經臍單孔與三孔法腹腔鏡膽囊切除術治療結石性膽囊炎的療效分析

齊 放

沈陽醫學院附屬中心醫院普外科，遼寧沈陽 110024

結石性膽囊炎是膽囊頸部或膽囊內發生的結石疾病，根據結石部位、大小、有無感染及梗阻等有不同的表現[1]。本病是膽道系統最為常見的病變，根據其部位不同可分為膽囊結石、肝外膽管結石、原發性膽總管結石、繼發性膽總管結石等[2]。目前，腹腔鏡手術治療結石性膽囊炎成為主要治療手段，證實有不錯的價值[3]。腹腔鏡手術治療結石性膽囊炎在過去多采取三孔腹腔鏡手術治療，但其切口較多，影響患者傷口美觀，而且術后疼痛較重，不利于患者恢復[4]。隨著經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術在臨床成熟開展起來，發現在治療結石性膽囊炎中也有不錯的價值，但這種治療方案在基層醫院相對少見，需進一步探究。故此，本研究旨在探討結石性膽囊炎應用經臍單孔與三孔法腹腔鏡膽囊切除術治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年6月沈陽醫學院附屬中心醫院接收的86 例結石性膽囊炎患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各43 例。對照組中，男20 例、女23 例；年齡22～67歲，平均（40.39±1.25）歲；病程3～120 個月，平均（28.58±1.63）個月。觀察組中，男22 例、女21 例；年齡20～69歲，平均（40.65±1.14）歲；病程5～116 個月，平均（28.22±1.74）個月。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經沈陽醫學院附屬中心醫院醫學倫理委員會審批，患者及家屬簽署知情同意書。

納入標準：①有完整臨床資料；②確診滿足結石性膽囊炎診斷標準[5]；③年齡20～70 歲；④存在手術相關指征。排除標準：①存在重度的心肝腎病變表現；②其他膽囊結石疾??；③上腹部手術史；④合并肥胖；⑤惡性腫瘤；⑥精神疾病或意識障礙；⑦妊娠期或哺乳期患者。

1.2 方法

觀察組予以經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術。全麻，選擇仰臥且分腿的體位，然后把顯示器正確的擺放在患者頭側端，維持手術者在患者的雙腿之間，同時手術第一助手應該在其左側。按照患者肚臍以及皺襞做一個縱切口或者是弧形切口，保證長度為3 cm，逐層切開腹壁后進腹，將軟質三通道轉換器成功的安裝好以后再進行人工氣腹的構建，需要確保這三通道呈現出“品”狀，且觀察孔要作一個10 mm 左右的通道，方便插入約30°左右的腹腔鏡予以操作，主操作孔為觀察孔左側5 mm，副操作孔為觀察孔右側5 mm。探查腹腔，確定可用單孔法則改為頭高腳底位，頭高30°、左側傾斜15°，牽引鉗于右側通道，電鉤則放于左側通道，將膽囊壺腹牽引到右上方，然后確認患者的肝總管以及膽總管情況，首先是需要完成對于膽總管外側及其后三角部位的解剖，隨后再針對前外側壁以及前三角部位進行解剖，從后三角位置予以入路性的解剖，將膽囊管以及膽囊動脈都充分的分離開，再用Hem-o-lok 將膽管遠端有效的夾閉，然而，卻需要選擇鈦夾對近端進行夾閉，再切斷其膽囊管，以電凝的方式切斷患者的膽囊動脈，另外順沿膽囊床剝離他們的膽囊，創面需規范止血。在臍孔成功取出了膽囊之后，將氣腹解除掉，認真細致縫合好腹膜以及皮下組織等，也要選擇創可貼進行對攏處理。

對照組予以三孔法腹腔鏡切除術。術者、助手需站在患者腿的左側，由其臍下—劍突下—右肋緣下約2 cm 的位置進行3 個切口的穿刺處理，依次放置腹腔鏡和電鉤以及膽囊抓鉗等，剩余手術操作保持和觀察組方案相同。

1.3 觀察指標與評價標準

比較兩組的手術相關指標（手術時間和術后住院時間、術后切口疼痛評分、術后切口美容滿意度評分）、術后鎮痛用藥率、術后并發癥發生率。

術后切口疼痛評分標準[6]參考視覺模擬評分法，評分范圍0～10 分，0 分為完全無痛，10 分為疼痛劇烈難以忍受，評分越高則表明疼痛越嚴重。

術后切口美容滿意度評分標準[7]按照滿分10 分展開評估統計，得分與患者對于手術切口滿意度成正比。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標的比較

觀察組手術時間長于對照組，術后住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后切口疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后切口美容滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

表1 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

組別 手術時間（min）術后住院時間（d）術后切口疼痛評分（分）術后切口美容滿意度評分（分）觀察組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值45.95±18.48 31.93±15.29 3.833＜0.001 2.71±0.59 3.89±0.85 7.478＜0.001 3.33±0.78 4.63±0.58 8.770＜0.001 6.49±1.82 4.09±1.77 6.199＜0.001

2.2 兩組患者術后鎮痛用藥率、 術后并發癥發生率的比較

觀察組術后鎮痛用藥率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后鎮痛用藥率、術后并發癥率的比較[n（%）]

3 討論

隨著近幾年人們生活改善，飲食結構、生活習慣等改變，膽囊疾病發生率逐年升高，成為影響人們生活質量比較常見的疾病之一[8-10]。膽囊疾病選擇手術治療是比較有效的方案，比如腹腔鏡膽囊切除術，自從1987年法國首例腹腔鏡膽囊切除術報道以來，甚至成為良性膽囊疾病治療的金標準手術，受到了醫患的認可，同時這種手術戳孔從最初的四個不斷減少，其中三孔法在近幾年成為了主流[11]。但是，手術穿刺孔越多，手術操作越復雜，且置入的器械越多，對患者的損傷也更大，使得術后恢復緩慢，術后切口瘢痕也會影響美觀[12]，為此盡量減少切口，但又要能保障效果，成為臨床醫生研究的重點。Podolsky 等[13]在2007年的時候完成了首例沒有任何輔助戳孔狀態下進行的完全經臍單孔腹腔鏡膽囊切除手術，之后經過十多年的改進與完善，經臍單孔腹腔鏡切除術在膽囊疾病中也成熟開展起來，成為研究熱點。

本研究結果顯示，觀察組手術時間長于對照組，術后住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后切口美容滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后切口疼痛評分、術后鎮痛用藥率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。以單孔腹腔鏡手術進行命名的治療方案在全球尚未統一，但是我國在2010年進行了關于《單孔腔鏡手術技術專家共識》的規范制定，其中有建議將其稱之為“單孔腔鏡手術（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）”[14]。隨著對其優勢認識的有效加深，我國有關LESS 膽囊切除術對膽囊疾病患者治療的報道性研究開始變多。本次研究發現，經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術治療可以取得和三孔腹腔鏡手術相當的效果，盡管手術時間會更長，但其優勢也更明顯，比如經臍腹腔鏡單孔手術治療，入路的切口更隱蔽，腹壁美容效果更好；同時經一個穿刺孔置入器械，切口更少，疼痛更輕，因為術后疼痛除了會帶來很多的痛苦，且也會使得患者們變得焦慮起來、還會伴隨抑郁等表現，最終內分泌狀態以及代謝情況變得很差，不利于更快地恢復身體，嚴重的還要增加一些醫療費用的支出；兩組患者切口長度相似，但單LESS 能夠讓患者機體的疼痛感變輕，有所緩解，這可能是與手術切口選定的部位、切口數量等存在一定聯系性；另外，選擇三孔腹腔鏡手術治療鎮痛用藥例數更多，多數主訴是劍突下切口疼痛明顯，可能和劍突下切口受呼吸運動牽拉存在聯系。由于受到條件限制以及技術水平影響，當前選擇LESS 膽囊切除術進行膽囊炎相關治療暴露的缺陷性與局限性也十分明顯，比如LESS 治療時間更長，這可能和手術技術要求更高有關，手術精確度更高，要求醫師操作更謹慎。雖然目前經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術在國內逐漸應用起來，但其應用成熟度較低，加上操作難度較大，一定程度上延長了手術時間。但是，因腹壁相對薄弱，且有較強延展性，若結石體積較大，膽囊取出時間會明顯縮短[15-16]。本研究關于患者的選擇還有不足之處，在實際治療中，應盡量滿足經臍單孔腹腔鏡指征才能手術，比如肥胖患者，不宜納入該治療指征，因為肥胖者腹壁脂肪組織厚，使得器械與操作孔操作空間受限，導致手術難度增加。此外，在研究中腹腔鏡鏡頭直徑與角度等可選擇性較強，但在實際操作中，容易受到器械與角度等影響，難以滿足手術照明需求。為此，在以后的臨床操作中，要合理選擇病例，才能更好地保障經臍單孔腹腔鏡手術治療的療效。

綜上所述，選擇經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術針對結石性膽囊炎患者展開治療，在手術花費的時間上會交三孔法治療更長，但是術后疼痛更輕，住院時間短，可減少鎮痛用藥，同時提高患者對切口美容滿意程度，值得應用。