床旁即時超聲在創傷患者中的應用

董春陽，張興文

（1.佛山市第一人民醫院/中山醫院附屬佛山醫院急診科，廣東 佛山 528000；2.湖南省人民醫院急診科，湖南 長沙 410000）

創傷（trauma）是各種機械因素作用于人體造成人體組織器官的損傷破壞，創傷不僅發生率高，而且損傷程度差別大，傷情可以既嚴重又復雜，甚至對傷員造成生命威脅。全世界因創傷而死亡的人數占全部死亡人數的12%[1]。搶救創傷患者分秒必爭，快速及時的檢查診斷尤為重要，傳統創傷患者檢查方法耗時大、痛苦多、費用高的問題亟待解決。床旁即時超聲（point-of-care ultrasound，POCUS）可以隨時隨地進行檢查，無需反復改變患者體位和搬動患者，不會對患者造成二次損傷，尤其適用于不宜或不能反復搬動的危重癥患者，且可反復進行檢查，在危重患者的診療中發揮極其重要的作用。隨著醫學技術的不斷進步，超聲波顯像圖像分辨率不斷提高，應用范圍越來越廣，價值越來越高，更多用于創傷、ICU 重癥、急診等患者的快速評估[2]。本文主要就POCUS在創傷中的應用作一綜述，以期為臨床應用提供相關循證醫學證據。

1 POCUS 在頭部創傷中的應用

顱腦損傷作為創傷中最常見且最嚴重的急危重癥，其死亡率可達35%[3]。腦損傷必須盡早進行識別和診治，所以要盡快完善頭部CT 平掃等檢查，同時腦損傷也需要多次復查評估，但CT 掃描有一定的輻射性，會對相應區域的細胞、組織、器官和機體效能造成損傷，也需要影像醫師和臨床醫師對檢查結果進行全面系統的分析。而重癥顱腦損傷者因病情嚴重、生命體征差，往往需要插管治療，院內反復轉運有極大風險，所以在CT 檢查基礎上的超聲顱腦監測有很大應用前景。超聲檢查作為一種即時影像學檢查方法，隨著超聲影像學這項專業技術的不斷發展進步，超聲圖像的分辨率已越來越高，超聲技術在顱內損傷檢查中廣泛應用。

顱內壓（ICP）監測有助于醫生對顱內傷情變化及預后進行快速、準確地評估，可有效的減少因顱腦損傷造成的死亡率。張俊峰等[4]借助POCUS 測定顱腦損傷患者視神經鞘直徑（ONSD）評估病情，具體方法為患者取平臥位，頭部盡可能保持正中，閉合雙眼，用硅膠膜來保護雙眼，取視乳頭后作為測量點，當ONSD 超過5.0 mm 時代表ICP 異常增高，其研究說明ONSD 可以在一定程度上體現患者的顱內壓水平。在臨床工作中建議將床旁超聲與腦室內顱內壓監測聯合起來診斷顱內壓高壓臨床價值更高。

POCUS 對于顱腦損傷術后再出血、腦水腫等情況的動態觀察也具有重要的作用。徐萬中等[5]研究表明，POCUS 和顱腦CT 掃描在檢測顱內出血量、大腦中線偏移程度和側腦室寬度等效果基本一致，該研究還發現兩種方法均可清晰顯示顱腦病灶情況，POCUS 在一定情況下可以代替CT 檢查，準確快速的判斷病情變化，POCUS 作為一種手術后檢測與評估的手段是對ICP 及CT 等的有益補充，同時可根據超聲檢查結果決定是否再次行手術治療[6]。

對于嚴重腦損傷患者還需要通過POCUS 對其他臟器損傷進行快速評估，排除因心包、腹腔積血等病變或氣體交換障礙造成的低血壓或低氧血癥，引起繼發性腦神經損傷。由于幾乎所有情況都需要進行神經影像學檢查，因此在CT 掃描之前就檢測此類損傷對于避免在轉運途中或檢查室進行復蘇也至關重要。

2 POCUS 在胸部創傷中的應用

2.1 成人胸部創傷床旁超聲的應用 胸部是創傷的常見部位，胸部創傷多伴有氣胸，當合并氣胸時病情較重，尤其是張力性氣胸常危及患者生命，需要及時診斷、處理。CT 檢查對氣胸診斷的敏感性和特異性比較高，是目前氣胸診斷的金標準。但氣胸患者病情危重，生命體征不穩定，不宜搬動，CT 檢查風險較大，有悖于氣胸早發現早治療的診治原則，POCUS對緊急創傷性氣胸的診斷具有不可替代的優勢。正常肺部檢查時，超聲可發現典型的“肺滑行”“彗尾”征[7]。氣胸時患者被迫平臥位或者半臥位，肺葉偏向背側，氣體則偏向前側靠上，臟層與壁層胸膜之間存在氣體，“肺滑行”“彗尾”征消失，氣胸診斷即可成立。與CT 及X 線檢查相比，POCUS 診斷氣胸的優勢更強[8]。因此POCUS 可在創傷現場、運輸途中及患者床旁進行快速有效的病情判斷，能夠真正在創傷后的“黃金1 小時”內全面、高效地輔助診斷，為臨床爭取寶貴的搶救時間[9]。胸部創傷可直接造成氣胸、血胸及心包積血，嚴重的肺挫傷可進展為肺不張，POCUS 對多發傷并胸部損傷者診斷符合率較高，且床旁超聲檢查耗時明顯少于胸部CT，檢查時在患者的腋中線及背部，床旁超聲儀探頭置于肋間查看有無液體回聲，若有液體則在超聲引導下實施胸腔穿刺引流術，對胸腔積液性質進行判斷并治療。故在多發傷并疑似胸部損傷的患者中應用POCUS，具有用時短、檢出率高、臨床價值高的特點。

2.2 小兒外傷氣胸床旁超聲的應用 POCUS 已被用于成人創傷人群中，據報道有中度至高度敏感性，但在兒科創傷研究較少。Vasquez DG 等[10]通過回顧性研究發現超聲評估兒童肺部創傷的敏感性、特異性及準確性分別為45.5%、98.6%和96.0%。同時，超聲檢測陽性患兒肺部未發現氣胸的，可能與其大小和位置有關，但所有的假陰性都不需要干預。任雪云等[11]研究了旁肺臟超聲（LUS）診斷危重新生兒氣胸的臨床價值，結果表明LUS 在診斷新生兒氣胸的敏感性、特異度及陰陽性預測值與胸部X 線結果吻合率高達100%。需要說明的是，兒童氣胸常呈隱匿性，可能與肺挫傷有關，且現有的證據表明肺部超聲的敏感性在兒童創傷中可能不如成人可靠，因此很有必要提高肺部超聲的使用方法。

3 POCUS 在心臟創傷評估中的應用

心臟創傷是胸部損傷中常見的急危重癥，創傷中傷及胸壁的“心臟損傷危險區域”都可損傷心臟，導致心肌挫傷、心臟破裂、瓣膜損傷及心包損傷等，往往病情危重且死亡率高，因此及時準確的診斷并實施合理救治是挽救此類創傷者生命的關鍵。

POCUS 在創傷救治中充分體現了實時、即時、動態及可重復等特點，使其逐漸成為創傷救治、傷情評估及監護的重要手段，其操作手法比較簡單，完成每例檢查僅需3 min 左右，且對患者胸腔、腹腔、心包積液/血的診斷具有較高的敏感性和特異性[12]。研究表明[13]，超聲心動圖對室間隔穿孔、心包積液及瓣膜損傷診斷的靈敏及特異度均可達100%，因此臨床上只要有“心臟損傷危險區域”受創且伴隨血流動力學紊亂者，均應進行床旁超聲心動圖的檢查[14]。心包填塞超聲心圖像顯示心臟呈“鐘擺動”、下腔靜脈寬而固定、假收縮期前向運動（SAM）征、右心室舒張期塌陷、右心房收縮期塌陷等。當懷疑有心包填塞致使心臟驟停時，應超聲引導下緊急行心包穿刺抽液術，可大大提高穿刺的成功率、縮短操作時間及明顯降低并發癥的發生率。胸部閉合性創傷內出血患者血容量不足時則會表現為低血壓性心臟壓塞（心包內壓力為6～12 mmHg），即隱匿性心臟壓塞，其早期癥狀、體征并不明顯，缺少典型的影像學表現，因此臨床上能夠發現和診斷均比較少。如果充足的液體復蘇后心臟壓塞征象就會逐漸顯現出來，有研究表明在心臟壓塞較早期的失代償階段，POCUS 就可以發現心臟壓塞的特征性表現——心臟舒張期時的右室和右房塌陷，這就為急診早期識別隱匿性心臟壓塞提供有力的參考價值。

超聲心動圖能夠直接觀察患者心臟結構并判斷其損傷情況及心功能情況，在本病的診治中快速、準確診斷極為重要。于洋等[15]等研究發現，急診科醫生辨別左心室收縮功能正常和偏低的準確率為89%，因此認為急診科醫生經過強化培訓后，應用便攜式超聲儀可以準確地評估創傷患者的左心室收縮功能。

4 POCUS 在腹部創傷評估中的應用

腹內臟器創傷表現復雜，病情危重，危險性主要來自腹腔實質臟器或大血管損傷引起的大出血，以及空腔臟器損傷造成的腹腔感染。另外，腹內臟器創傷普通體查難以察覺，早期休克發生率及死亡率較高，且大部分患者死于腹部隱匿性大出血[16]。因此，早期正確的診斷和及時、適當的處理是降低死亡率的關鍵。

腹部創傷重點超聲評估（FAST）在創傷現場緊急診斷中具有時間短，并且能直觀的查看腹部閉合性創傷者腹部實質臟器損傷的部位、大小、程度及是否有腹腔積液、積液量和部位的優勢，還能夠根據積液的聲像表現結合病史初步判定積液的性質[17]，為臨床醫師選擇合理的治療方案提供了有力的影像學證據。POCUS 是現場評估鈍性腹部創傷患者的良好工具，因為即使是急診科醫生也可以像在醫院中一樣快速、輕松地查看腹腔積液、心包積液和胸腔積液。為了研究FAST 檢測低血壓受傷患者的出血量，Rowell SE 等[18]研究表明，與開腹手術比較，FAST 快速檢查可提高腹腔出血的檢出率。諸多研究表明[19]，經過FAST 超聲培訓后的臨床急診醫師、外科醫師與超聲科醫師相比，其診斷水平基本一致。創傷科及急診外科醫師床旁超聲檢查在診斷及治療上更具有時間優勢，從而為創傷患者的爭得更多的搶救時間。因此，創傷科及急診外科醫師應當熟練掌握POCUS 檢查技術，更好的為創傷患者提供服務。另有研究報道[20]，與CT 檢查相比，POCUS FAST 檢查腎損傷、脾臟破裂、肝臟破裂、空腔臟器破裂以及腹膜后血腫等腹部創傷的準確率并無統計學意義差異。

在腹部鈍傷中，CT 是評估仍屬于金標準。但考慮到其二次損傷作用和高成本，因此并不適合每位患者。Hekimoglu A 等[21]將鈍性腹部外傷患者的超聲檢查、體格檢查與金標準CT 進行比較，結果發現超聲檢查在顯示腹腔內游離液的敏感性與CT 相當，但在確定器官損傷方面并不可靠。有研究[22]對61 例腹部鈍性損傷患者行腹部CT 和床旁超聲檢查，結果發現對于符合一定臨床標準且腹部床旁超聲全像陰性的患者無需CT 掃描即可安全出院。

腎創傷在臨床上亦不少見，數字減影血管造影（DSA）技術可用于腎破裂后動脈性出血的栓塞治療，能夠迅速止血，但其僅適用于動脈性出血，且有腎血管性高血壓、動脈栓塞后綜合征等并發癥。超聲造影引導微創止血治療創傷小，僅在床旁局麻下就可實施，具有止血迅速的特點，還能避免臟器切除，最大限度的保留腎臟組織功能。超聲造影引導下經皮穿刺注射止血劑治療腎創傷出血具有操作簡捷，效果確切的優勢[23]。

腹膜后血腫是腹部外傷的常見并發癥，腹膜后臟器受損出血，血液在腹膜后間隙滯流形成血腫。診斷性腹腔穿刺術是診斷腹腔出血的最基本手段之一，但常出現假陰性或假陽性的結果[24，25]。陳明等[26]用POCUS 與超聲造影技術聯合診斷腹膜后血腫，結果表明，POCUS 可明確腹膜后有無血腫，但不能判定有無活動性出血，而超聲造影不僅可用于觀測臟器血流灌注情況，還可以判定活動性出血的部位，其通過顯著增強的腹膜結構超聲顯像，可判斷血腫的位置及有無活動性出血，彌補了POCUS 檢查的不足。

5 POCUS 在四肢長骨骨折及肌肉損傷中的應用

創傷常可致骨折，X 線是診斷骨折的金標準[27-29]，但創傷現場無X 線機，無法完成檢查，這就使一些癥狀不典型的骨折無法準確診斷，往往被按照非骨折進行搬運和處理，可能會加重患者的痛苦及造成二次損傷。

在創傷現場，POCUS 是一種較好的選擇，對于懷疑有四肢長骨骨折的可在該處進行超聲檢查，依次沿長骨解剖位置探查，分別在長骨的短軸和長軸上掃描骨皮質，正常長骨的骨皮質為連續不間斷的高回聲影，骨皮質連續性中斷則表示存在骨折。早在1998 年就有學者發現床旁超聲可在尸體上發現精確到1 mm 的骨皮質中斷[30]。林斌等[31]應用10 MHz的超聲線陣探頭，依次沿長骨解剖位置探查創傷骨折患者，結果表明床旁超聲對四肢長骨骨折診斷與X 線檢查的一致性高，具有高敏感性、特異性及準確性，在創傷患者骨折的診斷和治療中發揮著重要的作用。

急性筋膜室綜合征是創傷的重要并發癥，其診斷和治療具有相當大的挑戰性，腔室壓力是診斷筋膜切開術的重要因素[32，33]。然而，目前測量壓力的針導管具有侵入性，部分患者難以忍受疼痛，其應用受到一定的限制。近年來，超聲彈性成像技術被廣泛用于基于橫波傳播速度的軟組織彈性測量[34]。由于肌肉彈性受腔室內壓力的影響，超聲彈性成像可能成為腔室壓力評估的一種可行工具[35]。有研究表明[36]，超聲波橫波傳播速度與艙內壓力的增加成正比，因此利用超聲剪切波彈性成像技術可以準確地測量室壓。這種非侵入性技術可能有助于外科醫生早期發現、監測和評估室內壓力。

軟組織損傷往往易被忽視，近年來醫學超聲技術的飛速發展已經徹底改變了肌肉骨骼成像領域。與過去相比，使用最先進的機器和高頻傳感器的尖端技術使肌肉骨骼成像技術有了突破性的發展。同時，隨著技術的進步和對形態的理解，在特定的條件下，MSK 超聲可以對軟組織包括神經、韌帶和肌腱進行詳細的評估[37]。

6 POCUS 在血管損傷中的應用

創傷導致的閉合性血管損傷無明顯出血并伴有側支開放供血時，肢體缺血表現則不明顯，臨床易漏診，如診斷困難導致不及時處理可使肢體缺血壞死致殘，嚴重者甚至危及患者生命。目前，國內公認的DSA 是診斷血管損傷的“金標準”，但因其檢查昂貴、有創、操作復雜、不易重復、時間長等缺點，其應用受到一定限制[38]。另外，DSA 只能提供解剖方面的信息，不能及時提供血流動力學方面的信息[39]。POCUS 檢查具有可重復檢查、操作簡便、患者耐受度高等特點，該法通過探測血管的透聲、血管壁的連續性、血流頻譜的性質等可直接檢測血流狀況，較典型聲像圖準確率高達100%[40，41]。故POCUS 是急診血管損傷患者檢查的首選，在臨床工作中為血管損傷疾病的診斷及鑒別診斷，術前、術中及術后血管狀態的評估提供了大量信息。應用POCUS 可以大幅度減少血管損傷患者的致殘率與病亡率，具有較高的應用價值。

7 總結

近年來，由于交通事故等原因造成的創傷患者越來越多，床旁即時超聲的應用也越來越廣泛，其可用于創傷患者頭部、胸部、心臟、腹部、血容量及血管等方面的診斷。相信在不久的未來，床旁即時超聲使用范圍將進一步擴大，更重要的是未來的超聲圖像可投射到任何附近的醫療設備上，圖像更加清晰，也可全方位的覆蓋患者，從而全方位服務于患者及醫務工作者。