接納承諾療法和辯證行為療法的比較分析*

張巖巖 胡知仲 盧梓航 胡茂榮

通信作者：胡茂榮(1979-)，男，博士，副主任醫師，副教授，研究方向：臨床心理學、精神病學。E-mail:maron13@126.com

行為療法的發展經歷了三個浪潮，“第一浪潮”的傳統行為療法關注行為改變，“第二浪潮”的認知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)強調認知的作用，“第三浪潮”的CBT重視以語境主義為導向[1]。其中接納承諾療法(acceptance commitment therapy，ACT)和辯證行為療法(dialectical behavior therapy,DBT)都屬于“第三浪潮”，二者都適用于抑郁、焦慮、創傷后應激障礙等治療[2-7]，其中ACT還適用于強迫癥和慢性疼痛的治療[8-11]，DBT還可用來治療邊緣型人格障礙(borderline personality disorder, BPD)、飲食障礙(eating disorder,ED)和自殺自傷行為[12-14]。

1 病理機制

ACT認為焦慮抑郁等心理疾病都是由心理僵化引起的，通過提高心理靈活性來治療這些心理疾病。所謂心理僵化(psychological inflexibility)是指個體不能有效改變行為來應對直接的壓力源或不斷變化的環境需求。這種不能靈活適應環境變化的能力可能會加劇壓力，產生認知融合和經驗性回避，導致心理障礙[15]。ACT 依據關系框架理論(relational frame theory，RFT)，對心理僵化產生的內在原因做出解釋。RFT認為人類在形成刺激之間的關系上，不僅基于形式屬性(如大小、形狀)，而且基于任意的線索。通過強大的衍生和聯合能力把事件相互聯系起來[16]。正是這種能力使我們可以在關系框架的基礎上，利用語言隨意地建立事物之間的關系并做出反應。一方面通過關系框架可以幫助我們建立行為規則，另一方面由于語言的發散性和隨意性，容易脫離現實語境讓我們產生苦惱。

DBT認為心理疾病是由情緒失調產生的，通過調節情緒問題來治療心理疾病。DBT的生物社會理論認為，普遍情緒失調，是由易感個體與無效環境之間的這種“不匹配”造成的。所謂易感個體是指 BPD 患者對情緒刺激更敏感，對情緒反應更強烈，回到情緒基線速度更慢[17]。無效環境是指一種普遍使個人的內心體驗和情緒交流無效的環境。在這個環境中，包括個人的情感不被認可、行為或思想的報告經常會得到無效或不適當的回應，或者只能解決比較簡單、容易的問題；同時，個人的情感表達可能會被間歇性地強化，直至達到某個人會注意到的情感水平程度[18]。

ACT和DBT 都作為第三代CBT，二者都強調了認知和行為的影響，都認為不合理認知導致不適當的情緒和行為。但在病理機制的解釋上，兩種療法存在不同，ACT用心理僵化來解釋心理疾病產生的原因，側重于認知能力和語言能力相互作用產生的心理僵化，認知過程上的心理僵化是因，不能采取有效的行為來實現有價值的生活目標是果，并建立了完善的靈活六邊形心理病理模型來說明心理僵化的具體表現。而DBT是從情緒失調的角度來解釋心理疾病，認為情緒失調是產生心理疾病的核心病因，通過加強情緒管理技能，能夠更好地應對情緒變化并采取適當行為。

2 哲學背景

ACT 根植于功能語境主義(functional contextualism)的語境哲學和實用哲學。語境主義認為要從整個事件本身及其所處的事件背景中來全面動態地理解和分析問題。強調行為分析要置于語境框架中，才能使分析具有精度、范圍和深度[19-20]。如果僅考慮某個特定事件的存在而忽視其具體的語境，那就是本末倒置。另一方面，實用主義的目標導向，鼓勵來訪者采取與其價值觀相符合的行動，實現有意義的生活。ACT 本身也體現了它的哲學根源，鼓勵人們對待負性心理事件持開放和接納的態度，不能只看到形式的負面性，也要關注心理事件和語境之間的關系。另一方面，ACT 強調工作性是一個真實的標準，選擇價值作為評估工作性的必要前提，用價值規定適用工作性的標準[21]。

DBT 的哲學根基是辯證哲學，尋求接受和改變之間的綜合。辯證法是一個哲學概念，即對立的觀點和策略可以在整個治療過程中被整合，以防止治療師和來訪者都“被困”在極端的位置[19]。同時強調對立力量的存在，辯證的變化或進步來自對立力量的解決，通過對每一極的真理或有效性的認識，轉化成一種綜合的觀點[22]。辯證法包括三個重要的階段，在整個治療過程中不斷發生。首先，產生初始命題；然后，對立面——初始命題的否定發生；最后，初始命題和矛盾的綜合，其實質是否定之否定[23]。從辯證的角度來看，經過不斷的驗證和接受來推動治療中的變化和解決問題是有效的。

ACT和DBT都屬于語境哲學的范疇：強調語境在心理事件中的重要作用，目標導向的治療方法。不同之處在于，在具體治療過程中，二者達到平衡的方式不同，ACT通過無意識達到平衡：關注接納，暫時不試圖改變它，也不做任何的評價，積極地擁抱當下的情境，自然地由失衡過渡到平衡，進而采取行動過上有價值的生活。而DBT 是有意識地在接受和改變中尋求平衡。一方面強調接受來鼓勵來訪者容忍當下的痛苦，另一方面采用不敬和對抗性的評論來促進改變，使得治療師和來訪者之間的“蹺蹺板”不斷移動來達到平衡。

3 治療模式

ACT的目標是提高心理靈活性，即個體與自身當前所處的情境充分聯系，不僅與當前所處外在情境接觸，同時對當前內心想法、情緒等狀態覺察，最后按照個體所選擇的價值觀行事。為了實現其目標，ACT 建立了 6個核心治療過程：接納(積極擁抱內心體驗)、認知解離(與自己的各種想法保持距離)、以己為景(從不同的角度對自我進行全面的觀察)、關注當下(有意識地對內外部的環境進行不帶評判性的接觸)、價值(價值如同指南針，指明前進的方向)、承諾行動(將價值觀付諸行動)。ACT的6大核心過程可以分為三個模塊，分別是“開放”模塊、“行動”模塊和“重疊”模塊。“開放”模塊包括：接納和認知解離。通過使用隱喻和經驗練習的方式來培養對心理體驗的開放和好奇的立場，以便減少思想、感情和感覺的有害反應。“行動”模塊包括：價值和承諾。目的是為了增加有意義行為的動機。“重疊”模塊包括關注當下和以己為景。他們都表現了靈活的自我意識和自我覺察，同時也都包含在上面兩個模塊中[24]。

DBT的治療模式有4種：個體治療、團體技能訓練、電話聯系和治療師咨詢組。(1)個體治療：以來訪者在日記卡片上記錄一周的情緒、行為和技能情況作為評估的監控工具，優先處理自殺及自傷行為，然后是干擾治療的行為，最后是生活相關的問題。(2)團體技能訓練：內容主要包括4個模塊的技能訓練：正念技能、痛苦耐受技能、情緒調節技能和人際效能技能。①正念技能是 DBT 的核心，也被稱為“核心”技能,貫穿于其他的技能模塊。它包括無言的觀察、不帶評價地描述所觀察到的事物,參與當下來集中注意力。②痛苦耐受技能 專注于接受痛苦的情緒，而不是改變他們，以便幫助來訪者從容面對痛苦困境，度過危機。③情緒調節技能通過學習情緒的識別和描述來確定不穩定情緒，然后采用情緒調節技巧， 提高情緒管理的能力。④人際效能技能通過提高人際關系中解決問題的能力，在保持自尊自信和照顧人際關系中取得平衡。(3)電話聯系:幫助來訪者運用技能解決日常生活中的問題,調節自己的情緒。(4)治療師咨詢組：幫助治療師解決治療中出現的問題，從而使治療計劃順利進行。

ACT和DBT的治療目標相同，都是幫助來訪者過上有價值的生活。在治療技術方面，都使用正念和隱喻，通過正念，讓來訪者觀察并接受自己此刻的狀態，學會允許思想、感情和沖動的涌動，不做任何的評價，將注意力從無法控制的情感中轉移，從而獲得一種平靜。使用隱喻，是為了讓來訪者能夠從多角度看待問題，以便更加全面地思考和判斷。同時，ACT中的接納技術和DBT的痛苦耐受技術是很相似的概念，他們都關注認知，都是讓來訪者從認知上接受現實，為后面的行為改變做鋪墊，但二者在認知過程上又有所不同，接納不涉及任何的評價，而痛苦耐受技能是一種被動的忍受，通過忍受痛苦來度過危機。盡管ACT和DBT的治療目標是相同的, 但是, 他們采用的方法和關注點是不同的，ACT是通過增強心理靈活性來實現這一目標，而DBT是通過增強來訪者的自我情感管理技巧來實現目標。ACT更多地關注認知方面，重視治療師和來訪者建立良好的咨詢關系，通過內部認知的改變來推動外部行為的改變，如引導來訪者建立價值觀，承諾做出與價值相符合的行動，實現有價值的生活。DBT明確地關注行為改變，直接針對咨詢室之外的行為改變，具體表現為減少自殺和自傷，并且DBT認為精確地改變特定情境的行為將導致長期的內在轉變。

4 癥狀應用

ACT和DBT都適用于抑郁癥、焦慮癥和復雜創傷后應激障礙的治療。心理靈活性、接納、關注當下和價值在ACT對心理健康上都起到顯著的中介作用[25]，接納作為經驗性回避的對立面， 被認為是心理健康(包括抑郁)的一個強有力的預測因子[26]，使用正念、接納技巧能有效減少抑郁、焦慮癥狀[27]。研究發現ACT減輕抑郁、焦慮癥狀的療效顯著，通過提高心理靈活性，減輕痛苦程度，改善其心理健康水平[2-4]。DBT能改善中學生的抑郁、焦慮水平，緩解學習壓力[5]。對于治療有童年創傷經歷的復雜創傷后應激障礙，ACT顯著降低創傷后應激障礙癥狀水平，顯著提高接納度和創傷后成長水平[6]。同樣地，DBT對有童年創傷經歷的復雜創傷后應激障礙的有效治療也得到支持[7]。

ACT還適用于強迫癥、慢性疼痛的治療。ACT對強迫癥的治療不僅適用于成年人[8]，同時對青少年也有效。ACT是一種基于價值觀的干預，利用隱喻和寓言的技術，可以為青少年量身定制。有學者研究發現ACT顯著降低青少年強迫癥的嚴重程度，在心理靈活性、正念和有價值的生活方面有顯著改善， 且在隨訪中得以保持[9-10]。研究表明ACT中的一個治療過程“以己為景”與慢性疼痛患者的治療有關，經過ACT的干預，在治療后和隨訪中參與者的疼痛相關干擾、工作、社會適應和抑郁結果都有顯著改善[11]。Kemani等[28]旨在研究父母心理靈活性與青少年慢性疼痛接受度之間的關系，讓患有慢性疼痛的青少年和父母一起完成3周的ACT治療，結果顯示，父母的抑郁癥狀顯著緩解、心理靈活性顯著提高，青少年的身體、情緒功能和疼痛接受度方面都有顯著改善，并且，父母心理靈活性的變化與青少年疼痛接受度的變化顯著相關。

DBT還用來治療BPD、ED、自殺自傷行為。BPD 的核心是情緒失調，面對厭惡和強烈情緒時，他們采用沖動和自殺自傷行為來抑制這些不良情緒,研究發現高達84%的BPD患者曾有過自傷自殺行為[12]。因此，提高患者對情感反應的適應性調節能力是治療的一個重要焦點[13]。DBT通過幫助患者提高情緒調節能力，降低情緒反應，容忍情緒，能夠在壓力或不穩定的情況下做出適當行為[14]。有研究發現，DBT 在減少自傷行為和自殺意圖方面具有顯著優勢，并且在1年后的隨訪中仍表現顯著性[29-31]。Santamarina-Perez 等[32]在社區心理診所對有自殺高風險的青少年進行隨機對照試驗，分為 DBT組和常規治療(treatment as usual,TAU)組，試驗結果表明在減少自傷行為和改善整體功能方面，DBT組比TAU組更有效。并且研究表明 DBT對ED也有明顯的改善作用，對患者的體重和情緒調節都具有積極影響[33]。從DBT的角度來看，不良飲食行為是個體應對厭惡情緒時做出的情緒調節。在 DBT干預后，與情緒失調相關的ED因子下降，并且從長期來看，情況一直在改善[34]。

綜上所述，ACT和DBT之間既有相同點，也有不同點。在病理機制方面，他們都強調認知和行為的作用，但是對心理疾病的解釋又不同：ACT用心理僵化來解釋心理疾病,而DBT用情緒失調來解釋心理疾病；在哲學背景上，二者雖都屬于語境哲學，但他們的側重點不同：ACT 側重接納的作用，DBT 側重接受和改變之間的綜合；在治療模式上，他們的治療模式和干預技術都有許多相似之處，但是關注點卻不同，ACT 更多地是關注認知方面，側重從內部認知的改變來推動外部行為的改變，DBT 明確地關注行為改變，認為精確地改變特定情境的行為將導致長期的內在轉變；在癥狀應用方面，ACT和DBT都能治療抑郁、焦慮、創傷后應激障礙，其中ACT還適用于強迫癥和慢性疼痛的治療，DBT還用來治療BPD、ED和自殺自傷行為。