詳細分析患者病史，進行心電圖、B超、腦CT等檢查，并估計細胞外液容量狀況[5]。

2.1 高滲性低鈉血癥

高滲性脫水導致的低鈉血癥指的是在病理狀態下導致患者攝入水分不足或丟失過多水分引起的脫水[6]。其病理特點在于缺水多于缺鈉，細胞外液呈高滲狀態，由于血漿中滲透活性物質增加，細胞內水分外移，血鈉濃度因此降低，患者多發于血糖極高或尿素碳極高，常見于糖尿病患者血糖水平升高、甘露醇靜脈滴注情況。

2.2 等滲性和假性低鈉血癥

等滲性低鈉血癥是指水、鈉比例不協調，而血清鈉與細胞外液滲透壓均保持正常數值，患者多發于消化液的急性丟失與體液丟失，因使用大量輕度低張沖洗液所致，根據病史和血漿滲透壓可明確診斷[7]。假性低鈉血癥大多伴有嚴重的高脂血癥或者高蛋白血癥、乳糜性血清等其他疾病，此類患者血清鈉并沒有丟失，疾病過程中血鈉降低只是假象，事實上血鈉和滲透壓正常[8]。

2.3 低滲性低鈉血癥

2.3.1 缺鈉性低鈉血癥 缺鈉性低鈉血癥多發于胃腸道和腎臟鈉的丟失，此時鈉和水均降低，因此不會導致腦細胞內外滲透壓不平衡，無神經受損和顱內高壓表現，但鈉的丟失多于水時，會引起失鈉性低滲狀態，從而導致血容量虧損，可參考病史、體格及實驗室檢查診斷[9]。

2.3.2 稀釋性低鈉血癥 稀釋性低鈉血癥指體內總體水分過量，而體內鈉的總量正常或稍有升高，導致血液稀釋引起低鈉血癥，多見于患者精神性多飲，腎臟無法及時將水分全部排出[10]。稀釋性低鈉血癥患者尿鈉＞20 mmol/L，血容量可略有升高，血漿滲透壓可下降至240 mmol/L左右，血清鈉保持在120～125 mmol/L之間甚至更低，可參考病史、體格及實驗室檢查診斷。

2.3.3 消耗性低鈉血癥 消耗性低鈉血癥多見于各種慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化等[11]。其病因在于內源性抗利尿激素（ADH）或ADH類似物分泌異常增多，引起水和鈉代謝異常，可根據下列表現診斷：①低血鈉、低血漿滲透壓；②尿滲透壓適當增高；③高尿鈉；④無水腫或細胞外液減少的表現；⑤腎功能、腎上腺皮質功能及甲狀腺功能等均正常[12]。

3 低鈉血癥的治療

依據患者發病機制、病癥類型及伴隨癥狀的不同，應選擇不同的方法治療低鈉血癥，但總體可概括為：查找具體病因，區分具體類型進行對癥治療[13]。目前臨床上常見的低鈉血癥類型多為低滲性低鈉血癥，因而本研究重點探討低滲性低鈉血癥的治療。

3.1 治療原發病

針對慢性低鈉血癥，主要以治療原發病為關鍵點，常見疾病包括重度肺結核、晚期腫瘤、惡病質、高脂血癥及高蛋白血癥等[14]。此類患者血鈉輕微降低，腎臟濃縮和稀釋功能均正常，因而僅限制水的攝入并不能糾正低鈉血癥，應與精神性多飲、糖尿病酮癥、甲狀腺功能削弱及抗利尿激素分泌失調綜合征（syndrome of inappropriatesecretion of antidiuretic hormone，SIADH）加以區分，并以改善患者心肺功能、及時補充糖皮質激素與甲狀腺激素、及時停用可致低鈉血癥的藥物為治療原則。

3.2 限水

缺鈉性低鈉血癥、稀釋性低鈉血癥均可使用限水進行治療。依據尿滲量和血漿滲透壓量的比值計算水分的清除度，比值＞1.0表示限水無效；當飲水量為0.5 L時，比值應在0.5～1.0；當飲水量＜1 L時，比值應＜0.5；采用限水治療的患者應在限水后24～48 h內檢查血鈉水平，若血鈉水平未升高則表明限水無效[15]。

3.3 補鈉

稀釋性低鈉血癥患者的總體水量過多，易發生水腫，但補鈉也可能引起水腫加重，因而對于此類患者應謹慎治療，給予口服補鈉即可，飲食方面可高鹽。當血鈉小于120 mmol/L時，會逐漸出現腦細胞水腫，表現為抽搐、木僵及顱內壓升高癥狀，嚴重者可出現腦幕疝。對于此類患者，首先應給予3%的高滲性鹽水靜脈輸注，速率為10～15 mL/h，每日血鈉升高的速率為4～8 mmol/L，24 h小于10 mmol/L，48 h小于18 mmol/L，72 h小于20 mmol/L，直至血鈉濃度達到130 mmol/L。而老年人的治療應相對保守，治療期間應按時檢測血鈉水平，避免補鈉過度或過快，從而導致滲透性脫髓鞘綜合征，升高速度應分別小于4～6 mmol/L（輸入后6 h內）、小于6～8 mmol/L（輸入后24 h內）、小于12～14 mmol/L（輸入后48 h內）、小于14～16 mmol/L（輸入后72 h內）。

3.4 利尿

稀釋性低鈉血癥患者對利尿劑的反應較差，而選用滲透性利尿劑甘露醇利尿效果較好，若聯合袢利尿劑則效果更加顯著[16]。甘露醇常用量為1～2 g/kg，用20%溶液250 mL緩慢靜滴，根據患者尿量調整劑量，控制在30～50 mL/h。利尿劑治療缺鈉性低鈉血癥患者的效果也較差，可聯合大劑量袢利尿劑和小劑量高滲鹽水治療。

補鈉的計算公式為：需補鈉量=[142 mmol/L-血鈉實測值（mmol/L）]×體質量（kg）×0.6（男性）或 0.5（女性）/17。第1天輸入補鈉量的1/4～1/3，根據患者的耐受程度和血清鈉的水平決定下次補鈉量。每天補液量≤1 000 mL，每天測定患者體質量、24 h尿量及電解質指標，直到改為口服利尿劑，200～500 mL/d。治療期間需密切觀察患者心肺功能的變化，以調節劑量和滴速，一般以分次補給為宜，否則可能引起神經癥狀，加重心衰。

若稀釋性低鈉血癥、缺鈉性低鈉血癥患者治療過程中出現利尿效果不明確或持續性液體滯留現象，可短期使用小劑量（100～250 μg/min）多巴胺提高利尿效果。消耗性低鈉血癥患者可給予2.72%高張鹽水500 mL（0.9%氯化鈉400 mL、10%氯化鈉100 mL），同時在給藥期間每日限鈉120 mmol（食鹽7 g、限水1 000 mL）。

3.5 精氨酸加壓素受體拮抗劑

精氨酸加壓素一般指抗利尿激素，其具有提高遠曲小管和集合管對水的通透性，促進水吸收，進而達到抗利尿、收縮血管與調節免疫功能等作用，但不適用于限水治療的SIADH患者與雖接受限水治療但限水24～48 h內血鈉濃度升高不顯著的低鈉血癥患者[17]。精氨酸加壓素包括托伐普坦片、利伐普坦、考尼伐坦等，其可使尿中游離水減少而不影響溶質的排出，具有利尿效果但不丟失電解質，血鈉水平升高[18]。

托伐普坦片用于治療臨床上血鈉濃度＜125 mmol/L，或低鈉血癥不明顯但有癥狀且限水治療效果不佳者，包括合并有心、肝等嚴重損傷者與SIADH患者[19]。初始服用劑量為15 mg/d，服藥期間觀察患者血清電解質和血容量變化，觀察血清鈉濃度以調整合適劑量，依次增加劑量，最大劑量不超過60 mg/d。開始服用托伐普坦片的24 h內不必限制患者飲水，當患者感到口渴時，可在醫生指導下飲水。托伐普坦片屬于一種新型的利尿劑藥物，可能會出現口干舌燥、便秘乏力等不良反應。

考尼伐坦用于血容量正常的低鈉血癥患者，其常伴發SIADH、甲狀腺功能及腎上腺功能削弱或肺部疾病[20]。由于該藥只能經大靜脈注射，為減輕患者可能出現的血管刺激反應，最好每天更換一次注射部位，用5%葡萄糖注射液進行稀釋后注射，并根據考尼伐坦劑量控制注入時間。血容量減少的低鈉血癥患者應禁用考尼伐坦，肝病、腎功能減退患者及妊娠或哺乳期女性應慎用。此外，因考尼伐坦抑制細胞色素P450酶，在機體內易與其他藥物相互影響，因而要求臨床使用不超過4 d。

服用精氨酸加壓素藥物期間應聽從醫生指導，醫院應隨時觀察患者癥狀，及時調整劑量，處理不良反應，且應隨時觀察患者血鈉、血壓、血鉀、肝功能與腎功能的變化。

4 小結與展望

低鈉血癥是臨床中最常見的一種體內水鹽失衡疾病，其是指血清中的鈉離子濃度低于正常水平，血鈉濃度小于135 mmol/L時的一種病理狀態，患者發生低鈉血癥時通常會出現頭疼、惡心、嘔吐、困倦疲乏、煩躁不安、肌無力或痙攣、癲癇發作甚至昏迷等一系列表現，需要引起重視并及時送醫診治。由于低鈉血癥因病因不同可分為多種類型，且常與多種疾病共同發生，因而臨床醫生應認真分析患者病因、判斷病型，避免漏診、誤診，同時應詳細了解患者病史和各種可能引發低鈉血癥的原因，提高對疾病的認知，從而給予個性化治療，達到降低低鈉血癥發病率與死亡率的目的。