腦卒中后上肢痙攣的無創性康復治療研究

譚季芝，古劍雄

（1.廣東醫科大學第一臨床醫學院，廣東 湛江 524023；2.廣東醫科大學附屬醫院康復醫學科，廣東 湛江 524000）

腦卒中（stroke）是因顱內局部血液循環障礙所引起的腦組織損害的神經系統疾病，是目前公認的發病率高、致殘率高的嚴重影響廣大群眾生活質量的腦血管疾病。《中國腦卒中防治報告2019》概要中推算出我國40 歲以上的居民腦卒中現患人數為1318 萬[1]。上肢功能障礙是腦卒中常見后遺癥之一，腦卒中可通過損傷神經的正常通路，使上肢功能出現極大的局限性，從而出現上肢痙攣。而痙攣表現的復雜性和多樣性使目前國內外學者關于痙攣的定義尚無共識。1980年，Lance 曾將肌痙攣定義為一種由于過度反射的興奮性導致肌張力過強而引起的強直性強直反射（肌肉張力）的速度依賴性增加神經元（UMN）綜合征[2]。痙攣會嚴重降低患者及其家屬的生活質量，加重家庭負擔。Carina U 等[3]研究發現，卒中后約有33%的患者出現上肢肌張力增高，而其中有一半患者出現明顯的上肢痙攣。腦卒中后痙攣的發生與梗塞的病灶部位有關，易進等[4]研究發現，神經節和內膜梗塞的患者發生中風后上肢痙攣的風險最高。上肢功能無疑是人們進行日常生活的重要組成部分；若痙攣不及時治療，很可能會發生上肢殘疾，進而嚴重限制患者患肢的恢復以及日常生活。但目前尚未發現有明確治愈痙攣的治療方法，改善上肢痙攣成為全球康復醫師以及研究人員關注的重點。近年來，國內外應用的比較多的針對腦卒中后上肢痙攣的無創性治療措施主要包括：重復經顱磁刺激（rTMS）、體外沖擊波治療、機器人輔助療法、振動療法及經顱直流電刺激（tDCS）等。本文主要就近年來國內外較為流行的非侵入性康復治療手段進行綜述。

1 經顱磁刺激

重復經顱磁刺激（rTMS）是促進中風后運動恢復的一種有益的神經康復治療手段，目前許多研究已發現其在治療腦卒中后上肢功能障礙方面是一種安全的、有效的無創性技術。rTMS 通過誘發運動皮層的興奮性變化，觸發神經元可塑性和增強突觸傳遞的能力來改善卒中后肢體障礙。《大腦經顱磁刺激的疼痛治療研究指南》指出，經顱磁刺激已經在臨床上被應用于治療包括卒中康復以及運動功能障礙在內的多種神經性障礙[5]。秦茵等[6]研究結果顯示，經顱磁刺激不僅可以降低患者患肢肌張力，還可以提高患者上肢運動功能和日常活動能力。腦卒中后上肢痙攣是由于患側皮層興奮性減低，且對健側的抑制降低導致健側皮層過度興奮引起。高頻和低頻rTMS 均被證明有助于腦卒中后上肢功能障的恢復，其原理可能是低頻rTMS（＜1 Hz）降低健側皮層興奮性，降低運動誘發電位；而高頻rTMS（＞5 Hz）增強患側皮層興奮性[7]。《重復經顱磁刺激治療專家共識》中關于腦卒中運動功能障礙的治療指出，經顱磁刺激在臨床中的治療方案可作為Ⅱ、Ⅲ級證據進行臨床推薦，其指出高頻rTMS 刺激受累側皮層運動區或低頻rTMS 刺激健側皮層運動區可用于卒中后運動功能障礙的治療[8]。目前，我國學者在研究卒中后rTMS 康復方面比國外學者更加活躍，但rTMS 在治療疾病方面還存在對目標的精準刺激尚有爭議、影響其治療效果的因素不明確、rTMS 與藥物結合治療缺乏療效評估標準等問題。關于rTMS 治療卒中后痙攣的具體機制仍是復雜的，期待未來相關研究進一步闡明其具體機制。

2 體外沖擊波

體外沖擊波療法（ESWT）可利用一系列高能的，快速增壓和短持續的聲脈沖產生的能量在肌肉間傳播來緩解肌肉痙攣，是目前國內外治療上肢痙攣的一種最有前途的方法。《中國骨肌疾病體外沖擊波療法指南》中已明確指出，腦卒中后肌痙攣是體外沖擊波療法的一種標準適應癥[9]。國際醫學沖擊波治療學會（ISMST）的也明確指出，聚焦型體外沖擊波（fESWT）是一種經過充分研究的物理方法，已成功地用于各種骨骼肌肉疾病的物理治療。對于利用體外沖擊波治療肌肉痙攣狀態的作用機制可能與以下幾個方面有關：促進氧化氮（NO）的合成和功能恢復；促進血管生成相關因子等物質的合成和釋放，改善血液循環；降低脊髓興奮性；產生強大的機械效應以松解粘連組織，減少肌肉纖維化；緩解疼痛和患者的緊張情緒，使肌肉痙攣狀態改善等有關[10，11]。體外沖擊波主要分為聚焦型ESWT 和非聚焦型ESWT（rESWT）。兩者均可減少上肢肌肉痙攣并改善卒中后的運動恢復。目前，尚無確鑿的證據確定哪種ESWT 在減輕卒中后的肌肉痙攣方面更有效。研究顯示，rESWT 對痙攣的影響可能會優于fESWT[2]。A 型肉毒毒素注射（BoNT-A）和ESWT都是目前國際上用于治療卒中后上肢痙攣較推薦且流行的選擇。Wu YT 等[10]的研究證實了ESWT 比注射BoNT-A 對腕、肘PROM（被動活動范圍）和UE-FMA 評分有更大的改善。且后者可能會產生肌肉無力的副作用，而前者具有副作用小、安全性好、舒適性高、操作簡便易行等特點，故ESWT 可替代BoNT-A 注射成為一種較推薦的治療方法。Li TY等[12]研究發現，ESWT 對卒中后上肢痙攣治療效性，且接受3 期ESWT 治療的患者比接受1 期ESWT治療的患者肌肉痙攣癥狀明顯減輕且更持久。現臨床上使用2 次或更多次ESWT 對慢性肌腱病的治療均顯示有效，這也表明ESWT 的重復治療可能優于單一應用。

3 機器人輔助療法

機器人輔助療法是利用機器人設備提高卒中后患者上肢功能的一種康復治療技術。上肢康復機器人是用于卒中后痙攣的機器人輔助療法的一種[13，14]。上肢康復機器人技術分為外骨骼設備和末端執行器設備（牽引式）。外骨骼設備是一種可直接控制各個關節的外部結構設備，還可以根據控制關節的數量分為單側機器人和雙側機器人。末端執行器設備被定義為具有單個遠端附著點的系統，用于將機械力施加到肢體遠端的設備。隨著中風上肢康復機器人的迅速發展，針對上肢各關節的機器人也不斷面世，包括全臂機器人、肩、肘、腕、手指機器人等。目前尚在研究中的關于治療卒中后肢體障礙的機制包括：①分子和細胞水平上的自發性恢復，包括神經再生、突觸再生以及血管再生等；②替代通路的補償性激活，包括由網狀脊髓束代替皮質脊髓束來實現運動控制；③運動學習與神經可塑性等方面。卒中后的上肢多以屈肌痙攣的模式為主，研究發現[15]，上肢機器人可通過緩解上肢屈肌痙攣，增加肘關節主動伸展角度，協調上肢系統張力平衡等來改善卒中后患者上肢功能。但Chien WT 等[16]提出，在以往的研究中，由于隨機試驗的數量不多、實驗之間臨床異質性以及證據不足等，尚未明確單獨使用機器人輔助療法對卒中后上肢痙攣的改善有明顯且確切的療效。雖然機器人療法具有無創性、成本低以及效率高等特點，但這種新興設備若使用不當會造成患者的二次傷害，不利于患肢的康復，故仍需制定嚴謹的指南對具體的治療方案進行指導。

4 振動療法

振動療法是通過機械振動將振動能量施加于肌肉等軟組織上，可用于治療多種疾病引起的肌肉緊張、疼痛、腫脹的方法。振動療法分全身和局部振動療法兩類，前者是使患者位于振動平臺上由機器引發全身肌肉振動的療法；而后者僅使用相對應的設備對患者局部或部分肌肉等軟組織施加振動刺激來引發局部肌肉的振動[17]。振動療法的不良反應較少，因此對中風后上肢痙攣也是一種安全的治療方法。關于全身振動治療，Lee JS 等[18]研究顯示，予全身振動訓練治療后患者的FMA 評分升高，MAS 評分降低，提示全身振動訓練可改善患者痙攣癥狀。Celletti C 等[19]研究結果表明，振動治療可通過促進相關的皮質-皮層連接提高卒中患者的運動再學習功能。Casale R 等[20]研究結果表明，振動療法可降低痙攣患者肱二頭肌MAS 評分，這表明當振動作用于拮抗肌時，會通過抑制痙攣肌的活動，更好地調節相互抑制來減少痙攣。這些研究都為局部振動療法治療卒中后上肢痙攣提供了有力證據。目前研究認為，振動療法能通過對肌肉、肌腱、關節感受器產生局部刺激，拉伸肌肉纖維，促進肌肉感覺和力量的恢復，改善肌肉痙攣狀態，從而促進患肢運動功能恢復[21，22]。但目前關于振動療法治療腦卒中后上肢痙攣的證據仍不夠充足，雖有研究證明振動療法是一種有效的訓練上肢力量的方法，但振動療法治療卒中后上肢痙攣的具體治療頻率、作用時間、部位等問題仍有待解決。

5 經顱直流電刺激

經顱直流電刺激（tDCS）是將恒定的電流到作用于大腦以增強或抑制大腦皮層的興奮與刺激，可維持治療效果長達數小時的一種腦刺激技術。一般來說，tDCS 刺激包括陽極刺激、陰極刺激和偽刺激。Elsner B 等[23]研究顯示，陰極tDCS 可改善ADL 能力，但目前尚無證據顯示任何類型的tDCS 可改善卒中患者上肢的運動功能。Koh CL 等[24]的研究顯示，給予tDCS 刺激患者可出現小趨勢痙攣減輕狀態，但無長期效果，故其認為tDCS 治療痙攣的效果有限。但也有研究認為tDCS 治療上肢痙攣有效，如Del Felice A 等[25]通過對10 例上肢痙攣患者進行交叉、雙盲、對照研究的結果就證實了這點。雖然目前國內外對tDCS 治療卒中后上肢痙攣的效果存在爭議，且關于其治療痙攣的機制研究較為缺乏，但其安全性高、收費低的特點使其易被接受，故tDCS 仍是一種治療卒中后上肢痙攣的方法，不過其治療效果有待更多研究的驗證。

6 總結

總之，上述方法均屬于目前較為常見的卒中后上肢痙攣的無創性康復方法，其具有安全性、舒適性以及操作簡便等特點，深受臨床康復醫師及卒中患者的青睞。已有許多研究證明，經顱磁刺激以及體外沖擊波刺激對卒中后上肢痙攣有效，但其機制及治療參數仍需進一步研究。較早開展的經顱直流電刺激雖經過多年的研究，但其治療卒中后上肢痙攣的有效性尚未得到一致的肯定。近年來新興的機器人輔助療法更是吸引了許多研究者的注意，上肢康復機器人不僅提供上肢支撐系統以及通過多次訓練增加感覺信息的輸入，還結合了虛擬現實增加治療的趣味性。振動療法作為具有廣闊應用前景的治療手段之一，雖缺少大量高質量的證據來證明它對卒中后上肢痙攣的療效，但是已經有越來越多學者開始關注該方法，相信其治療卒中后痙攣的方案會逐步完善。目前國內外公認聯合治療的效果優于單一治療，而以上幾種無創性康復治療方法為康復醫師制定個體化的卒中后痙攣康復方案提供了參考。

隨著現代科學技術的飛速發展，康復醫學的前進腳步也從未停滯。隨著新興治療技術的研究與應用，這些技術將給患者帶來更加有效、舒適的治療，更好的改善患者肢體功能，進而提高患者生存質量，使患者更好的回歸社會。