頸后路不同手術方式治療多節段脊髓型頸椎病的研究進展

陳天天，張勛，孟凡超，趙偉

(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院骨外科，哈爾濱 150001)

多節段脊髓型頸椎病(multisegmental cervical spondylotic myelopathy，MCSM)是頸椎解剖結構退行性變導致的脊髓疾病[1]，通常伴有頸椎間盤間隙變窄、骨贅增生、黃韌帶增生肥大以及生理曲度丟失等病理性改變，導致脊髓受壓或椎體不穩[2-3]。對于有明顯臨床癥狀或神經功能缺損的MCSM患者，通常需要進行手術干預[4]，前路、后路及前后聯合入路是目前主要采用的手術方式[3]。與后路手術相比，前路手術患者易產生聲音嘶啞、吞咽困難、種植體失敗、頸椎活動度丟失等并發癥[5-6]；而前、后聯合入路手術時間更長，術中出血量多，手術費用昂貴[7]。目前對于MCSM的治療人們更傾向于后路手術，該術式主要通過直接擴大椎管矢狀徑，使受壓的脊髓沿頸椎前凸曲度遠離來自椎管前方的壓迫，從而間接減壓。后路手術主要包括椎板切除術、椎板成形術和顯微內鏡技術[8-9]。隨著醫療水平的提高，人們對MCSM有了進一步的認識，國內外學者也改良了后路術式，如跳躍式椎板切除術、C3椎板切除的椎板成形術等[10-11]，這些術式已被廣泛應用于臨床，并取得了一定療效，但是不同術式的臨床療效尚不完全明確?，F就頸后路不同手術方式治療MCSM的研究進展予以綜述，以期為脊柱外科醫師手術方案的選擇提供參考。

1 頸后路椎板切除術

1.1全椎板切除術 單純的全椎板切除術是最早用于MCSM治療的一種后路手術方式，在20世紀60年代以前一直被人們視為MCSM治療的標準術式[12]。該術式切除椎體后部的大部分結構，如全部椎板棘突-韌帶-肌肉復合體(即后張力帶)等，手術視野開闊，操作簡便，可對受壓的脊髓、神經根進行充分、徹底地減壓。文獻報道，椎板切除術后MCSM的臨床改善率為42%～92%[13-14]。van Geest等[15]對207例接受單純全椎板切除術的MCSM患者進行回顧性研究，術后隨訪8.9年發現臨床改善率為63%。雖然單純的全椎板切除術具有一定的臨床改善率，但其嚴重破壞了椎體后部的大部分結構，使原有生理結構排列發生改變，遠期易發生軸性痛、后凸畸形、節段不穩、硬膜外瘢痕等并發癥[8]，嚴重影響患者的臨床療效，降低患者術后生活質量，所以目前已極少用于MCSM的治療。對于動力位片顯示保留頸椎前凸且頸椎不穩的患者，若診斷有發育性椎管狹窄，≥3個節段的脊髓壓迫，由增生肥厚的黃韌帶引起的脊髓壓迫或多節段后縱韌帶骨化(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)，可采用單純全椎板切除術[16]。

1.2椎板切除融合術 單純全椎板切除術的主要遠期并發癥為頸椎進行性后凸畸形[8]。有文獻報道，單純全椎板切除術術后后凸畸形的發生率為11%～47%[17]。為減少這一并發癥發生，學者們對單純全椎板切除術進行了改良。早期植骨技術雖然有一定療效，但缺乏即時穩定性，需要長時間固定，增加了假關節形成的可能性，因此已被外科醫師放棄。目前提倡的為后路器械融合技術，其中經側塊或椎弓根螺釘固定技術應用最為廣泛，該技術在增加剛性和融合潛力的同時，螺釘的內在強度也可為頸椎提供即時穩定性[12,18]。有學者認為，后路器械融合技術可以改善頸椎病患者椎體不穩的情況，使受壓的脊髓不會反復產生機械損傷，因此神經功能改善情況更好[19]。但Gargiulo等[20]研究發現，行單純全椎板切除術的患者與行椎板切除融合術患者術后2年的改良日本骨科協會評估治療(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分分別為(14.8±1.6)分和(15.4±1.5)分，兩組患者術后早期神經功能改善情況比較差異無統計學意義。后路器械融合技術也存在不足，如對術者的操作要求高，手術時間長，術中出血量多，手術風險大，且后路器械融合會改變頸椎的生物力學環境，從而降低頸椎活動度，這在很大程度上限制了該術式的使用[20]。目前，椎板切除融合術主要適用于頸椎前凸保留、頸椎不穩或頸椎中立位片顯示頸椎后凸可復位的多節段頸椎管狹窄(≥3節段)的頸椎病患者[16]。

1.3半椎板切除術 1983年，Gui等[21]首次引入并報道半椎板切除術治療頸椎病。擴張半椎板切除術是半椎板切除術的改良術式，其不僅切除癥狀較重一側從棘突基底部到椎板-關節突內側的整個后部，還切除了棘突基底部的部分骨質及對側黃韌帶[22]。與其他術式相比，半椎板切除術具有以下優點：①最大限度地保留了頸椎后路大部分解剖結構，如一側關節突關節、椎旁肌及部分椎板、棘間和棘上韌帶，可維持頸椎矢狀面對齊及頸椎穩定性[23]，僅剝離單側椎旁肌，可有效防止椎旁肌萎縮，減輕患者術后軸性癥狀[24]。②減小直接暴露的硬脊膜與肌肉直接接觸的面積，減少術后硬膜外瘢痕形成及降低椎管再狹窄率[25]。③不需要使用器械融合，減少了手術費用及術中出血量，更適用于基礎疾病較多、耐受力差的老年患者。半椎板切除術治療MCSM療效滿意。Karademir等[25]研究發現，半椎板切除術后患者的神經功能恢復率高于椎板成形術，神經功能恢復良好，且椎板切除術后患者的視覺模擬評分更低。然而，半椎板切除術的減壓范圍是一側椎管，椎管擴張能力有限，可能在一定程度上影響患者的神經功能恢復。但Ren等[22]研究發現，椎板成形術組患者的平均椎管容積擴張率顯著高于半椎板切除術組[(77.83±6.41)% 比(62.72±3.86)%]，但兩組在神經系統改善方面差異無統計學意義。患者術后神經功能改善情況通常與脊髓背側移位、椎管容積有關，因此對于椎管嚴重狹窄者，特別是椎管面積不到一半的骨性椎管或廣泛OPLL患者，椎板成形術治療效果更好[22]。

1.4跳躍式椎板切除術 Shiraishi[26]對椎板切除術進行了改良，開發出一種新的術式，即跳躍式椎板切除術。該術式對患者受壓節段最為嚴重或磁共振成像顯示脊髓信號發生改變的節段進行選擇性減壓，減壓范圍包括受壓節段的椎板、相鄰下椎板的上半部分和黃韌帶[27]。與傳統椎板切除術不同，跳躍式椎板切除術在交替減壓時可以保持棘突和伸肌組織的完整性，從而減少術后疼痛、頸椎前凸喪失和活動受限。跳躍式椎板切除術具有以下優點：①手術時間短、失血量少；②對頸后伸肌肌群、關節突關節及椎間盤的損傷較小，且不需要器械融合，患者術后軸性癥狀減輕[28]；③能提供更大的頸椎活動度。研究表明，常規椎板成形術通常會嚴重損傷椎體的骨性結構，使椎間關節發生骨性融合或相鄰擴張椎板之間產生骨性連接，降低頸椎活動度[4]。Oshima等[27]研究發現，跳躍式椎板切除術與椎板成形術雖然在神經功能改善方面差異無統計學意義，但采用跳躍式椎板切除術的患者術后頸椎活動范圍較大，術后軸性痛較少，患者生活質量更高。Luo等[29]的薈萃分析發現，與采用椎板成形術的患者相比，采用跳躍式椎板切除術的患者頸深伸肌萎縮率、術后視覺模擬評分、軸性疼痛的發生率明顯降低。雖然跳躍式椎板切除術可以提供直接的后路減壓和輕微間接的前路減壓效果，但并不適用于發育性頸椎管狹窄的年輕患者和廣泛OPLL患者[26]。此外，跳躍式椎板切除術操作復雜，術后殘留的椎板會使脊髓減壓不徹底，且隨著年齡的增長，保留的椎板可能會再次壓迫脊髓。

2 頸椎椎板成形術

鑒于椎板切除術存在術后節段不穩、后凸畸形、晚期神經系統惡化、相鄰節段退行性變等并發癥[20]，Hirabayashi等[30]于1983年首次提出了椎板成形術。與椎板切除術相比，椎板成形術保留了椎板和脊髓上方的黃韌帶，允許患者早期進行康復功能鍛煉，最大限度地保持頸椎的穩定性和頸椎活動度，防止頸椎術后后凸畸形和頸椎不穩。但目前尚無明確證據表明椎板成形術在臨床療效上優于椎板切除融合術[31]。He等[32]研究發現，采用椎板成形術與采用椎板切除術的患者末次隨訪時JOA評分、視覺模擬評分、健康調查簡表均有明顯改善，且臨床改善率相似。Phan等[33]的薈萃分析發現，采用椎板成形術與椎板切除術的患者術后臨床改善率和頸椎前凸角類似，但采用椎板切除術的患者總并發癥發生率高于采用椎板成形術患者。目前，椎板成形術的適應證包括保留頸椎前凸范圍廣泛的發育性頸椎管狹窄癥、頸椎后縱韌帶骨化癥或黃韌帶肥厚致廣泛椎管狹窄以及脊髓后部多處受壓的頸椎病[8]。椎板成形術主要分為單開門椎板成形術、雙開門椎板成形術和“Z”字椎板成形術三大類[31]，其中前兩種應用廣泛。

2.1單開門椎板成形術 作為目前治療MCSM最常用的標準術式，單開門椎板成形術的臨床療效已被證實并得到廣大脊柱外科醫師的一致認可。與椎板切除術不同，單開門椎板成形術并不是直接去除椎體后部結構，而是將癥狀重一側的椎板作為開門側向癥狀輕的一側翻轉并固定，從而減壓。早期采用絲線懸吊法進行固定，即用絲線將開門側椎板縫合在另一側椎旁肌或關節囊上[34]。但這種固定方式并不牢固，術后椎板易再次關閉壓迫脊髓，影響神經功能恢復。之后學者對固定方式進行了改良，出現了錨定法和微型鈦板固定法，其中微型鈦板固定法使用更為廣泛[35]。與錨定法和絲線懸吊法相比，微型鈦板固定法具有以下優勢：①能夠對已打開的椎板進行即時的剛性固定，可以防止椎板再關閉和晚期神經系統功能惡化[31]。②固定的微型鈦板與切開的椎板形成新的完整椎板結構，滿足了頸椎的生物力學要求，使頸椎活動度和穩定性更好[36]。③患者術后可以快速進行功能康復鍛煉，防止頸后肌肉萎縮，患者術后頸椎活動度更好，術后軸性癥狀減輕[37]。傳統單開門術式不僅在C2棘突處剝離頸半棘肌，同時要切除C7棘突及棘突-韌帶——肌肉復合體，因而接受單開門椎板成形術的患者雖然臨床效果令人滿意，但存在一個嚴重并發癥——軸性痛。研究表明，接受椎板成形術的患者中45%～80%術后發生軸性癥狀[38]。為降低軸性癥狀的發生率，有學者對單開門椎板成形術進行了改良，如C3椎板切除術(保留頸半棘肌止點在C2)，C7保留術(保留C7棘突及其附著的肌肉和項韌帶)，C3椎板切除術加C7保留術。據報道，與傳統單開門椎板成形術相比，接受改良術式的患者術后軸性癥狀的發生率降低[37]。

2.2雙開門椎板成形術 雖然單開門椎板成形術的臨床療效令人滿意，但椎管擴張能力有限，在一定程度上可能會影響患者的神經功能恢復。為解決上述問題，Kurokawa等[39]首次提出雙開門椎板成形術。該術式主要在椎板和椎弓根的連接處形成雙側溝，從中間將棘突和椎板對稱切開，然后固定間隔物穩定椎管擴張寬度[40]。目前用于維持椎管擴張的間隔物主要有自體骨(棘突、髂骨)、羥基磷灰石間隔物、鈦板等，其中以羥基磷灰石間隔物的應用最為廣泛[41]。與單開門手術相比，雙開門手術可以對稱地擴大椎管，不會損傷硬膜外側靜脈叢，減少術中出血量[42]。間隔物的使用可使椎管安全有效的擴張，使脊髓與移植物保持在一個相對安全的距離，但是在將棘突和椎板從中間切開的手術過程中易損傷脊髓[42]。這就要求外科醫師要有豐富的手術經驗，這可能也是雙開門椎板成形術使用受限的原因。目前有許多關于單開門術式與雙開門術式治療MCSM的對比研究，但臨床療效意見不一。Ma等[43]的薈萃分析發現，與單開門椎板成形術相比，雙開門椎板成形術后JOA評分更高，手術時間更短，且術后并發癥發生率顯著降低。但Wiguna等[44]研究發現，單開門椎板成形術后JOA評分高于雙開門椎板成形術，而兩組手術時間、頸椎活動度、術后椎管矢狀徑、并發癥等方面比較差異無統計學意義。但學者一致認為對于普通脊髓型頸椎病、OPLL嚴重或因棘突小而無法接受雙開門手術的患者，單開門手術更為適用；雙開門手術適用于大部分脊髓型頸椎病、后縱韌帶輕度骨化或雙側神經根病變者[43]。

2.3“Z”字椎板成形術 20世紀70年代，Oyama等[45]報道了“Z”字椎板成形術。該術式是一種較為特殊的雙開門椎板成形術，術者在咬除棘突后再將各個椎管后壁用微型鋸或微型電(氣)鉆等器械交替進行“Z”字切開，然后用縫線或鋼絲固定抬高椎板擴大椎管直徑進行減壓[31]。此后，有學者對該術式進行了改良，即將C3～4椎板作為一個整體，僅行一個“Z”形切開擴大椎管容積。Kawai等[46]將“Z”字椎板成形術用于治療78例脊髓型頸椎病患者，術后至少隨訪2年，結果顯示40%的患者對術后臨床結果滿意，X線檢查顯示椎管擴張較為穩定，無嚴重并發癥。Naito等[47]通過比較單開門椎板成形術、雙開門椎板成形術及“Z”字椎板成形術的臨床療效發現，70%以上的患者可獲得滿意的臨床療效，且3種術式比較差異無統計學意義，但“Z”字椎板成形術手術時間最長，出血量最大，且操作難度高。因此，對于全身情況差，不能耐受手術或頸椎有明顯節段不穩者，尤其是前結構有損傷或病損尚未愈合者不適用“Z”字椎板成形術。

3 頸后路顯微內鏡技術

隨著科學技術的不斷進步，脊柱外科微創技術——頸后路顯微內鏡技術已廣泛用于MCSM的治療。頸后路顯微內鏡技術是一種新穎、侵襲性較小的技術，是從頸椎后方或側后方的椎間孔或椎板間入路，減少了對關節突關節的破壞，可以維持脊柱后方結構的穩定性[48]。其原理與跳躍式椎板切除術相似，通過切除關鍵節段的黃韌帶、椎板等實現脊髓的后路減壓[9]。與傳統開放手術相比，該術式切口小，手術時間短及術中失血量少，并盡可能地保留了椎旁肌及后部元件(如椎板、棘突、棘突間韌帶和小關節)。這些背側結構的保留可在一定程度上緩解椎體后凸畸形的進展，減輕組織損傷引起的軸性癥狀[27]。Minamide等[9]研究發現，顯微內鏡技術與椎板成形術在術后JOA評分、恢復率、SF-36評分方面比較差異無統計學意義，但前者頸部軸性疼痛評分明顯降低。Oshima等[27]的研究也發現，盡管顯微內鏡技術與椎板成形術均顯示出良好的神經功能改善效果，但在術后疼痛和生活質量改善方面，顯微內鏡技術的效果更好，且脊髓后移明顯較小，不僅減少了對神經根的刺激，還降低了C5麻痹的發生率。但是該術式并不適用于發育性椎管狹窄或脊髓前路壓迫嚴重導致頸椎管狹窄的患者，如后縱韌帶嚴重骨化等[27]。此外，頸后路顯微內鏡技術操作難度大，脊柱外科醫師的學習周期較長。

4 小 結

對于保留頸椎前凸的MCSM患者，后路手術方式是首選。由于單純椎板切除術易引發椎體不穩、后凸畸形等并發癥，該術式已較少使用。其他術式隨著各種改良技術及固定方式的發展，臨床效果顯著，各種并發癥發生率降低，神經功能恢復率較高，因此均可用于MCSM的治療。但是由于目前缺乏精心設計的前瞻性隨機研究，治療MCSM的最佳手術方案尚不清楚。未來需要更多大樣本、多中心前瞻性隨機研究來進一步證實這些術式的優越性。在臨床診療中，脊柱外科醫師應根據患者術前頸椎曲度、頸椎管狹窄程度、病變壓迫部位等具體因素，選擇最佳的手術方案。