青少年近視危險因素及防控措施現狀

2021-11-30 17:02:35尚博宇王帥院一凡程明杰刁品文虹霏朱丹

醫學綜述 2021年15期

尚博宇，王帥，院一凡，程明杰，刁品文，虹霏，朱丹

(1.內蒙古醫科大學，呼和浩特 010030； 2.內蒙古醫科大學附屬醫院眼科，呼和浩特 010030)

目前全球近視患者基數相當龐大，且有逐年升高的趨勢，近視已成為全球性的公共健康問題。據2013—2019年全球多項調查數據顯示，亞洲青少年的近視率高達60%，遠高于世界其他地區[1]。我國青少年近視的發展趨勢不容樂觀，根據2018年全國兒童青少年近視調查結果顯示，青少年總體近視率為53.6%，其中小學生近視率約為36%，初中生約為71.6%，高中生約為81%[2]。我國青少年近視患病人數逐年增多，患病比例逐年增大，且女性患病率高于男生，城市高于農村，近視發病年齡提前，其發生后又有不斷進展的特點[3-6]。近視一旦發生即不可逆轉，隨著近視程度加重，發生近視致盲性并發癥的風險增加，嚴重影響視覺健康[7-9]。目前近視的發病原因仍未完全闡明，也未能達到根治水平，亟待通過大量流行病學調查和科學研究追根溯源，尋找早期有效預防手段。影響青少年近視的危險因素較多，其本質是遺傳易感性與環境暴露互相作用的結果。由于近視發病后無法根治，最佳的應對方法是提高防范意識、明確危險因素，針對高危因素采取有效的防控手段。現就青少年近視的危害、危險因素及防控措施予以綜述。

1 近視對青少年的危害

青少年時期是生長發育、心智成長的關鍵階段，也是學習知識和接觸社會的重要時期。近視是危害青少年視力健康的首要因素，高度近視會引發近視性黃斑變性、視網膜脫離、白內障及開角型青光眼等嚴重并發癥，而低中度近視也會增加并發癥的發生率[10]。即使輕度近視，也是并發視網膜萎縮、脈絡膜萎縮、青光眼、飛蚊癥等眼科疾病的重要誘因[11-13]。

治療近視最常用的方法是佩戴框架眼鏡，有部分患者對鏡框過敏出現丘疹、皮膚瘙癢等癥狀甚至影響容貌美觀。目前越來越多的青少年喜愛佩戴角膜接觸鏡，即隱形眼鏡，但由于直接與結膜接觸和通透性欠佳等，易導致眼睛瘙癢紅腫、結膜充血、巨大乳頭性結膜炎等[14]。以上近視對青少年的危害應引起重視。

2 近視發生發展的不可控因素

近視的發生發展與遺傳、年齡、父母生育年齡、性別等因素密切相關，預防這些不可控因素有助于降低近視發病率。

2.1近視與遺傳因素父母雙方近視其子女患近視的風險大大增加，近視發病有家族聚集傾向。近視受多個基因相互作用共同影響，與近視發生發展有關的多個基因位點已被證實，如MYP系列基因、同源框蛋白A9、細胞色素C氧化合成酶2等基因會遺傳給下一代，因此下一代發生高度近視的可能性增加[15-17]。一項對賓夕法尼亞州阿米什家庭近視的全基因組研究發現，近視與12q15、8q21.3和5p15.33顯著相關[18]。親子代際研究、雙生子試驗以及基因位點鎖定試驗也證實近視的發病與遺傳基因顯著相關[19-21]。

2.2近視與年齡隨著年齡的增長，近視患病率呈非線性增高。據國家衛生健康委員會2018年統計數據顯示，我國青少年小學、初中、高中近視率分別為36%、71.6%、81%[2]。我國不同省市地區兒童青少年在不同學齡段近視患病率的流行病學調查結果同樣反映出近視患病率與年齡呈正相關[22-27]。華東地區幼兒園、小學、初中、高中學齡段近視患病率分別為12%、37%、77%、87%[23]，江西省分別為15.6%、30.0%、67.1%、79.6%[24]，江蘇省無錫市分別為11.2%、44.9%、84.5%、92.8%[25]，湖北省仙桃市分別為11.8%、37.4%、72.0%、88.2%[22]，山西省高平市分別為7.18%、56.54%、89.81%、92.21%[26]，晉中市平遙縣分別為25.9%、68.6%、76.0%、75.1%[27]，以上不同省市地區兒童青少年各學段的近視患病率數據雖有差異，但學齡段越大，近視率越高。

2.3近視與父母生育年齡父母生育年齡越大，其后代患近視的風險越高，近視后近視程度也越高。Lin等[28]通過分析北京市區學生屈光不正與父母生育年齡的關系，證明了子女近視程度與母親生育年齡呈正相關，這種關聯性在母親生育年齡>35歲時更強。Jin等[29]發現了一個新的與小兒高度近視相關的基因basigin(Ok blood group)，該基因突變與父親年齡呈正相關，并推測父母年齡較大可能會增加該基因突變率，從而導致子女高度近視。

2.4近視與性別多項研究表明，近視與性別相關，各年齡段女生的近視率均高于男生[23,30]。祁軍[30]發現江蘇海州區小學、初中、高中的男生近視率分別為35.27%、73.76%和90.91%，而女生的近視率分別為42.95%、86.8%和95.29%，各學齡段女生近視患病率均高于男生。Wang等[23]在浙江省義烏市進行了一項基于學校的橫斷面研究，包括18個學校的4 801名學生，發現女生和男生的平均近視度數分別為-2.7 D和-2.5 D，女生和男生近視率分別為67.7%和59.4%，女生的近視度數更高，同時近視率也更高。其原因可能為女性青春期較同齡男性出現早，青春期時生長激素、性激素等分泌增多使體格與第二性征發育增快，眼部同樣存在這些激素受體，在這些激素介導下促使眼軸變長，導致近視。此外，女性生性好靜，娛樂方式多以室內運動為主，與男生相比，戶外光照攝取減少，近距離用眼時間增加，同樣促進近視的發生。

3 近視發生發展的可控因素

近視的發生具有可控性，與照明條件、近距離用眼、戶外運動、城鄉差別、血清25-羥維生素D[25-hydroxy vitamin D，25(OH)D]水平等密切相關。

3.1近視與照明條件照明條件對近視的影響主要表現為光照強弱與照明燈種類兩方面。人們生活方式的改變導致光環境發生了巨大變化，照明條件在近視的發生發展中起重要作用。Wen等[31]研究證實，暴露于>3 000 lux的光照條件下，有助于抑制近視的發展。室外晴天蔭蔽處光照強度約為15 000 lux,而室內照明條件大多<1 000 lux，室外光照充足可能是參加戶外運動能抑制近視的主要原因[32-33]。Pan等[34]對2 346名使用LED燈、白熾燈和熒光燈做家庭作業的13～14歲中國兒童進行研究發現，使用LED燈做作業的兒童近視的患病率更高且眼軸長度更長。既往在大鼠和雞的動物實驗中證實，低頻閃爍光刺激可誘發近視，與白熾燈和熒光燈相比，LED燈含有更多低頻可見閃爍，這可能是使用LED燈更易近視的原因[35]。研究表明，除強光照射外，昏暗的燈光刺激視桿細胞通路對人類近視也有潛在的保護作用[36]，值得進一步研究。

3.2近視與近距離用眼研究表明，近距離工作、學習、讀書等不科學的用眼姿勢是誘發近視的危險因素。兒童近視多因素調查顯示，觀看電視距離<3 m，閱讀書籍距離<20 cm，筆尖距指尖距離<2 cm等與兒童近視顯著相關[37]。陳思鏵[38]對邯鄲市區小學生的近視因素進行問卷調查，結果顯示，在學習時眼睛距離書本距離為<15 cm、15～30 cm、>30 cm時，近視的發病率分別為38.9%、27.9%、16.7%。以上研究說明，近距離用眼是近視發生的危險因素，并且隨著用眼距離逐漸變近，患近視風險逐漸升高。其原因可以歸結為：近距離視物時需要較高的調節能力和較快的調節反應速度，迫使睫狀肌和眼外肌超負荷工作進而導致痙攣；長時間近距離視物可使調節靈敏度不可逆性降低，調節儲備大量消耗，調節滯后(調節需求與調節反應之差)增加，導致脈絡膜厚度調節紊亂，眼長軸變長，誘發近視[39-40]。

3.3近視與戶外運動大量研究認為，參加戶外運動可抑制近視的發生發展[41-43]。He等[44]研究顯示，學生每天放學后增加40 min的體育運動且周末與寒假暑假堅持進行戶外運動，3年間試驗組學生比對照組近視少增長-0.17 D。Read等[33]研究結果顯示，近視組兒童的日間可見光暴露量明顯小于正視組。由此可知，戶外運動與近視有關，且隨著戶外運動頻率和時間的增加，青少年近視患病風險有所降低。視網膜釋放一種名為多巴胺的神經遞質，其能有效減緩眼軸變長，發揮保護視力的作用，增加戶外運動進而增加光照，顯著提高多巴胺的釋放，從而保護視力[45]。此外，戶外運動時間增加可以相對減少閱讀、書寫等易導致眼部疲勞的行為，使眼部肌肉充分休息，達到抑制近視發生發展的目的。

3.4近視與城鄉差別國內外研究證實城市青少年近視患病率高于農村。在我國，發達城市的中小學生近視率較高，如北京地區12歲兒童近視患病率為70.9%[46],而農村地區近視率相對較低，西藏墨脫縣為15.00%[47]、湖北省通城縣為15.59%[48]、重慶永川地區為14.87%[49]。湖北省進行小學生近視情況調查發現，省會城市患病率最高，其次是非省會城市，而農村地區近視患病率最低[50]。童星[51]對南京市初中生家庭背景分析結果顯示，背景等級越高的家庭，孩子的學習負擔也越重，父母的工作和文化水平與孩子的學習負擔呈正相關。國外也有類似報道，Foster和Jiang[52]研究發現，家庭教育對于孩子近視的發病率有很大影響。此外，農村孩子的娛樂方式以戶外活動為主，城市孩子多以手機、電視等電子產品為主，同樣促進了近視的發生發展。

3.5近視與血清25(OH)D水平血清25(OH)D有多種來源，維生素D3可以通過陽光照射后在皮膚中形成，也可以通過攝取脂肪類魚類后獲取，維生素D2來源于攝入含有酵母和真菌的食物，這兩種前體在肝臟中羥基化成為25(OH)D。Tideman等[53]對幼兒的隊列研究發現，血清25(OH)D水平、眼軸長度與近視顯著相關，血清25(OH)D水平較低的兒童眼軸較長，而血清25(OH)D水平高的兒童發生近視的風險較低，并且在校正室外暴露因素后，這種關聯仍較顯著，說明血清25(OH)D水平對近視的發病有直接影響。

4 近視的防控

近視的發生發展是多種可控與不可控危險因素共同作用的結果。近視發生的不可控因素不易改變，對可控因素的早防、早控是降低近視患病率的有效途徑。

4.1改善照明條件和用眼強度適當提高用眼環境的光照亮度，改變用眼習慣，避免用眼過度，可明顯減少近視的發生[54]。學校方面，各級領導部門應加強整改措施，積極改善學生學習的照明條件，在教室中燈光應滿足照度均勻優質、避免炫光刺目、顯色指數>80以及減少藍光危害，符合GB 7793《中小學教室采光和照明衛生標準》[55]。相關責任人應加強眼保健操等預防近視活動的督促工作，在長時間高強度用眼后做眼保健操，按摩眼部穴位并結合中藥敷貼法以緩解眼部疲勞[56]。家庭方面，鼓勵家長為兒童營造光強度>3 000 lux的光照條件[32]，照明燈光應改為白熾燈或熒光燈，避免使用LED燈[34]。改善外界照明條件，自身學會勞逸結合，避免高強度長時間用眼，有益于視力的保護。

4.2保持科學用眼距離用眼距離過近是近視的危險因素，可顯著增加近視發病率。近距離閱讀、學習以及生活中的視距偏短均屬于近距離用眼的范疇[57]。根據教育部《中小學學生近視眼防控工作方案》(教體藝[2008]7號)文件及各類有關研究顯示，科學護眼距離為眼睛距離書本應在30 cm以上。在天津市中小學生讀寫距離調查中，日常讀寫距離在30 cm以上的學生僅占15.3%[54]，由此可見用眼距離不規范的現狀亟待解決。青少年自身要從小養成良好的讀寫坐姿和作業坐姿：即“三個一”(書面距眼保持一尺、手指距筆尖保持一寸、身距桌邊保持一拳)，及時改掉握筆姿勢低、看書看電視距離近等不良習慣。以醫務人員為主導的社會各界人士，應大力宣傳如何養成科學用眼習慣和長期近距離用眼的危害；通過各級醫療機構、教育機構、自媒體、網絡等途徑加大宣傳教育力度，定時定期舉辦愛眼護眼活動，進行近視科普講座。

4.3增強戶外運動進行戶外運動、增加戶外光照能夠預防近視發生并延緩近視進展[58]。增加戶外運動尤其是增加“小球運動”，如乒乓球、羽毛球等。在進行“小球運動”時，因為球體積小、速度快，需要運動者眼球快速轉動、迅速調節，做出快速準確的判斷，從而使眼部的睫狀肌得到充分的鍛煉，預防視力下降[41]。當增加陽光直射下的戶外運動量時，充足的陽光照射可增加機體神經-體液調節系統分泌多巴胺，從而抑制眼軸變長。青少年應保證每周不少于11 h的總戶外運動時間[59]，這有助于青少年視力的保護。

4.4合理使用阿托品滴眼液阿托品作為較早用于控制近視的藥物，其臨床效果已在循證醫學中得到肯定[60]。李靜一等[61]、何良波[62]調查發現，預防性使用阿托品滴眼液可以有效抑制眼軸變長，改善青少年近視程度，降低近視的發展速率。阿托品是一種非選擇性M受體拮抗劑，對鞏膜上膽堿能受體效應器具有高效的阻滯作用，能有效緩解睫狀肌的高度緊張狀態，干擾鞏膜重塑[63]達到控制近視的目的。但阿托品對眼組織的具體作用機制和作用部位尚未明確[64]。阿托品滴眼液對于瞳孔直徑、眼軸長度、適應性的影響與阿托品用量有關，低濃度阿托品療法作為一種新型療法，是最有效的干預措施之一[65]。值得注意的是，阿托品滴眼液的不科學使用會導致近視力模糊、畏光、過敏與停藥反應等不良反應，所以在使用中要遵醫囑，切忌盲目使用[66]。Yam等[67]對438名4～12歲近視度數至少為-1.0 D的兒童進行為期1年的0.05%、0.025%和0.01%阿托品滴眼液近視治療，結果發現0.05%阿托品在控制近視發展和眼軸增長中效果最佳，且幾乎無不良反應和停藥后的反彈現象。因此，低劑量、遵醫囑、科學使用阿托品滴眼液是一種有效防控措施。

4.5進行科學有效光學矯正角膜塑形鏡與框鏡眼鏡是兩種有效的光學矯正手段。對于青少年高度近視的治療，角膜塑形術聯合佩戴框鏡可顯著提高視力的恢復效果，更好地防止近視的發展[68]。角膜塑形鏡是采用逆幾何設計原理，運用高透氧量、高硬度的材料制作而成的特殊鏡片。通過每晚夜間佩戴使角膜前結構發生形變，促進角膜屈光度恢復，從而使白天視力恢復正常。長期科學規范佩戴角膜塑形鏡可使周邊產生近視性離焦，控制近視屈光度，達到有效控制近視增長的目的，且不良反應小[69-70]。框鏡眼鏡原理簡單，其運用凹透鏡使光線重新聚焦于視網膜上，從而看清遠處物體，框鏡眼鏡分為單光、雙光、多焦鏡，因具有成本低、佩戴方便、效果明顯以及不會引起干眼癥、角膜感染等優點被廣泛應用。一項薈萃分析表明，多焦框架眼鏡抑制近視進展的效果在6個月達到最大化，之后則會降低，表明近視的矯正與防控必須在較短的時間進行評估且修改方案才能保證效果[71]。

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