術后皮下埋沒垂直褥式減張縫合聯合90Sr-90Y敷貼治療瘢痕疙瘩的臨床效果

馬紅燕 孫一峰 楊小娟 王燕清 孟祥慧

牡丹江醫學院附屬紅旗醫院皮膚病與性病科，黑龍江牡丹江 157000

瘢痕疙瘩是一種只發生在人類身上的，以皮膚結締組織異常增生為特點的疾病，具有難治且易復發的特點。該病屬于病理性瘢痕的一種，黃色人種的發病率在4.5%～16%，最高可以達到20%[1]。與其它瘢痕比較，它具有不斷向周圍正常皮膚侵襲生長、嚴重疼癢不適和容貌損毀等特性，往往會對患者的身心健康造成嚴重影響，一旦跨越關節部位，還會造成關節功能障礙，導致殘疾。由于其發病機制尚不明確，導致了臨床上治療方案多樣繁雜，目前我國最常用的治療方法包括手術治療、皮損內激素注射、激光治療和放療[2]，但單一治療常常有療效差、副作用大、治療周期長而要求患者具有良好依從性等缺點。提高療效、減少不良反應嚴重程度和縮短治療周期方便患者一直是本病的研究的熱點。本研究通過術后皮下埋沒垂直褥式縫合聯合90Sr-90Y 敷貼治療瘢痕疙瘩，治療1年后分析療效，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2020年2月牡丹江醫學院附屬紅旗醫院收治的100 例瘢痕疙瘩患者作為研究對象，按擲硬幣法分為觀察組（58 例）和對照組（42例）。觀察組中，女36 例，男22 例；年齡8～70 歲，平均（35.10±13.56）歲；病程1.5～22年，平均（6.17±5.23）年；治療前溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評分（11.69±3.07）分。對照組中，女22 例，男20例；年齡6～73 歲，平均（35.79±14.10）歲；病程1～26.5年，平均（6.35±4.41）年；治療前VSS 評分（11.48±2.60）分。兩組患者性別、年齡、病程、治療前VSS 評分等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①根據Berman 等[3]制定的瘢痕疙瘩診斷標準確診者；②同意接受術后皮下埋沒垂直褥式減張縫合聯合90Sr-90Y 敷貼或單純90Sr-90Y 敷貼治療者；③自愿加入本研究并接受隨訪者。排除標準：①瘢痕疙瘩生長＜1年者；②存在90Sr-90Y 敷貼或手術禁忌證者（嚴重感染、急性期皮炎、嚴重的基礎疾病不能耐受手術或嚴重精神疾病等）； ③由于各種原因不能進行皮下埋沒垂直褥式減張縫合者； ④病變部位曲度過大不能接受90Sr-90Y 敷貼治療者；⑤病變范圍過大不能進行瘢痕疙瘩根治手術者；⑥各種原因不能接受或拒絕隨訪者。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法

對照組采用單純90Sr-90Y 敷貼治療： ①治療前交代注意事項，排除90Sr-90Y 敷貼治療禁忌證，患者簽署知情同意書；②醫用酒精消毒90Sr-90Y 敷貼器，碘伏消毒皮損部位，選用3 mm 厚的鉛片按皮損形狀覆蓋保護周圍正常皮膚，照射野擴至皮損外2 mm；③皮損較大導致90Sr-90Y 敷貼器不能完全覆蓋時，按規定時間更換部位繼續治療，用鉛片覆蓋的方式避免病變部位重復照射，照射方式為一次大劑量法，給予每野照射劑量30 Gy；④2 個月后復診，根據患者情況決定是否給予重復治療。觀察組采用術后皮下埋沒垂直褥式減張縫合聯合90Sr-90Y 敷貼治療： ①術前常規檢查，排除手術及90Sr-90Y 敷貼治療禁忌證，告知患者術前及術后注意事項，患者簽署手術知情同意書，設計手術切口并標記；②常規消毒鋪單，1%利多卡因局部浸潤麻醉，沿設計好的切口完全切除瘢痕疙瘩，充分止血，縫合采用皮下埋沒垂直褥式減張縫合，自創面一側底部的脂肪層進針，向外上穿針行走大約1 cm，縫線水平穿過真皮基底層平行于皮膚表面，再自另一創面基底層進針，縫線平行皮膚表面，向內下進針，沿脂肪層底部穿出，器械打結，縫線呈D 字形，使對合后切緣以及切口兩側相鄰皮膚可以在較大的范圍內處于無張力狀態。在切口處加用垂直褥式縫合進一步減張；③術后適當加壓包扎，每日換藥，觀察手術切口情況，根據外科學的規定確定拆線時間：頭面部4～5 d，頸部5～6 d，會陰部、下腹部6～7 d，上腹部、胸部、背部7～9 d，四肢10～12 d；④拆線后根據情況制定90Sr-90Y 敷貼治療時間，保證所有入組病例在術后11～14 d 內接受90Sr-90Y 敷貼治療，治療方式同對照組。兩組患者治療結束后觀察隨訪1年。

1.3 觀察指標及評價標準

分別對兩組瘢痕疙瘩的治療效果和瘢痕疙瘩癥狀改善情況進行評估。治療效果標準參考蔡景龍版瘢痕整形美容外科學[4]，具體如下。①治愈：瘢痕疙瘩完全軟化變平，觸摸柔軟，無結節，治療結束后12 個月無復發； ②顯效： 瘢痕疙瘩軟化變平達到60%以上，治療結束后12 個月無復發；③無效：瘢痕疙瘩質地、大小僅有輕微變化或無變化，或皮損范圍超過原瘢痕疙瘩；有效率=（治愈+顯效）例數/總例數×100%。瘢痕疙瘩癥狀改善情況采用最新版本VSS 評分[5]，包括色澤、血管分布、厚度、柔軟度、疼痛、瘙癢6 個方面，滿分18分，最低0 分，分數越低則表明瘢痕疙瘩癥狀越輕微。

1.4 統計學方法

使用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用（±s）表示，組間比較用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果的比較

觀察組的總有效率高于對照組有效率，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后VSS 評分的比較

治療前兩組瘢痕疙瘩VSS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療1年后的VSS 評分均低于治療前，且觀察組VSS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后VSS 評分的比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VSS 評分的比較（分，±s）

組別 例數 治療前 治療1年后 t 值 P 值觀察組對照組t 值P 值58 42 11.69±3.07 11.48±2.60 0.38＞0.05 4.55±2.29 7.81±3.94 5.21＜0.05 16.89 7.63＜0.05＜0.05

2.3 兩組的不良反應情況

觀察組接受90Sr-90Y 敷貼治療1～2 周后治療部位出現紅斑，隨后紅斑處逐漸脫屑、結痂伴瘙癢，結痂脫落后留有較輕的色素沉著或色素減退斑，隨著時間推移上述不良反應逐漸緩解。對照組在經過第一次90Sr-90Y 敷貼治療后，42 處瘢痕疙瘩均出現上述不良反應，變化同實驗組。實驗組增加90Sr-90Y 敷貼治療次數，有17 處出現水皰、滲出，1 處出現全皮壞死，給予干預后18 處瘢痕疙瘩滲出、壞死癥狀消失，留有較明顯色素減退斑及瘙癢癥狀。

3 討論

瘢痕疙瘩是一種皮膚科、整容外科及耳鼻喉科常見的疾病，屬于活動性瘢痕，因具有侵襲生長、無自限性、嚴重疼癢不適癥狀以及毀容、致殘等特性而對患者的身心健康造成嚴重影響[6]。瘢痕疙瘩發病機制復雜，具體機制尚不明確，但學者們普遍認為它屬于各種因素導致的成纖維細胞（fibroblast，Fb）異常增生和分泌的疾病[7-8]。90Sr-90Y 敷貼釋放出的β 射線可以使異常Fb 中的Caspase-8 自我活化，進而啟動Caspase-3，使細胞蛋白分解，促使其進入正常的凋亡程序，避免形成瘢痕疙瘩[9-11]。90Sr-90Y 敷貼所釋放的β射線射程只有3～4 mm，超過4 mm 后β 射線會迅速衰減，單次90Sr-90Y 敷貼治療的有效率極低，往往需要多次照射，逐步削減瘢痕疙瘩厚度，而逐漸累加的放射劑量勢必加重放射性皮炎的嚴重程度，為患者造成了極大的困擾。

手術切除瘢痕疙瘩是一種快速、 簡便的治療方式，但由于術后切口部位會出現Fb 的異常增殖和分泌，因此單純手術治療復發率高達到45%～100%[12]。但有研究發現手術可以消除厚度對于90Sr-90Y 敷貼療效的影響，患者術后往往接受1 次90Sr-90Y 敷貼治療就能獲得理想的療效，大大縮短了治療周期，同時避免了多次90Sr-90Y 敷貼治療導致的發生嚴重放射性皮炎的可能。

目前越來越多的學者認為機械張力是促進瘢痕疙瘩生長和影響瘢痕疙瘩預后的重要原因[13-14]。以往瘢痕疙瘩手術中，術者常常采用垂直褥式縫合的方式減少切口兩側張力，但拆線后這種減張作用即消失，皮下埋沒垂直褥式減張縫合可以更加持久的減少機械張力[15]，更加適合瘢痕疙瘩手術。本研究將手術、術后皮下埋沒垂直褥式減張縫合和90Sr-90Y 敷貼治療聯合應用，提升治愈率，減少副反應的嚴重程度。

本實驗結果顯示，治療完成1年后對兩組瘢痕疙瘩進行療效評估，觀察組的有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組治療1年后的VSS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示術后皮下埋沒垂直褥式減張縫合聯合90Sr-90Y 敷貼治療瘢痕疙瘩療效確切，這考慮和以下作用機制有關：第一，手術切除瘢痕疙瘩后，切口部位新生的幼稚纖維母細胞較原本趨于成熟的Fb 對β 射線更加敏感[16]，進而提升了90Sr-90Y 敷貼治療的療效；第二，術后采用皮下埋沒垂直褥式減張縫合的方式減少切緣兩側及其周圍的機械張力，抑制促炎因子分泌，進而減少免疫細胞釋放多種炎性介質，避免了Fb 分泌大量的細胞外基質[17-18]；同時，減少機械張力抑制了角質形成細胞增生，進而使血小板源性生長因子和成纖維細胞生長因子-β 分泌減少，Fb 不能向活性更強的肌成纖維細胞轉化，避免了手術切口瘢痕疙瘩增生，提升了療效[19-21]。觀察兩組瘢痕疙瘩治療的安全性，發現觀察組治療后均未發生嚴重的不良反應，而對照組隨著90Sr-90Y 敷貼治療次數的增加放射性皮炎的嚴重程度逐漸加重，1 例在接受第5 次90Sr-90Y敷貼治療后發生了全皮壞死，雖經對癥處理后癥狀好轉，但遺留的色素減及瘙癢癥狀仍持續存在。因此術后皮下埋沒垂直褥式減張縫合聯合90Sr-90Y 敷貼治療更加安全。

綜上所述，術后皮下埋沒垂直褥式減張縫合聯合90Sr-90Y 敷貼治療瘢痕疙瘩有效率高、療程短、副作用小，值得臨床推廣。