醫療機構醫療保險工作實踐中的問題與對策

李玉晶 高燕華

（深圳市職業病防治院，廣東 深圳 518000）

醫療機構、醫療保障局、病患三者一直都是在矛盾中成長和發展，首先，醫療保障局希望醫院的醫保工作人員用政策管理醫院，減少違規操作，成為保護醫保資金的安全的第一道防線；其次是病患，希望醫保工作人員用掌握的政策為自己服務，可以更多地使用基本醫療保險基金，減少自付費用；最后是醫療機構，希望醫保工作人員學好用好政策，為醫院謀效益、促發展。

我國的醫改已持續三十幾年，為的就是解決矛盾，找準定位。追溯至1985年，當時的衛生部部長錢信忠講的一句話：“運用經濟手段管理衛生事業”[1]，從那時起，醫改大幕拉開。截至目前，醫改已歷經七個階段，從實施市場化強調效益到目前重新定位回注重公益性，我國醫改的方向已經明確，即：堅持公益性，同時走中國特色的醫療體制改革發展道路[2]。可以看出，兜兜轉轉的醫改，最終落腳點是以公益性為主，但醫療機構要生存、要發展、更需要更新換代技術和設備提升業務和服務水平，那么如何平衡公益和效益的關系就是醫療機構不能忽視的長期的課題，在這個矛盾又統一的關系中，醫保工作是解決和平衡矛盾的關鍵。

一、目前有些醫療機構的醫保工作存在的問題有

（一）溝通不及時、不暢通，工作效率不高。醫保工作人員的常規工作職責簡而言之就是對內監督各科室醫保費用、醫保藥品、醫保材料的使用情況。對存在問題進行分析反饋，責令其整改。對外加強與上級主管部門的溝通協調，積極配合上級主管部門的日常監督工作。但無論對內對外，醫保工作人員的溝通都是差強人意，對內的指導不到位、監督不到位、督促整改不到位。對外，溝通不積極、不主動，只是每月完成定額工作，以及被動消極的完成上級分配的臨時性工作。遇到糾紛和問題或者上級突擊檢查，臨時準備資料、查漏補缺，這種工作方式必然效率不高，效果不好，無法保證醫療業務良好有序地運行。

（二）有些醫療機構領導重視程度不夠，醫保工作舉步維艱。新的醫保工作環境下，醫保管理需要與時俱進，發揮不可或缺的作用，醫保工作是醫院和醫保保障局的紐帶和橋梁，是患者就醫問策的向導，有媒體稱為“醫保政策的終端落實者”，更有院長稱醫保辦是“醫院決策的支持者、醫院利益的維護者、醫患關系的和諧者”[3]。但某些醫療機構的領導對醫保工作的認知僅停留在表面：平常交報表、傳達政策、幫助醫生打政策擦邊球、應付上級單位檢查等。將醫保工作人員僅僅作為消防員，無事時閑置，檢查時頂上，被罰款時批評，不了解醫保工作的重要意義，只是上級有要求不得不設置工作人員，這勢必打擊了醫保人員的工作積極性，同時給臨床科室造成一種假象，可以不重視醫保的政策規定，不理會醫保工作人員的建議。

（三）醫保工作人員技術水平參差不齊，醫保工作不到位。比如某些醫療機構的醫保工作人員都是年齡較大的護士組成，那必然在數據的分析方面欠缺，某些醫療機構的醫保工作人員有經濟學基礎但不屬于臨床專業，那必然在醫療指導方面欠缺。醫保工作團隊中，需要有臨床工作經驗的醫師、護師，也需要有統計分析能力的管理人員，既要懂醫療政策、有臨床技術和經驗，又要有管理能力和管理經驗，這樣的團隊才能將技術和管理良好的結合，及時發現問題，指導科室修正，對醫療機構的發展進行有效的建言獻策。

二、解決醫療機構的醫保工作存在的問題的對策

醫保工作的核心價值是什么？一言以蔽之，助力醫院發展，實現主管單位、病患、醫療機構共贏的和諧局面。

（一）加強溝通

1．面對直屬上級主管部門：醫保中心和衛健委，良好有效的溝通可以為單位爭取更好的醫保政策支持，及時解決醫療機構運營過程中出現的問題，幫助醫療機構健康良好的發展。比如醫療協議的償付標準，經過精準的測算和良好的溝通，可以達到一個適合本機構發展的水平；再比如，對于上級安排的時間緊任務重的新任務，可以利用自己的專業知識進行輔助，給上級主管部門一個積極良好的工作形象。

2．加強醫患溝通

醫保工作人員之于患者，既是服務人員，也是管理人員，要能無縫轉換角色，但主要是服務人員的角色。比如對于十五日內再入院的病患需通過網絡方式向醫療保障局申請，否則無法使用醫保基金支付住院費用，有些患者不理解政策的用意何在，認為這個政策給他們造成了不便，會對工作人員進行指責，甚至謾罵，這時，醫保工作人員應會同收費處做好政策的解釋工作，同時認真審核是否屬于分解住院、輕病住院，在執行政策的前提下積極的幫助病人辦理手續，切實站在患者的角度考慮問題。特殊期間，某院醫保工作人員及時給無法前來入院的長期病患寄送藥品，得到了病患和醫療保障局的認可和表揚，大大提升了醫院的滿意度。

3．加強內部橫向的溝通

醫保工作貫穿醫療工作的始終，涵蓋門診管理、住院管理、轉院管理、醫療事故管理、藥品管理、特殊檢查（用藥）審批、超定額非常規病人審批、財務核算、計算管理等及其他與醫保工作有關的事務（如醫保政策宣傳、解釋）[4]。醫保人員要加強與各臨床科室的溝通，形成遵守醫保政策和規定的意識。同時，醫保工作接觸大量的數據，要將業務與財務聯系起來，站在全院一盤棋的角度看問題，一方面在醫療技術給予科室指導和幫助，另一方面從數據統計分析上面查找各科室的不足。當醫保工作人員把管理和服務結合起來的時候，也才是發揮最大價值的時候，各科室也更愿意配合醫保工作，達到共同提升的目的。

（二）持續學習，提升自身技能

醫保工作人員需要及時學習和掌握醫保政策，才能對各科室進行有效的指導和幫助，才能良好的完成上級單位交辦的任務。為滿足各方的利益訴求，醫保工作人員需要有醫療、護理、財務、信息、統計等方面的綜合知識。尤其在目前全民醫保的情況下，醫保工作人員要學習的更多：醫學各學科知識、醫保法律、法規，各地的政策、解決收費的問題、財務對賬的問題、軟件對接問題等等。哪個環節掉隊，醫保工作都是不完美的。政策落實和指導不到位，嚴重的情況下，醫療機構會被處罰、被投訴、甚至被取消定點醫療機構資格。

（三）領導的支持和鼓勵是醫保工作發揮效用的保障

醫保工作人員應多溝通、多請示、多匯報，引用事實和數據分析利弊，讓領導及時掌握機構的運行動態。新政下發時，更要及時匯報，分析新政對本機構的影響，提出切實可行的建議。日常定期組織醫保工作會議，除常規的政策宣講外，更應指出目前機構運行過程中存在的待解決問題，講事實、列數據，增強醫保政策落地的實操性。使人人知曉醫保政策[4]，指導監督，整改反饋，互相提升，形成醫保工作管理體系的閉環。