醫院獲得性肺炎的診治研究

劉婕妤，趙學群，楊文杰

（天津市第一中心醫院感染科，天津 300000）

醫院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是指患者住院期間沒有接受有創機械通氣、未處于病原感染的潛伏期，而于入院48 h 后新發生的肺炎。臨床研究顯示[1]，HAP 主要是由真菌、細菌、支原體、病毒等病原體引起的各種類型肺實質炎癥疾病，嚴重影響患者的正常工作和生活。因此，及時診斷和治療是改善患者預后的關鍵。有研究指出[2]，HAP 的發生會顯著延長住院時間，增加住院費用，且會造成較大的心理負擔。HAP 與院外肺炎存在本質性區別。故，明確HAP 發病機制，早期進行診斷，并給予對癥治療是目前HAP 治療的原則。本文對HAP 發病機制、診斷方法、治療方案以及預防，以期為提高臨床HAP 治療療效，改善患者預后奠定一定理論基礎。

1 HAP 發病機制

1.1 呼吸道、機體防御機制受損 病原菌侵入呼吸道，呼吸道只能依靠自身防御機制消除病原菌侵入。一旦機體防御加之受損或入侵病原菌毒性較高，會誘發HAP 的發生[3]。機體上皮細胞間纖維連接球蛋白和氣道內免疫球蛋白自身具有預防細胞黏附功能，但HAP 發生后機體細胞產生的蛋白酶會破壞呼吸道和機體防御功能，增加細菌黏附風險。吳凡等[4]觀察氣管插管患者，氣道損傷，機體防御屏障破壞，氣道內纖毛清除功能顯著消弱，增加胃反流，抑制正常吞咽功能，進一步加重損傷，從而提升病菌定植風險。同時湯琳民等[5]的研究中，對ICU 氣管插管和未進行氣管插管患者進行比較，發現氣管插管患者醫院獲得性肺炎發生率較高。對HAP 發生危險因素進行分析，發現氣道屏障破壞、氣道清除功能減弱、機體抵抗力差等為危險因素。所以，呼吸道、機體防御機制損傷是HAP 發生的危險因素，值得臨床予以重視和關注，以預防HAP 的發生。

1.2 分泌物誤吸呼吸道 臨床患者咽部定植菌多為革蘭氏陰性菌，是引發HAP 的獨立危險因素。有報道[6]指出，患者咽部細菌定植與疾病病情、胃反流、抗生素應用等密切相關，病癥越嚴重，細菌定植成功率越高。呂文艷等[7]對腦卒中后吞咽功能障礙患者進行研究顯示，分泌物誤吸發生率與HAP 發生率呈正相關，分泌物誤吸發生率越高，HAP 發生率越高。故，一旦病菌定植成功，發生口咽部菌群誤吸，會誘發HAP 的發生。所以，應假期對口腔護理，定時清除病菌，有效控制危險因素，從而預防HAP 的發生。

1.3 氣管插管球囊上方滯留物誤吸 氣管插管患者球囊上方滯留物誤吸，可能使聲門與氣管導管氣囊間存在污染滯留物。隨著氣囊壁間隙，分泌物會流向下呼吸道，增加呼吸道感染風險[8]。黃芳等[9]對氣管插管患者實施每天定期護理，結果顯示HAP 發生率明顯降低。由此提示，氣管插管球囊上方滯留物誤吸存在污染下呼吸的風險，會進一步誘發和增加HAP的發生風險。

1.4 鼻旁竇或食管、胃內細菌微量誤吸 有研究指出[10]，HAP 病原菌也可能源于患者鼻旁竇、食管、胃內容物細菌的微量吸入。同時劉懿[11]HAP 易感因素研究中也證實鼻旁竇或食管、胃內細菌微量誤吸會誘發HAP 的發生。所以，鼻旁竇或食管、胃內細菌微量誤吸參與HAP 的發生、發展過程。

1.5 病原菌侵入能力強 隨著醫學水平提高，新型材料廣泛應用，病原菌適應能力提升。病原菌黏附于氣管導管等材料表明，仍然會大量繁殖，增加了生物醫學材料HAP 感染風險[12]。在王勇等[13]研究中顯示氣管插管患者HAP 發生率相對較高。該結論進一步證實，氣管插管患者，導管發生定植時，外界病原菌可能潛入體內，誘發HAP 發病。

2 HAP 臨床診斷方法

2.1 胸部影像學檢查 胸片和胸CT 檢查是HAP 的常規診斷手段，主要觀察患者肺部基本情況。該方法操作簡單，價格低，在臨床得到廣泛應用。通過影像學分析是否有新的浸潤影，并結合感染證據（白細胞上升、發熱、氣道可見膿性分泌物），對HAP 進行準確判斷[14]。同時還應嚴格把控抗生素臨床應用指征。對于初治經驗性用藥患者，應結合臨床癥狀，及時調整用藥量[15]。但該方法容易造成抗生素濫用，例如與HAP 相似病癥心力衰竭、肺不張、肺栓塞等采用同樣方法治療。所以，HAP 臨床早期缺乏統一的量化評定標準，一定程度影響早期診斷和治療。

2.2 細菌病原學診斷 一旦臨床診斷HAP 后，應積極留取標本行病原學檢查。標本采集包括呼吸道、血液、胸腔積液。氣道分泌物盡可能進行涂片、培養、抗原及核算定量[16]。血培養是診斷菌血癥的重要方法。合并胸腔積液時，可行胸腔穿刺抽液送常規、生化、涂片、培養等檢測。細菌病原學診斷可有效提高診斷特異性，避免HAP 疑似患者濫用抗生素現象發生，有效提高抗生素的應用合理性[17]。但是對于HAP無創機械通氣者，痰液標本或呼吸道標本存在假陽性的風險[18]。為了提高檢測結果的準確性，在細菌培養過程中，必須充分考慮細菌濃度，尤其是呼吸道分泌物分離出腸球菌、微球菌、革蘭陽性細菌等不明確時，容易造成假陽性，出現漏診[19]。故，HAP 的應綜合臨床診斷與細菌診斷進行確診，以提高HAP 的診斷準確性。

3 HAP 的有效治療方案

目前，HAP 治療方案較多，不同治療方案臨床治療效果存在差異。通過臨床大量實踐證明，HAP常見治療有效方案如下。

3.1 初始經驗性抗生素用藥 HAP 臨床治療，首先應考慮其多重耐藥（multi-drug resistance，MDR）病原菌感染危險因素，對無多重耐藥病原菌危險患者，常見的耐藥菌包括甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素的腸球菌（VRE）、產ESBL 腸桿菌科細菌、碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌（CRE）、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌[20]。對于存在MDR 病原菌高危因素者，感染病菌多為銅綠假單胞菌、產肺炎克雷伯君等，臨床采用碳青霉烯類、氨基糖苷類抗生素、β-內酰胺酶抑制劑合劑等治療[21]。同時臨床對于多重耐藥性HAP 患者，多采用聯合治療，以保證廣譜覆蓋和減少不良初治經驗性抗生素治療情況[22]。

3.2 HAP 初始抗生素用藥劑量和療程 HAP 治療指南雖然幫助臨床醫生決策，但因為個體差異、病情變化，應用指南必須結合個體情況，科學合理用藥[23]。賈會學等[24]研究顯示，HAP 抗感染療程一般為7 天或以上。研究顯示[25]，HAP 的有效治療必須保證充足的用藥劑量和最佳的療程，若用藥劑量過大或時間過程，對患者身體造成一定的損害。所以，密切監測病情變化，及時調整藥物和用量，以確保合適的劑量和最佳療程，以實現良好的治療效果。目前，臨床通常經驗性治療48～72 h 應進行療效評估，具體抗感染治療的療程需結合患者感染的嚴重程度、致病菌種類和耐藥性及臨床療效等因素決定[26]。如獲得明確病原學后，盡早降階梯治療或轉為目標治療[17]。所以，HAP 臨床初治通常給予經驗性抗生素治療，與此同時應快速進行病原學檢測，已明確感染病菌，并及時調整抗生素用量或類型，以獲得良好的治療效果。

3.3 療效評價 多項臨床研究證實抗菌藥物對HAP的療效，為臨床提供的一定的參考依據[27]。Kalil AC等[28]對檢測出耐藥鮑曼不動桿菌患者，給予哌拉西林他唑巴坦聯合替加環素治療，結果顯示與單純替加環素比較，聯合組細菌清除率更好。由此提示，臨床對于不動桿菌HAP 患者采用聯合抗生素治療效果更顯著。碳青霉烯類抗菌藥在臨床應用較多，導致鮑曼不動桿菌比例升高，進一步增加臨床治療難度[29]。故，臨床應更加謹慎應用抗菌藥物，以防止超級細菌的產生。林貽照等[30]對于臨床54 例HAP 患者采用左氧氟沙星和利奈唑胺治療，結果表明利奈唑胺臨床癥狀改善時間、治療療程均縮短。Micek ST等[31]應用環丙沙星聯合頭孢西丁治療HAP，結果臨發熱、咳嗽等癥狀顯著改善，住院時間明顯縮短。所以，各種抗菌藥物擁有不同的敏感病原菌，臨床參照指南和經驗合理用藥對臨床HAP 治療至關重要。

4 HAP 的預防

對于HAP 積極治療的同時，降低其發生率是根本問題，具體可從以下幾方面預防HAP 的發生。

4.1 規范操作和嚴格消毒 加強醫務工作人員培訓，提高醫護HAP 預防意識，提升醫護管理質量水平，尤其是對易感染人群加強防護，例如規范呼吸機、霧化器、麻醉劑、體外循環機等管理和操作，減少和防止交叉感染。同時在病情允許的前提下，盡量縮短人工氣道留置和機械通氣時間，有效控制危險因素。劉蘊婷等[32]的研究中，發現置管時間與HAP 發生率呈正相關，即隨著置管時間的延長HAP 發生率明顯升高。同時發現實施個性化護理干預這HAP 發生率低于常規護理患者。所以，臨床在規范操作、無菌條件下，還應盡量縮短置管時間，預防置管造成的HAP。同時還應加強只管期間護理管理，以控制HAP 危險因素，最大化預防和降低HAP 的發生。

4.2 加強患者管理 氣管插管患者應優先采用插管，并盡量避免重復插管。呼吸輔助通氣患者，應調整好營養量和頻率，避免誤吸發生。手術患者鼓勵早期下床活動，有效咳嗽，促進呼吸道分泌物排出。Guo SY 等[33]給予臨床患者個性化HAP 健康教育，結果顯示HAP 發生率明顯降低，患者臨床治療和護理配合度提高。因此，加強臨床患者管理，重視HAP健康教育，可提高患者自身HAP 認知水平，積極配合臨床治療和護理，進一步預防HAP 的發生。

4.3 控制病原菌 在疾病允許的情況下，盡量減少光譜抗菌藥物聯合營養，并嚴格掌握激素、免疫抑制劑使用指征和用量。同時病區盡量使用濕除塵，避免粉塵飛揚，增加感染風險[34]。張祥樂[35]研究表明抗菌藥、免疫抑制劑合理應用與HAP 的發生具有密切的關系。所以，重視對抗菌藥物、免疫抑制劑應用的合理性，避免因濫用抗生素和免疫抑制劑，而增加HAP 的發生。今后隨著對HAP 發病機制的深入了解，應加強臨床用藥控制方法，以期最大化降低HAP 的發生。

5 總結

HAP 病原體種類較多，且隨著抗菌藥物的廣泛應用，病原菌也隨之發生變化，動態監測相關致病原仍是臨床HAP 治療的關鍵。HAP 抗菌藥物治療療程中，要密切關注患者病情變化，觀察治療出現的反應。同時及時獲得血液及呼吸道分泌物培養結果，及時調整藥物、藥物用量、藥物療程。所以，及時掌握HAP 的發病機制，了解HAP 致病菌，使用有效的檢測手段和診斷方法，可為HAP 的治療提供有效科學依據，促進患者預后改善。